支气管肿瘤切除术加光动力治疗后并发气道阻塞1例的护理

2022-11-25范华美

护理与康复 2022年2期

范华美

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310020

有统计表明，2018年全球约有超1 800万的肿瘤新发病例[1]，其中肺癌的发病率及病死率居首位[2]。手术切除病灶仍是目前大多数肿瘤的主要治疗方法，但是并非所有肿瘤都适于手术切除，如支气管肿瘤。目前临床对早期非小细胞肺癌和阻塞性支气管肺癌可采用介入治疗。光动力疗法(photodynamic therapy,PDT)为一种微创手段，通过给患者注射光敏剂，经过一定时间光敏剂特异性地聚集在肿瘤组织，然后利用特定波长的光源照射并激发光敏剂产生活性氧，导致肿瘤细胞死亡以达到治疗的效果[3-4]。PDT治疗后常见的并发症是光敏反应、咳嗽、发热、咯血，严重的并发症有急性黏膜水肿、穿孔、瘢痕狭窄、致死性大咯血[5]。目前研究报道显示，尽管有可能发生严重的呼吸并发症，如需要机械通气的呼吸衰竭，但是较罕见，一般与PDT治疗后坏死的肿瘤脱落引起气道阻塞有关[6]。2020年5月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治了1例肺癌复发经支气管镜肿瘤切除术加PDT治疗后并发气道阻塞患者，经救治和护理，患者于术后第9天出院，现将护理经验总结如下。

1 病例简介

患者，男，59岁，因“肺癌术后5年,再发2年”于2020年5月22日入院。患者于2015年开始无明显诱因出现咯血，无胸闷、胸痛，于外院诊断为“右肺鳞癌”后行右肺癌根治术，术后行4个周期化疗，具体方案不详。2018年患者再发咯血，伴胸背疼痛。于外院行支气管镜检查显示右肺主支气管、右上叶及手术残端新生物，病理提示“右肺主支气管鳞状细胞癌”,考虑肿瘤复发，遂于2018年12月起采用多西他赛、奈达铂方案化疗6个周期，2019年10月起行注射用紫杉醇(白蛋白结合型)、卡铂方案化疗4次以及卡瑞利珠单抗免疫治疗8次。患者入院后通过胸部增强CT检查后诊断为继发性主支气管恶性肿瘤，予化痰等对症支持治疗，经临床评估有PDT指征，完善术前检查，5月26日静脉输注血卟啉注射液，于5月28日行“全身麻醉下支气管镜肿瘤切除+PDT”,术后返回病房后，患者咳嗽、咳痰，痰中带血，且不易咳出，面罩10 L/min吸氧下血氧饱和度为84%，予雾化吸入对症治疗,此后患者血氧饱和度波动在90%～96%，咳嗽、咳痰间断发生。5月29日患者进行常规的PDT治疗后行支气管镜治疗。5月30日下午，患者出现明显胸闷气急，听诊喘鸣音明显，心率增快至165次/min，呼吸40次/min，面罩10 L/min吸氧下血氧饱和度为56%，改用储氧面罩后血氧饱和度波动在70%左右，考虑PDT治疗后肿瘤坏死物质于气管内蓄积并发气道阻塞，立即予甲泼尼龙40 mg静脉注射，快速开通两路静脉通路，并立即将患者送入ICU。5月30日至6月3日，每日1次床边行支气管镜下支气管蓄积分泌物清除吸引及静脉抗感染治疗。6月3日患者停用呼吸机辅助呼吸，鼻导管吸氧下血氧饱和度维持在97%～99%，患者转回专科病房继续治疗。6月5日患者病情稳定予行卡瑞利珠单抗免疫治疗。6月6日，患者出院。随访3个月，患者复查胸部增强CT提示右肺主支气管管腔无明显狭窄，无肿瘤复发，未发生PDT治疗相关并发症。

2 护理

2.1 病情监测

PDT以毒性小、无耐药性、可保护其他脏器、治疗更彻底等优势被认为是早期支气管内肺癌及晚期姑息治疗的首选方法[7]。但由于该治疗中光照后炎性因子释放，血管收缩、血细胞滞留凝集、血流停滞，可能造成组织及声门水肿，临床中可表现为突发呼吸困难、口唇紫绀、喉鸣、大汗、不能平卧、血氧饱和度进行性下降、心率增快、血压升高，严重时可出现窒息死亡[8]。有文献报道，PDT治疗后1 d,光照后的病灶组织开始坏死，坏死脱落的细胞溶解物易堵塞支气管管腔引起呼吸困难，PDT治疗后48 h内可出现支气管及喉头急性黏膜水肿引起气道阻塞[9]。因此，PDT治疗后加强患者病情监测，如出现上述症状，及时报告医生，协助医生在患者PDT治疗后24～48 h行第2次支气管镜下治疗以及对症治疗。本例患者术后返回病房后即予床边备气切包，每班查看负压装置是否处于功能状态；术后返回病房3 h后，患者咳嗽、咳痰明显，面罩10 L/min吸氧状态下血氧饱和度波动，最低至84%，遵医嘱给予雾化吸入对症治疗后症状缓解；术后第1天，患者进行常规的支气管镜治疗，予清除气管下段及左右支气管及隆突的大量白色膜状物，患者生命体征平稳；术后第2天，患者突然出现明显胸闷气急，喘鸣音明显，心率165次/min，呼吸40次/min，面罩10 L/min吸氧下血氧饱和度为56%，改用储氧面罩后血氧饱和度波动在70%左右，血氧饱和度不升，予甲泼尼龙静脉注射治疗，缓解不明显，考虑出现气道阻塞，立即启动急救小组，在急救小组赶到前进行有序的分工抢救，予心电监护、储氧面罩15 L/min吸氧，每5 min监测患者生命体征及意识变化，建立两路18号留置针静脉通路快速输注复方氯化钠注射液500 mL和0.9%氯化钠注射液500 mL，急救小组5 min后到达病房予床边紧急气管插管后转入ICU进行急诊内镜下治疗,遏制病情的进一步恶化。

2.2 气道清理护理

据相关资料显示，鳞癌患者光源照射后坏死物形成时间早，而腺样囊性癌照射后坏死物形成时间相对晚，可出现在照射1周后[6]。因此，PDT治疗后密切关注患者呼吸道症状，一旦出现呼吸困难需及时行急诊气管镜下清扫坏死物，并给予气道清理护理。本例患者床边内镜下治疗前后，责任护士严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸、血气分析等指标，观察有无心律失常、低氧血症等并发症的发生，警惕再次发生气道阻塞并做好详细护理记录；术后第2天至第6天，每日1次行床边气管镜下吸除蓄积的坏死分泌物，至术后第6天患者气管及两侧主支气管管腔通畅，符合拔管指征,脱离呼吸机后可自主呼吸，予鼻导管3 L/min吸氧下血氧饱和度维持在98%以上；术后第9天，患者少许咳嗽、咳痰，为淡黄色清痰，易咳出，胸闷气急症状不明显，生命体征平稳，未再次发生气道阻塞。

2.3 感染的预防和控制

该患者因肺部阴影不排除感染，且近期内需在气道内进行反复的有创操作，易加重感染。因此，予左氧氟沙星0.5 g/d静脉滴注抗感染治疗，甲泼尼龙40 mg/d静脉注射促进炎症吸收。患者入ICU后第3天，体温37.8℃，白细胞计数为4.7×109/L，C反应蛋白由8.2 mg/L升高至55.5 mg/L，考虑抗感染效果不佳，予改用派拉西林他唑巴坦4.5 g静脉滴注每8 h 1次抗感染治疗共4 d,同时因真菌感染不能除外,予伏立康唑200 mg静脉滴注每12 h 1次抗真菌治疗共4 d,并采取密闭式吸痰技术留取痰培养,为抗生素的应用提供依据；用药期间密切观察患者有无药物相关的不良反应，确保用药安全。本例患者经上述治疗3 d后，体温恢复正常。

2.4 规范避光护理

PDT治疗后皮肤光敏反应为常见的不良反应，典型表现为轻至中度红斑，重者可发生肿胀、瘙痒、烧灼感或水泡，其中眼周围皮肤对光更为敏感[9]。一旦违背避光原则，身体照射部位可能会产生皮肤光敏反应。因此，对患者进行避光宣教，告知其避光的时间及程度；将患者置于单间，使用深色窗帘，输注血卟啉注射液起即采取避光措施，并提前备齐各种防护用品，如墨镜、帽子、手套等；术后第1天，外出行支气管镜治疗时，严格执行戴墨镜、帽子、口罩、手套，避免皮肤的直接暴露，并尽量减少待在室外时间，向患者讲解病房中只可使用一个≤60瓦灯泡或是11瓦节能灯泡的原因，病情许可下可佩戴墨镜观看电视，但需确保距离电视大于2 m，避免使用手机、电脑等电子产品；术后第2～7天，逐步恢复病室内正常照明，白天避免靠近窗户，同时在患者术后第2天和第6天，患者转入和转出ICU途中均严格遵循避光原则，穿戴避光装备，避免身体皮肤直接暴露在阳光下；术后第9天患者出院时，再次告知患者术后14 d内仍需避免阳光直射，可进行少许户外活动，时间控制在10～15 min，且仍要穿戴避光装备；避光2周后，嘱患者可慢慢接受阳光直接照射,逐步回到正常状态，但30 d内避免强光眼部检查,3个月内不宜进行日光浴。通过规范化的宣教及护理，出院前患者全身皮肤完整，未发生皮肤光敏反应，术后1月回访，患者无相关问题发生。

2.5 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的预防及护理

该患者为肺癌复发，且年龄较大，因此在患者入院后采取Caprini量表[10]评价，评分为4分；术后第2天病情变化时，重新评估，Caprini评分为5分,风险警示该患者为VTE中高危，入ICU 后在患者床尾放置红色的VTE高危提醒牌，强化护士的防范意识。该患者入ICU第1天即行双下肢静脉超声检查，确认无深静脉血栓依据后对双下肢采用间歇充气加压装置进行物理预防，每日训练2次，每次1 h，并予常规抬高下肢25°左右；每2 h为患者实施翻身侧卧，以减少对下腔静脉的压迫。考虑到患者近期需反复经支气管镜治疗可能会引起创面出血[9]，暂不予预防性药物抗凝治疗。患者气管插管呼吸机辅助通气，不能经口进食，为避免血液浓缩，评估无肠内营养禁忌证后置入胃管，通过肠内营养与静脉补液交替治疗方式，保证每日补液量及营养摄入量，每班准确记录出入量。同时，选择右颈内静脉穿刺置管，避免下肢输液。护士每班对VTE相关护理计划进行评估及评价，如潜在并发症“肺栓塞”和“血栓栓塞/深静脉血栓形成”，密切观察患者意识水平，呼吸频率节律、双侧呼吸音，心率及心律，口唇及指甲的颜色，血气分析结果及血氧饱和度，皮肤温度、感觉、色泽、弹性和完整性，并询问患者疼痛情况及睡眠时间，关注实验室检查凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体等指标的变化趋势，做好每日交接班。本例患者2次双下肢静脉彩色超声检查未见血栓形成，2次复查D-二聚体均在正常范围，未发生VTE。