抗gp210抗体在原发性胆汁性胆管炎中的产生机制与检测价值

张继红， 李素领

1 河南中医药大学 第一临床医学院， 郑州 450000； 2 河南中医药大学第一附属医院 脾胃肝胆科， 郑州 450000

原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)曾称原发性胆汁性肝硬化，是由环境因素、遗传易感性和免疫耐受缺陷等共同作用所致的一种慢性肝内胆汁淤积性疾病[1-2]。尽管目前对PBC发病机制的研究已经取得重大进展，但仍未明确其潜在具体的遗传和环境因素。PBC主要以肝内小胆管上皮细胞损伤为主，早期常无明显特异性症状，如不施加干预，易进展为肝纤维化，并最终导致肝硬化。早期明确诊断、及时规范治疗对改善PBC预后有重要意义。PBC以血清抗线粒体抗体(AMA)阳性为特异性诊断指标，其中AMA-M2亚型敏感性更高，但AMA是否存在及其滴度水平与疾病进展及严重程度无关[3-4]。因此，除AMA以外的其他自身抗体在PBC中的作用引起了研究者们的重点关注。抗gp210抗体是PBC特异性抗核抗体(ANA)之一，能够识别核孔复合物上210 kD跨膜糖蛋白抗原，该蛋白是由一个胞质羧基末端结构域、氨基末端结构域及跨膜段组成[5]。近年来，国内外越来越多研究表明抗gp210抗体与PBC病程进展及不良预后明显相关，进一步深入探讨PBC患者产生抗gp210抗体的具体机制以及检测该抗体的临床应用价值是极其必要的。

1 抗gp210抗体在PBC中的产生机制

1.1 遗传基因的调控 PBC病因尚未阐明，其中遗传因素参与其发病机制已取得广泛共识。不同地区PBC患者抗gp210抗体检出率不同[6]，可能与该地区种族遗传基因有关。Qiu 等[7]开展的大规模全基因组关联研究分析表明我国汉族人群PBC具有强烈的遗传易感性。人类白细胞抗原(HLA)是研究最广泛的人类基因组区域之一，HLA等位基因参与诱导多种自身免疫性疾病的形成。Zhao等[8]研究显示HLA-DRB1*08∶03在我国患者PBC遗传易感方面起到重要作用，这与日本的几项研究结果一致，并发现HLA-B*44∶03与抗gp210抗体产生显著相关。国外既往一项研究[9]也强调了TRAF1基因多态性和抗gp210抗体形成之间的独特联系，作为肿瘤坏死因子受体信号的负调控因子，TRAF1可能通过调节细胞因子环境诱导，促进gp210特异性自身反应性淋巴细胞的持续存在以及T淋巴细胞依赖性抗gp210抗体的产生。

1.2 细菌感染的诱导 不同国家地区流行病学和实验数据均显示细菌感染是PBC的主要环境病原学诱因。大规模病例对照研究[10]已证实由大肠杆菌引起的反复尿路感染与PBC密切相关。由于人类AMA的免疫优势靶抗原丙酮酸脱氢酶复合体E2亚基(PDC-E2)在分子结构上与大肠杆菌PDC-E2相似，都有完整的ExDK序列，因此大肠杆菌感染可通过分子模拟和交叉反应触发人类PDC-E2免疫耐受丧失，导致PBC[11-12]。而PBC患者抗gp210抗体的产生可能源于线粒体肽的分子模拟，来自人类PDC-E2的免疫显性T淋巴细胞自身表位可以与gp210的模拟肽发生交叉反应，诱发线粒体蛋白与核蛋白之间的免疫扩散[13]。Haruta等[14-15]早期研究发现正常小鼠的慢性细菌暴露可导致产生类似PBC的胆管炎和抗gp210抗体，而反复注射中间型链球菌的PBC小鼠模型不仅表现出肝脏组织学改变，同时血清抗gp210抗体效价显著升高。Tang等[16]实验显示抗gp210抗体阳性的PBC患者与阴性组相比，肠道细菌丰度存在差异。以上结果提示细菌激活炎症反应触发免疫系统或潜在的分子模拟诱使PBC患者产生抗gp210抗体，但其具体机制仍需进一步深入探究。

2 抗gp210抗体在PBC中的诊断价值

近年来随着对PBC研究的逐渐加深和自身抗体检测的广泛普及，极大地提高了本病的检出率。但我国仍有15%～40%的AMA阴性PBC患者，为正确诊断增加了难度[17]。肝活检因其有创性导致许多患者难以接受，非侵入性标志物检测显得尤为重要。对于AMA阴性且持续怀疑PBC的患者，应通过免疫荧光技术在HEp-2细胞中寻找ANA[18]。抗gp210抗体不仅与AMA可同时在PBC中出现，而且对诊断AMA阴性PBC有重要价值。欧洲、美国及我国PBC实践指南[2,17,19]均推荐抗gp210抗体、抗sp100抗体阳性作为AMA阴性PBC的诊断标准之一。抗gp210抗体在PBC患者中的阳性率为8%～30%，当血清中未检测到AMA时，大约50%的PBC患者可以检测到抗gp210等自身抗体[20-21]。Valour等[22]发表的病例报告强调了抗gp210抗体对PBC诊断具有接近100%的高度特异度，但敏感度较低。国内一项荟萃分析[23]显示抗gp210抗体诊断PBC的优势比为24.854，特异度为0.985，敏感度为0.272。Zhang等[24]研究发现在纳入主要来自意大利和加拿大的400例AMA阴性PBC患者中，抗gp210抗体检测的敏感度和特异度分别为23%和99%，其中在亚洲组的敏感度为31%，而高加索组为18%。临床上常联合筛查AMA、抗gp210抗体和抗sp100抗体，对诊断PBC的特异度和敏感度分别为94.7%和83.8%，被认为适合作为一线筛查试验标准[25]。此外，Reig等[26]研究表明在缺乏AMA、抗gp210等常规特异性抗体的PBC患者中，有40%存在抗HK-1抗体和抗KLHL12抗体，为进一步早期明确诊断PBC提供了新的生物标志物。

综上所述，抗gp210抗体在单独诊断PBC中具有高特异度、低敏感度的特点，是AMA阴性PBC的重要辅助诊断标志。抗gp210抗体与AMA、抗sp100等特异性抗体联合筛查PBC，可显著提高敏感度，降低漏诊率。若患者血清中未发现AMA、抗gp210等常规自身抗体仍高度怀疑为PBC时，可进一步检测抗HK-1、抗KLHL12等新兴抗体协助诊断，以减少实施有创侵入性的检测方法。

3 抗gp210抗体阳性PBC患者的临床特征

随着对抗gp210抗体的认识不断深入，人们开始探究该抗体阳性PBC患者与阴性患者相比是否具有更特殊的临床表现和病理学特征。Nakamura等[27]通过对287例日本PBC患者进行logistic回归分析自身抗体状态与生化反应、组织学评分的关系发现，抗gp210抗体阳性是ALT、ALP和IgM反应较差的重要危险因素，且与更严重的肝炎和胆管缺失显著相关。一致的结果由Gatselis等[28]提出，通过研究希腊110例PBC患者随访期间的特异性自身抗体与临床特点显示，抗gp210抗体与AST、ALT、ALP、胆红素和IgM升高明显相关，同时该抗体滴度与GGT、ALP、IgM水平均呈正相关(P值均<0.001)，与白蛋白水平呈负相关。国内学者[29]通过荟萃分析也得出了部分类似结论，抗gp210抗体阳性率与血清ALP、IgM水平呈正相关，但却与TBil、ALT水平无相关性。这与Wang等[30]研究的结果存在差异，Wang等发现抗gp210抗体阳性的PBC患者胆红素值较高，而与门静脉高压状态(包括低白蛋白水平和低血小板计数)无关。造成这些差异的原因可能在于病例中的PBC患者疾病进展类型不同。此外，在一项由英国499例PBC患者组成的单中心队列研究中，Haldar等[31]证实抗gp210抗体阳性组比阴性组转氨酶、胆红素的基线值更高，以及该抗体与肝硬度值较高(>9.6 kPa)相关(P=0.002)。

以上研究结果在很大程度上提示，抗gp210抗体阳性PBC患者的肝损伤和胆汁淤积状态更加严重，免疫耐受破坏较甚。正如先前一些研究报道所言，PBC患者gp210的表达程度与炎症程度呈正相关，存在该抗体的患者有更严重的界面性肝炎、小叶炎和胆管反应，这可能也是抗gp210抗体导致预后较差的重要机制。

4 抗gp210抗体在PBC预后中的价值

目前普遍认为抗gp210抗体影响疾病发展轨迹，是PBC患者预后不良的监测指标[32]。实际上，这一论断由来已久，随着不同国家地区的广泛深入研究，抗gp210抗体在PBC预后中的作用日趋引起人们的重视。一般认为PBC患者疾病进展类型主要包括肝衰竭型进展和门静脉高压型进展，两者主要以是否出现黄疸为鉴别要点。Nakamura等[33-34]早期研究已发现抗gp210抗体是PBC进展为终末期肝功能衰竭最显著的ANA预测因子(OR=33.777，95%CI：5.930～636.745)，抗gp210抗体阳性患者的病死率明显高于阴性患者，但该抗体阳性却不是PBC门静脉高压型进展的危险因素，可能因为存在抗gp210抗体的患者有更严重的胆管减少和界面性肝炎。同样的结论由Huang等[29]提出，通过探究737例PBC患者的抗体谱与预后不良的关系，发现抗gp210抗体与肝衰竭的发生率呈正相关，认为可能与gp210在小胆管中表达增加，诱发炎症损伤和自身免疫反应有关。Haldar等[31]也首次证明了抗gp210抗体是PBC患者肝移植和死亡的独立危险因素，并能预测对熊去氧胆酸(UDCA)治疗无反应。许多临床研究数据表明UDCA不仅可以改善PBC患者生化指标，还能延缓组织学进展，因此UDCA治疗无反应与较差的预后也有很大关系。UDCA应答不佳是导致PBC进展的主要危险因素[35]。但与日本Nakamura等[27]研究结果相反的是，来自英国的Sturrock等[36]发现抗gp210抗体状态与UDCA治疗反应之间没有联系，而前者认为该抗体阳性预示了UDCA生化应答较差。研究者所纳入病例的种族地理环境差异，以及UDCA初始治疗时基础生化的不同皆可能会造成这一争议，仍需来自不同国家的多中心大样本实验研究加以论证。Lammers等[37]通过对欧洲和北美地区4000多例PBC患者进行研究，创立了GLOBE评分系统，用于预测UDCA治疗的PBC患者无肝移植生存率，已得到国际相关验证。UK-PBC评分系统是由Carbone等[38]提出的以评估PBC患者预后的风险评价工具。最近我国一项研究[39]证实抗gp210抗体的存在提高了GLOBE和UK-PBC评分系统的准确性，该抗体阳性与更严重的胆汁淤积表现有关，而且当与门静脉高压相关危险因素(肝硬化的存在、血小板计数或白蛋白水平降低)联合应用时，提示较差的预后(肝硬化、肝移植和相关死亡)，因此建议增加抗gp210抗体检测进一步优化以上两项评分系统。

综上所述，PBC患者抗gp210抗体阳性是提示不良预后的一个重要指标，该抗体的持续性反应是演变为终末期肝病的强烈危险因素。肝衰竭型进展类型的PBC以抗gp210抗体阳性为显著特征，检测该抗体可以预测患者的疾病进展方向。若接受UDCA治疗的PBC患者同时存在抗gp210抗体，提示UDCA生化应答欠佳，预后较差。因此，连续监测抗gp210抗体滴度和UDCA治疗后的生化反应，有助于早期识别预后不良的高危风险患者，及时制订针对性的治疗策略，改善PBC患者预后。

5 小结与展望

PBC患者产生抗gp210抗体的具体机制尚不明确，可能与遗传基因的调控、细菌感染触发免疫系统及潜在的分子模拟有关。PBC的早期诊断与长远预后密切相关，抗gp210抗体是诊断AMA阴性PBC的重要标志，且与AMA、抗sp100等特异性抗体联合检测可提高诊断敏感性。存在抗gp210抗体的PBC患者有更加严重的肝损伤、胆管破坏和胆汁淤积。抗gp210抗体对PBC患者预后有重要的价值和意义，该抗体阳性往往提示PBC患者对UDCA治疗反应不佳，预后较差，容易进展为肝衰竭。因此在PBC患者随访过程中，应连续定量监测抗gp210抗体状态和对治疗的生化反应，及时识别预后不良的患者，早期综合施治，以改善预后。今后仍需进行大型多中心前瞻性研究，深入明确抗gp210抗体出现的致病机制和临床价值，将检测该抗体纳入到PBC评分系统中推广应用。同时，识别更多潜在的、非侵入性的生物标记物代替肝活检，以进一步评估PBC患者疾病严重程度和最终预后，建立风险分层标准，及时监测进展并积极治疗，延长患者生命预期。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：张继红负责拟定提纲、收集文献及撰写论文；李素领负责指导撰写论文、修改论文，并最后定稿。