肝硬化门静脉高压的进展及挑战：以Baveno Ⅶ共识为新起点

张晓丰， 陈金军,3

1 南方医科大学南方医院 肝病中心， 广州 510515； 2 南方医科大学南方医院增城分院 肝病科， 广州 511300；3 广东省肝脏疾病研究所， 广州 510515

肝硬化为慢性肝病终末阶段病理改变，伴随门静脉压力升高，在终末期肝病主要临床事件发生发展中发挥核心作用。巴韦诺协作组(Baveno Cooperation)最近发布专家共识[1]，总结了门静脉高压主要进展及未解决问题。本文以该共识(Baveno Ⅶ共识)中文节译本为基础[2]，结合我国疾病特征，简述我国肝硬化门静脉高压临床研究重要进展和部分挑战。

1 肝硬化门静脉高压临床研究重要进展

肝硬化门静脉高压在终末期肝病转归中居于基础地位，相关临床和基础研究进展较快。本文着重简述相关临床研究的重要进展。

肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)仍然是诊断门静脉高压金标准；但该检测并不适用于非肝硬化门静脉高压诊断或病情评估；最新观察发现，HVPG低估了非酒精性脂肪肝相关肝硬化失代偿期患者的门静脉压力[3]。超声内镜引导的门静脉穿刺测压或可解决类似问题[4]，需要更多研究。HVPG、胃镜筛查高风险胃食管静脉曲张(high-risk varices, HRV)、肝活检等有创检测目前接受度不高，无创筛查和诊断肝硬化及门静脉高压极具临床价值。诊断脂肪肝相关肝硬化或早期肝硬化的肝硬度最佳截断值，12 kPa或15 kPa[5-6]，需要进一步研究。Baveno Ⅵ标准(肝硬度≤20 kPa及血小板计数>150×109/L)可安全豁免20%～40%胃镜筛查，HRV漏诊率<5%；脾硬度(spleen stiffness measurement, SSM)与门静脉压力相关性更好，SSM≤46 kPa可用来除外HRV；与Baveno Ⅵ标准序贯可豁免多至60%的不必要胃镜筛查[7]。鉴于SSM检测专用设备上市及稍微不同的截断值，Baveno Ⅶ共识推荐SSM≤40 kPa用于豁免胃镜筛查；该推荐意见需在不同临床场景下进行验证。利用影像组学建立肝硬化门静脉高压的无创诊断模型[8-10]，得到日益增多的重视，值得深入挖掘。

肝硬化门静脉高压治疗以病因治疗为基础。较多丙型肝炎相关证据，反复验证直接抗病毒药物可清除病毒、降低门静脉压力、减少终末期肝病主要临床事件。我国的一项以乙型肝炎为主的前瞻性多中心研究证实，较长时期的抗HBV治疗可在病理结构上改善肝硬化及门静脉高压，并提出乙型肝炎相关肝硬化组织学转归类型的北京标准[11]。Baveno Ⅵ标准豁免胃镜的能力在病毒学应答肝硬化门静脉高压患者中得到验证[7]，使得Baveno Ⅶ共识拓展了进展性慢性肝病(advanced chronic liver disease, ACLD)的外延。部分代偿期肝硬化患者需要非病因治疗以降低门静脉压力及减少失代偿事件，Baveno Ⅶ共识推荐临床考虑使用卡维地洛及他汀类等药物作为优先选项，均应在乙型肝炎为主的群体中进行前瞻性验证。

肝硬化门静脉高压主要失代偿事件包括胃食管静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病；在二级预防方面的进展，重点在食管静脉曲张破裂出血的抢救性经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)[12]、胃底静脉曲张破裂出血的TIPS治疗[13]、巨大侧支循环的治疗[14]等。顽固性或复发性腹水的TIPS治疗获益需要进一步研究。

肝硬化门静脉高压常合并门静脉血栓，发生率不低，尤其是胃食管静脉曲张破裂出血、脾切除术后患者[15]；肝硬化并门静脉血栓的救治需要个体化[16]，TIPS治疗是一个选项[17]，国内也已形成门静脉血栓管理的专家共识[18]。

在Baveno Ⅶ共识中，除外将代偿期ACLD扩展至治疗后或正在治疗的患者群体外，还有几个概念范畴的突破值得关注：(1)肝硬化失代偿相关的几个概念。Baveno Ⅶ共识不认同肝周少量腹水是肝硬化失代偿表现，该现象至少提示患者处于临床显著性门静脉高压(clinically significant portal hypertension, CSPH)；肝硬化患者首发的胆红素升高既往认为是肝细胞损伤，也有专家提出高胆红素血症是肝硬化失代偿的一种类型，需要病理生理及临床等多层面观察和研究；新的共识提出了再代偿的工作定义，鉴于乙型肝炎肝硬化失代偿患者较多再代偿发生，已有国内团队关注该现象[19]，值得深入观察和研究；新共识也细化了进一步失代偿的内涵，值得未来临床研究中参考。(2)TIPS与肝衰竭的关系，起初认识到TIPS引致慢加急性肝衰竭；最近的观察提示，慢加急性肝衰竭合并胃食管静脉曲张破裂出血时，TIPS是一个有效的拯救手段，丰富了门静脉高压与慢加急性肝衰竭的相互关系。而急性肝血窦阻塞综合征的TIPS救治，则从另外一个角度展示了门静脉高压与肝衰竭的相互关系[20]。

2 肝硬化门静脉高压主要挑战及机遇

肝硬化门静脉高压仍有较多主要挑战需要直面。肝硬化门静脉高压一些重要问题需要高质量答案，举例简列如下：

(1)HVPG仍是诊断肝硬化门静脉高压金标准，但可低估失代偿期非酒精性脂肪肝肝硬化门静脉压力；我国肝硬化病因以乙型肝炎为主，日渐增多的代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)使得肝硬化门静脉高压转归影响因素复杂化，HVPG是否仍能反映MAFLD相关肝硬化门静脉压力，需要高质量对照研究。

(2)CSPH截断值(10 mmHg)源于无病因治疗肝硬化患者的研究，有效抗病毒治疗则可降低门静脉压力减少失代偿事件，病因治疗基础上的CSPH截断值是否需要修订，需要前瞻性多中心队列研究。

(3)新型瞬时弹性扫描SSM检测设备对于肝硬化和门静脉高压无创筛查和诊断的价值，需要多种临床场景下的队列研究验证；其他SSM测量技术平台也需要高质量研究，更需要一致的硬度单位及截断值。

(4)我国已有抗肝纤维化药物上市，是否可作为肝硬化门静脉高压的非病因治疗选项，需要更多证据。

(5)国产覆膜支架需要更多直接证据展示其在肝硬化门静脉高压TIPS中的短期和长期安全性、支架功能保有能力等，需要多方协同。

(6)肝硬化门静脉高压血栓管理，需要更多安全有效的治疗药物。

(7)肝硬化门静脉高压疾病负担中的失代偿事件、肝衰竭、肝细胞癌、肝外重要事件等，需要整合性高质量队列研究。

3 总结及展望

我国肝病患者规模大、疾病谱广、病因多样、区域广泛，国家和医疗单位日益重视临床研究及研究型医师培养，肝病相关的临床科学家质素和数量均有飞跃提升，药物、设备和相关材料研发产出进入爆发期，具有明显后发优势。

需要创新资助机制，长期稳定支持开展解决重要临床问题的基础研究、转化研究及多中心临床研究。创新协作机制，研究和学习Baveno协作组工作规则，以重大临床问题团结领域内研究医师、科学家、药品及设备/材料工业部门等，充分利用多来源资助，持续关注肝硬化门静脉高压。健全培养机制，将门静脉高压管理作为中青年肝病医师的必需培训内容，整合医疗单位多个影像学平台训练门静脉高压相关诊疗技能。期望我国具有更多引领肝硬化门静脉高压的研究团队、持久生命力的活跃协作平台及具有高度社会责任感的相关工业界头部企业。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：张晓丰负责查找文献，撰写文稿；陈金军负责确定写作思路，指导文章撰写及最后定稿。