腹腔镜手术在肾癌的应用进展

韦侨

河池市第一人民医院 广西 河池市 宜州区 546300

肾细胞癌为泌尿系统最为常见恶性肿瘤，位居男性恶性肿瘤排名第六位，女性恶性肿瘤排名第十位，患者分别占所有恶性肿瘤5%、3%[1]。治疗方式上，需依据影像学技术结果、临床耐受能力测试结果选择恰当治疗方式[2]。目前肾癌根据TNM分期及病理分期危险程度分为低、中、高三级，中、高风险肾癌采取综合治疗为主，低风险肾癌以手术治疗为主[3]。近些年来随着微创术式在肾癌治疗中广泛应用，并取得显著成效，其优势为疗效显著、损伤小、术后恢复快等[4]。常见为腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术。随着医疗技术不断发展，其手术理念和技术不断向前进步。本文就肾癌治疗中腹腔镜手术应用情况如下阐述，现报道如下。

1.肾癌外科治疗现状

肾癌分类以下述三种为主：局限性肾癌、局部进展性肾癌、转移性肾癌。而局限性肾癌及局部进展性肾癌首选治疗方式为外科手术，常见术式包括根治性肾切除术、保留肾单位手术，肾部分切除术中代表术式为保留肾单位手术，其适应征为早期肾癌、解剖性或功能性孤立肾、双侧肾肿瘤、家族性肾细胞癌等，对侧肾脏存在某些良性疾病，导致肾功能无法代偿的肾癌患者，双侧肾功能正常的T1a期肾癌患者，严格筛选的T1b期肾癌患者。经Renal评分为复杂T1期肿瘤、甚至经过严格筛选T2期肾癌患者，但目前尚无指南有统一规定。T1肾癌患者不宜开展肾部分切除患者，T2期肾癌及局部进展期肾癌、解剖复杂及恶性程度较高患者，可首选根治性肾切除术。

肾癌外科治疗中常见为开放性手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术等。开放性术式中，对患者创伤较大，不利于患者恢复，目前手术应用较少，对部分高度复杂、巨大型肾癌患者仍然适用于该类术式。多项研究指出[5]，腹腔镜术式与开放性术式两者在远期复发及疗效结果一致，但腹腔镜术式可减少术中出血量，减轻患者疼痛，恢复更快受到广泛推崇。随着近些年来，术后快速康复外科理念被广泛应用于外科各类疾病治疗中，患者与医师双方共同追求目标为最小创伤、更轻术后疼痛及更佳术式效果。为此，单孔腹腔镜、经自然腔道内镜手术作为代表术式应运而生标志着微创外科进入新时代。

2.腹腔镜术式

2.1 标准腹腔镜手术

腹腔镜肾根治术为肾癌治疗中最早一项微创手术，手术入路方式上包括经腹腔、经腹膜后及手辅助腹腔镜手术。研究指出[6]，对63例患者开展腹腔镜肾根治术，经腹膜后入路29例，经腹腔入路34例，不同入组患者在手术时间、术后并发症发生率无统计学意义。研究指出[7]，对收入100例肾癌患者，经腹膜后腹腔镜根治术53例，经腹膜腹腔镜根治术47例，患者随访34个月，结果2组患者5年总生存率分别为98%、96%，无病生存率均为90%，长期生存率无统计学意义。腹腔镜根治术基于开放性肾根治性切除术基础上发展而来，而手术适应症、切除范围与传统术式基本相同，但具有创伤小、恢复快等优势，被广泛应用。对腹腔镜肾根治术疗效对比研究得出[8]，与传统手术比较，腹腔镜术式手术时间短、术中失血量少，且患者术中住院时间短。

2.2 经自然腔道内镜手术

经自然腔道内镜手术出现为追求更小手术创伤，并获得更好美容效果。经自然腔道内镜手术被广泛应用于泌尿外科，经尿道膀胱肿瘤电切术、前列腺电切术及各种输尿管镜手术等，均作为经自然腔道内镜手术广泛术式。临床实践中指出，经阴道自然腔道内镜手术辅助腹腔下肾切除术为一项安全可靠术式，可达到良好预期效果，与普通腹腔镜及单孔腹腔镜术式比较，其创伤更小。但自然腔道内镜手术应用于肾切除术中仍然面对不小挑战，由于颠覆传统理念，经自然腔道进入腹腔，无法保证手术无菌，且视野、入路等因素均制约手术操作。研究指出[9]，对收入178例经阴道自然腔道内镜肾切除手术，患者术后并发症占比高达20%以上。为此，如何保证穿刺入路安全性，防范腹腔内感染及准确进行术中空间定位、并发症处理等问题，均是当前推广经自然腔道内镜术式需解决难题。

3.机器人辅助腹腔镜术式

普通腹腔镜机械长直，制约术中操作视野，且术中2D视野下，手术医生对距离判断、缝合时进针方向及角度依赖于经验。机器人系统灵活腔内腕、3D立体手术事业下，可提高术者操作速度。且术者机器人腹腔镜手术经验积累下，可不断突破机器人手术总体时间较长限制，与机器臂安装时间有关，一般在15～40min，腔内手术时间、肾脏热缺血时间机器人组较普通腹腔镜手术时间较短，体现先进技术设备优势。多项研究指出[10]，机器人与腹腔镜在术中出血方向比较上，机器人出血约为150ml，腹腔镜术式为200ml，机器人出血较少。研究指出[11]，初学者经历44台手术经验后，可存在87.5%概率将热缺血时间控制在20min以内，术中出血控制在100ml以下。而针对术后并发症相关研究上，多数研究指出两者无显著差异性。研究指出[12]，肾肿瘤分期处于T1b期以上时，出血量较T1a期多，手术时间及热缺血时间相应增加，而渗透程度简单分为侵犯肾皮质、肾髓质，开展腹腔镜下肾部分切除术过程中，侵犯肾髓质肿瘤术后并发症发生率显著偏高。无论为T1a期肾癌，不管实施腹腔镜术式或机器人腹腔镜手术，术后并发症偏低，表明现阶段腹腔镜技术发展更为成熟。当前唯一影响因素为成本效应问题，由于机器人辅助系统价格昂贵，当前仅在省级医院应用，对部分区域市级医院及基层医院难以普及，限制临床应用。

4.腹腔镜手术在肾癌中疗效分析

目前肾癌治疗术式较多，所面临不同疾病情况下所采取术式不一致。为此，进一步对腹腔镜手术在肾癌疗效进行分析。研究指出[13]，对收入肾肿物合并膀胱肿物10例患者实施腹腔镜下经尿道膀胱肿瘤切除术，经治疗后，10例患者中经干预后疗效显著，且住院时间缩短，经术后1年随访得出，无复发。研究指出[14]，对收入72例局限性肾癌患者实施开放性肾癌根治术、腹腔镜腹膜后肾癌根治术，经干预后，腹腔镜下患者并发症率偏低，且炎症指标显著偏低，患者整体住院时间缩短，表明相比较开放性术式，腹腔镜下术式疗效更为显著。研究指出[15]，102例肾癌患者分别予以开腹手术、腹腔镜术式，经治疗后，腹腔镜术式患者术中出血量降低，胃肠道蠕动恢复时间缩短，且住院时间缩短。对其上述结果得出，腹腔镜术式整体疗效与开放术式一致，但更为微创，减少患者损害、术中应激性，利于患者病情康复。

5.小结

经临床长期发展，多数领域中腹腔镜技术发挥着良好效果，肾癌治疗中该类手术形式成为一种成熟方式，并得到临床广泛应用。同时，腹腔镜术式不断发展，机器人辅助腹腔镜、经自然腔道腹腔镜不断问世及应用，为临床微创术式治疗提供更多选择方向。作为一种新兴手术治疗形式，但术式治疗中仍然存在一定不足之处，仍需临床工作者不断努力，对需要解决问题进行解决，对现阶段完善技术不断优化，促使腹腔镜技术更加成熟，为患者带来更好治疗效果。随着医学技术发展下，人工智能及远程操作技术研发，为微创领域治疗外科疾病翻开新篇章，具有划时代意义。