颈动脉内膜剥脱术后脑高灌注综合征10例患者的护理

2022-11-25孙小蓉刘兴炬赵东红范艳竹

护理与康复 2022年4期

孙小蓉，刘兴炬，张岩，赵东红，范艳竹

首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100070

脑卒中是我国老年患者重要致死、致残性疾病[1]。缺血性脑血管病的主要原因是颈内动脉粥样硬化性狭窄及栓子脱落，与其有关的因素主要是颈动脉斑块[2]。与目前较为常用的颈动脉支架置入术相比，较多研究明确了颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)治疗颈动脉狭窄的重要价值，如术后并发症发生率及再狭窄率低、无需服用抗凝药及社会经济学效益高等优势[3-4]。脑高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)，指CEA术后出现血压升高、头痛、癫痫、精神症状和短暂局灶性的神经功能缺损的症候群，与颈动脉狭窄斑块去除后颅内脑血流量增加、超过脑组织正常代谢需求有关[5]。CHS发生率在1.5%～7.0%，有较高的致残率和病死率，给医疗及护理带来挑战[3]。2017年5月至2020年12月，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科收治545例行CEA的颈动脉狭窄患者，其中10例发生CHS，经治疗和护理，预后较好。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组10例，男7例、女3例；年龄53～73岁，平均(64.1±6.0)岁；既往高血压史6例，糖尿病史3例，吸烟及饮酒史分别为5例及4例。首发症状：无症状1例，短暂性脑缺血发作7例，脑梗死2例；首发至就诊时间2～6年，平均(4.3±1.2)年；临床诊断为颈内动脉狭窄7例(狭窄率70%～98%)，颈内动脉闭塞3例(狭窄率≥99%)。7例患者行CEA，3例患者行CEA+术中脑血管造影术，10例患者术后颈内动脉均开通良好。3例患者在术后0～12 h出现不同程度的CHS症状，7例患者在术后>12～72 h出现CHS症状，平均(35.24±18.75)h出现CHS症状。患者脑灌注CT检查明确脑灌注较术前明显增加。CHS症状包括意识障碍4例，头痛4例，癫痫发作2例，言语功能障碍3例，脑出血1例。

1.2 治疗及转归

密切监测患者意识状态和神经系统症状，持续动态监测患者血压(建议收缩压控制在120～140 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，给予丙戊酸钠预防并治疗癫痫发作。1例患者因脑出血遗留右侧肢体偏瘫及言语功能障碍(可简单语句交流)，9例患者肢体症状均较术前不同程度改善，肌力4或5级。10例患者均顺利出院，住院时间20～38 d，平均(26.3±6.8)d。

2 护理

2.1 密切监测神经系统症状

CEA术后12～24 h内极易发生CHS，护士应重点关注患者术后的意识状态和神经系统症状。CHS时意识障碍发生率占35%，常见神经系统临床症状有严重的单侧头痛、癫痫、局灶性神经功能损害[6]。应用格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale，GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)和改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)，评估患者术后的病情严重程度、神经功能缺损程度及术后功能恢复情况[7-9]。GCS评定为术后2 h内每15 min 1次，术后3～4 h每30 min 1次，手术4 h后每60 min 1次。NIHSS评分多用于评估卒中患者神经功能缺损程度，可以评估脑卒中的严重程度及治疗效果，评分>16分表示死亡风险极高，<6分表示恢复良好。NIHSS评分每增加1分，预后良好的可能性降低17%[10]。NIHSS评估为术前、手术完毕即时评估，以及患者发生病情变化随时评估，由经专科培训且工作3年及以上的责任护士进行评估、记录。mRS评分为0～6分，可评估患者的功能恢复情况，严重残疾的评分为mRS>3分，轻度到中度的残疾评分为2～3分，功能正常患者为0～1分[11]。本组10例患者中，出现意识障碍4例，头痛4例，言语功能障碍3例，癫痫2例，脑出血1例。l例患者术后2 h即出现一过性烦躁，随后呈现嗜睡状态；2例患者术后12 h发生一过性肢体抽搐，其中1例继癫痫发作后转入嗜睡。经过治疗及护理，10例患者GCS评分由术后7～13分逐渐恢复到出院前15分；NIHSS评分由8～17分下降到出院前2～4分；9例患者mRS评分由3～4分降低至出院前0～1分，1例因偏瘫出院前mRS评分为3分。

2.2 术后血压监测与调控

术后血压与CEA术后CHS的发生存在重要关联，建议术后收缩压波动在术前基础血压的20%以内，以收缩压在110～140 mmHg接受程度较高[12]。在CEA术后持续动态监测患者血压。血压增高时，遵医嘱首先使用硝苯地平缓释片1～2片口服以降低血压，若患者收缩压降低效果不明显，则改用静脉微量泵泵入药物。常用的降压药物是盐酸乌拉地尔，建议收缩压稳定在130～140 mmHg。使用盐酸乌拉地尔期间，注意及时、动态监测血压，并根据收缩压的变化调节泵入速度。初始泵入速度宜慢，间隔15 min或者30 min调整1次，根据血压监测值调节剂量2～40 mg/h，建议目标血压比术前血压低10%～20%。患者在盐酸乌拉地尔用药过程中出现头痛、头晕、烦躁、心律失常或呼吸困难等情况时，多因血压降低过快导致，通常在数分钟内即可消失，无需停药；必要时可适当抬高下肢，补充血容量。CHS患者血压控制8～12 h后加用口服降压药，如硝苯地平缓释片，并根据血压监测值逐步减慢静脉用药速度，直至血压平稳。在静脉用药降压过程中，禁用血管扩张剂，如硝酸甘油和硝普钠等，避免因血压快速降低导致脑灌注不足；同时关注药物对静脉的刺激性，减少静脉炎的发生；严格按照医嘱给药时间、方法、剂量用药，逐步使血压保持稳定在目标范围。本组患者术后收缩压150～180 mmHg 7例，180～200 mmHg 2例，>200 mmHg 1例；10例患者在控制液体入量及泵入盐酸乌拉地尔后5～10 h血压缓慢下降，血压控制在120～140/80～90 mmHg以下，患者意识障碍、头痛及言语功能障碍症状逐渐好转，但仍有1例患者因脑出血遗留言语功能障碍及肢体肌力下降。

2.3 癫痫发作的护理

CHS症状以头痛、意识障碍、局灶性神经功能损害等多见，临床易忽视以癫痫为首发症状的CHS。临床上对于首次癫痫发作的CEA术后患者，应考虑是否存在CHS。急诊头颅CT检查早期排除脑出血、脑梗死，并尽快完善CT脑灌注检查以明确CHS诊断。既往研究认为术前脑血管的狭窄程度与术后CHS发生呈正相关，狭窄率在95%～99%时发生CHS的危险性较高[13]。备齐急救用物；监测患者意识、瞳孔、心率、血压、呼吸变化及有无肢体抽搐等，尽早进行干预，避免因癫痫发作影响CEA术后的临床康复进程。本组2例患者在CEA术后12 h出现癫痫发作，其中1例单纯表现为肢体抽搐；另1例为癫痫大发作、癫痫持续状态，患者意识不清、言语混乱、双上肢抽动、牙关紧闭、双眼上翻，持续10～15 s，经皮血氧饱和度80%～90%。医生联合责任护士立即予以开放气道、气管插管、呼吸机辅助通气等急救治疗，并予地西泮注射液5 mg静脉注射，后以地西泮注射液10 mg+ 0.9%氯化钠注射液46 mL，2 mL/h持续微量泵维持；注射用丙戊酸钠400 mg+ 0.9%氯化钠注射液50 mL，2 mL/h持续微量泵维持，患者癫痫发作逐渐停止。急诊头颅CT检查示无脑出血及脑梗死，予以20%甘露醇125 mL快速静脉滴注缓解脑水肿，降低颅内压。上述2例患者经治疗恢复良好，未遗留肢体感觉及运动障碍。