高压氧治疗脑梗死研究进展

黄申

钦州市第一人民医院 广西 钦州 535000

脑梗死是我国常见的卒中类型，占所有卒中病例的69.6%～70.8%，发病后1个月、3个月、1年的病死率依次为2.3%～3.2%、9%～9.6%、14.4%～15.4%，且具有较高的致残率，早期的诊治尤为关键[1]。在脑梗死发病时，由于局部组织缺血缺氧，引起神经功能的损伤，故如何最大程度纠正脑组织缺血缺氧状态，促进神经功能的恢复一直是临床积极探索的问题。高压氧作为一种辅助型治疗手段，逐渐在临床得到良好的应用。高压氧主要是在高于标准大气压的纯氧环境中进行治疗，以增加脑部缺血半暗带的氧含量，改善缺氧症状，有利于增加缺血区的血流灌注，减轻神经细胞的损伤，从而达到治疗的目的。目前尚未形成统一的规范化治疗方案，故加强对高压氧治疗机制及临床应用的了解尤为重要。

1 高压氧在脑梗死中的作用机制

1.1 脑保护作用 沉默信息调节因子1（SIRT1）是一种多功能蛋白，在细胞增殖、炎症、能量代谢等过程中发挥着重要作用，同时抑制P53蛋白表达，从而抑制细胞凋亡。有学者通过大鼠模型实验发现，经高压氧治疗的小鼠脑内SIRT1表达水平显著上升，对脑组织产生保护作用[2]。缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）是一种转录因子，可在脑组织缺血-缺氧期间发挥神经保护作用：可促进脑局部缺氧时的血管生成，同时抑制促红细胞生成素的转录，抑制细胞凋亡。相关资料表明，高压氧能增加HIF-1α阳性神经元数，促进脑梗死区域HIF-1α mRNA的表达，缩小梗死体积[3]。

1.2 抗氧化应激作用 目前认为氧化应激是脑缺血再灌注损伤的重要影响因素，其主要作用机制为激活基质金属蛋白酶（MMP），而MMP可促进细胞外基质重塑，同时还能破坏血脑屏障；高压氧能降低MMP-9水平，促进神经功能的恢复[4]。对于脑梗死患者而言，其氧化应激与自由基生成及抗氧化系统之间的平衡有关，急性期缺血区细胞会产生大量的自由基，引起神经损伤；孔铃[5]等发现治疗后，加用高压氧治疗组活性氧、脂质过氧化氢水平低于治疗前，且低于同时期的常规组；治疗后，加用高压氧治疗组超氧化物歧化酶、过氧化氢酶水平高于治疗前，且高于同时期的常规康复训练组，提示高压氧可发挥良好的抗氧化应激作用。由此可见，在高压氧治疗的同时也会增加活性氧的生成，故具体的抗氧化应激作用机制还需做进一步的探究。

1.3 抗炎作用 随着研究的深入，发现脑梗死患者可发生血管性及细胞性脑水肿、梗死区域神经组织生化代谢紊乱、神经变性坏死等一系列改变，出现明显的炎症反应，而高压氧能够调节机体多种炎症细胞因子水平，达到良好的抗炎作用[6]。

1.4 促血管生成作用 脑梗死发病后会出现缺血及缺血症状，抗氧化能力降低，故该病的主要治疗目标为减轻缺血半暗带缺血缺氧，恢复血流灌注。在脑梗死中，新血管的生成有利于神经和突触形成，从而促进神经系统的修复。高压氧的基本原理是气体定律，通过提高压力可增加血浆及组织中的氧含量，改善脑缺血缺氧状态。还有研究发现，高压氧能够调节多种促血管生成因子的表达，改善脑血流灌注[7]。

2 高压氧在脑梗死中的应用

2.1 治疗时间窗选择 目前高压氧在脑梗死的治疗中得到良好的应用，但具体的治疗时机尚未得到同一规定。有研究将脑梗死发病后12h内、发病后12h～7d两种治疗时机进行比较，结果发现前者可取得更高的临床有效率（95.0%），同时在降低神经功能缺损评分方面的效果更为显著，提示发病后12h内进行高压氧治疗可取得更佳的治疗效果[8]。还有研究发现，在发病24h内、发病后2～7d、8～14d、14d以上四种治疗时机的对比中，临床有效率依次为100.0%、100.0%、93.33%、73.33%，且随着治疗时机的延长，卒中量表（NIHSS）评分降低幅度及日常生活能力（BI指数）评分升高幅度逐渐缩小，故认为发病24h内为高压氧最佳的治疗时机[9]。王天栋[10]等将发病后≤7d（早期）、发病后＞7d（晚期）进行对比，结果发现早期组预后良好率为86.96%，高于晚期组的68.00%，提示早期治疗可改善患者的预后。由此可见，多数研究认为早期介入高压氧可取得更为显著的疗效。因此，在实际工作中，在患者病情允许情况下，应尽可能缩短高压氧介入时机，以取得最佳的治疗效果。

2.2 治疗周期 研究发现，在控制治疗时间窗的前提下，如控制高压氧介入时机为病发12h～7d，或病发＞7d，疗程为40d的日常生活能力评分高于疗程20d，且NIHSS评分低于20d，说明疗程更长者，其临床疗效相对更佳[11]。有学者认为，在相同的时间窗内，疗程越长，收益越高，而在实际工作中还需重视评估患者的临床表现，对于无法及时接受高压氧治疗者，可适当延长足够的疗程[12]。

2.3 改进型高压氧 在传统的高压氧治疗中，采取加压阶段吸空气治疗，可降低血脂水平，减少红细胞表面吸附的脂质成分，促使红细胞变软，并增强红细胞的黏弹性及变形性，降低血液粘稠度，改善血液流变学指标；而有研究发现，采取加压阶段吸氧治疗，能够更为显著地降低血脂水平，从而发挥更为显著的改善血液流变学指标的效果；同时加压阶段吸氧治疗可更获得更高的有效氧分压，有效改善缺血区缺血缺氧状态，促进红细胞表面不饱和脂质的过度氧化，促进红细胞的凋亡；加压阶段吸氧治疗通过提升机体的有效氧分压，能减轻氮分压，增加血液中的氧含量，促进血管内皮的修复[13]。

2.4 治疗效果 曹海莲[14]等发现在常规+抗血小板治疗的基础上加用高压氧治疗，能够将临床有效率由84.72%提升至93.06%，同时在降低血清血小板活化因子、血小板α颗粒膜糖蛋白水平，提升认知功能评分、BI指数方面的效果更为显著，说明高压氧能够强化治疗效果，可改善患者的认知功能及日常生活能力。潘碧筠[15]等发现高压氧能够提升患者的肢体运动功能评分，降低sICAM-1、MMP-7水平、斑块面积、斑块总积分，故认为高压氧可通过调节机体的氧化应激平衡而发挥较强的改善肢体功能、缓解动脉粥样硬化的效果。董治燕[16]等发现高压氧治疗能够降低NIHSS评分，效果优于常规治疗组，说明高压氧能够改善患者的神经功能。根据上述研究可知，高压氧在减轻神经功能损伤、抑制氧化应激炎症反应、缓解动脉粥样硬化、改善预后、改善认知功能等多个方面有着显著效果。

3 小结

目前高压氧已在脑梗死的治疗中得到广泛应用，该疗法可通过多个作用机制达到治疗的目的。目前认为，高压氧能够调节相关神经因子的表达，促进细胞凋亡，产生脑保护作用；可降低多种氧化应激指标及炎症指标水平，发挥显著的抗炎效应；还能促进血管生成，改善脑部血流灌注，有利于神经功能的恢复；纠正缺血半暗区的缺血缺氧，有效改善预后。在时间窗及疗程的选择方面，多数研究认为，早期介入、较长疗程可取得更佳的治疗效果；同时加压阶段采取纯氧吸入可改善血流流变学，促进血管内皮的修复。但在临床中，目前关于高压氧的作用机制尚在不断探索中，同时无相关指南或专家共识对介入时机及疗程进行规范。因此，在今后的工作中还需进行不断地研究，以促进脑梗死高压氧治疗的规范化。