经尿道输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的研究进展

劳彬

桂平市木乐长江医院 广西 桂平 537202

肾结石形成的原因与环境、遗传、饮食、代谢、感染等因素有关，疾病发生率呈现逐年上升趋势，年均患病率逐步攀升，肾结石是一种良性疾病，但随着结石体积不断增长可能堵塞尿路，引起梗阻表现，患者症状以肾积水、疼痛为主，最终损伤肾功能，引发其他肾脏疾病[1-2]。常见术式包括开放手术、腹腔镜手术、输尿管软镜下钬激光碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术以等[3]。文章就经尿道输尿管软镜钬激光碎石术(Transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy)治疗肾结石的研究进展做一综述报道如下:

1 输尿管软镜碎石术(URL)

体外冲击波碎石术(ESWL)是临床治疗<2cm肾结石的首选方案，但针对大体积的结石而言应用ESWL术式则存在较多局限性，临床治疗难度大，结石构成、结石位置均会影响手术效果，如给予多次手术粉碎处理结石则会加重肾脏损伤程度，诱发并发症[4-5]。URL是通过向泌尿管中输入输尿管软镜，对肾结石进行击碎处理并清除，具有微创特点，可促进疾病康复，提高疗效，是临床治疗大直径肾结石的首选方案[6]。临床认为URL可作为ESWL术式的替代疗法，针对大结石清除效果乐观，且手术安全性高，针对临床ESWL手术禁忌证的患者可选择URL术式治疗。

随着临床材料技术、医学工程、电子技术发展速度迅猛，临床日趋完善输尿管软镜及其配套设备，现代输尿管软镜可实现整个肾脏近100%的可视化，为肾结石治疗开辟了一条新途径，具有高效微创特点[7]。现如今软镜具有多样化特点，可明显改善图像清晰度，且管径更纤细，软镜通过扭曲、狭窄的输尿管腔的难度相对较低，输尿管软镜具有可弯导光纤维，探查整个集合系统，无视野盲区[8]。电子输尿管软镜具有更卓越的性能，主要功能包括可自动对焦、具有清晰的视野与图像，耐用性强、光源寿命与持续使用时间较长，工作通道内径达F3.6-F4.5，具有更强的主动弯曲能力，操作具有轻便特点[9]。双偏转输尿管镜优越性多，经通路鞘可获得逆向通路，具有可靠性、连贯性、无阻碍等特点，避免应用超滑导丝，减轻输尿管镜损伤程度，增加流量，保持视野良好，降低肾内压力，最大的应用优势包括软镜置入具有速度快、无损伤、可反复等特点，且不会引起输尿管缺血[10-11]。

2 狄激光兴起与应用

1995年开始首次应用狄激光治疗尿路结石，狄激光手术治疗后碎石颗粒较小，结石清除率高，狄激光产生的能量可击碎任何成分的结石，同时可发挥烧灼息肉的效果，尤其适用于狭窄输尿管患者，可发挥常规手术治疗效果[12]。使用狄激光进行精细的腔内操作治疗，尤其适用于临床各类腔内手术，狄激光应用优势包括安全性高、高效率、适应证范围广泛、可汽化、切割结石，在泌尿外科疾病治疗中发挥无法替代的优势[13]。

3 手术介绍

电子URL联合狄激光碎石是通过数字图像观察手术视野，可完美满足实施微创手术的条件，可有效降低手术中意外事件风险，提高疗效，减少术后风险，缩短住院时间。狄激光是常用治疗方式，可同时完成碎石、排石，可有效治疗多个类型的复杂肾结石[14]。近年来临床兴起新型的清石理念，如“粉末化碎石理论”，粉碎结石直至<2mm后再清除，可彻底清除残留结石，降低复发率[15]。

4 URL联合狄激光碎石手术的适应证

ESWL定位难度大、X线阴性肾结石<2.0、输尿管上段结石、结石坚硬、过度肥胖、合并肾盏憩室内结石、ESWL术后残留的肾下盏结石、嵌顿性肾下盏结石[16]。

选择软镜:输尿管软镜包括组合式、纤维、电子输尿管镜等，其中纤维、电子输尿管软镜具有高价、易损等原因，多种原因影响也限制临床开展输尿管软镜碎石[17]。

置鞘技术:术前先利用硬镜扩张，降低放置软镜扩张鞘的难度，因此在条件允许的前提下，预留2周输尿管支架，被动扩张输尿管，确保手术顺利进行[18]。

碎石技术:碎石技巧包括周边消切法、中间钻孔法等，常用200μm光纤，设置(0.8 ～1.0)J/ (15 ～20)Hz的狄激光碎石功率，目的就是尽可能蚕食结石，粉末化结石，应用取石网篮取出较大结石颗粒[19]。

预防感染:尿脓毒血症是输尿管软镜狄激光碎石的大风险，因此术前加强感染控制措施，术中保持通畅低压注水引流，必须应用敏感抗生素治疗预防、控制感染[20]。

5 小结

肾结石具有较多的治疗方式，如经皮肾镜取石术、体外冲击波碎石术、开放取石术等，其中体外冲击波优势包括简单、微波、可重复操作等，但结石长时间停留可增加嵌顿积水风险，对较大直径的结石进行碎石处理后可能出现石街情况，尤其是针对特殊患者如异常泌尿系统解剖结构、肥胖等情况并不适用。而经皮肾镜取石术与传统开放碎石术治疗均具有较高的碎石清除率，疗效乐观，但针对未合并肾盏积水结石、结石直径<2.0cm的患者，易导致多种副损伤、大出血表现，具有较高的操作难度，为患者造成较大的恐惧心理。近年来临床医疗技术飞速发展，临床应用输尿管软镜也为治疗肾结石提供新的途径，尤其是通过运用输尿管鞘可确保软镜反复、自由进出肾脏、输尿管，确保进入肾脏的各个角落。临床应用输尿管软镜辅助下狄激光碎石术可用于治疗体外冲击波碎石术、经皮肾镜手术禁忌证的患者，且效果良好，尤其是针对肾盂结石处切出口合并粘连表现下，应用该手术治疗效果理想，通过术后留置双J管可提高结石冲洗速度，预防过度充盈肾盂、出血。虽然患者手术时间延长，但并发症风险低，碎石成功率、清除率高，临床价值高，降低术后并发症风险，更好的维护手术治疗的安全性与有效性。随着临床微创手术技术不断改进，并发症风险也日益减少，并受到患者与医师的信赖，被广泛应用于泌尿外科治疗中，可进一步提高肾结石治疗水平。