双极电凝系统与超声刀治疗甲状腺癌术后甲状旁腺功能及术后引流液成分的比较*

张步勇, 及彦婷, 张旋, 薛玲博, 史清峰, 李杰△

沧州市中心医院 1甲状腺乳腺外科，2科研处(河北沧州 061000)

甲状腺癌的发病率近年来呈逐年上升趋势，且女性患者的比例越来越高[1]。以往传统的甲状腺切除术中，主要利用电刀进行灼烧和结扎，但手术耗时较长，术后并发症较多[2]。其中以甲状旁腺功能减退最为常见，可能引起钙、镁代谢障碍，从而导致低钙血症的发生，影响手术治疗效果和患者的生活质量[3]。近年来，超声刀逐步应用于甲状腺切除术中，具有无烟雾、术野清晰等优点，在切割、止血等方面均具有明显的优势，在临床上取得了满意的疗效[4]。但由于刀头较大，且并未明显缩短手术时间，并发症的发生率仍较高[5]。有报道显示[6]，在细小血管的凝闭止血中，双极电凝系统发挥着积极的作用，适用于精细化操作。有研究表明[7]，甲状腺切除术中，双极电凝系统的应用能够降低对甲状腺周围组织的损伤风险，对患者的创伤较小，有利于患者术后的恢复。监测术后血清甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平是用于评估甲状旁腺功能损伤的重要方法，相关报道较为常见，但鲜见关于术后引流液成分与患者甲状腺功能损伤关系的研究。本研究通过分析双极电凝系统与超声刀治疗甲状腺癌术后甲状旁腺功能的改变及术后引流液成分，为提高甲状腺癌患者手术安全性提供参考,研究通过沧州市中心医院伦理委员会伦理审查[2020-270-01(Z)]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2020年8月至2021年8月于我院行甲状腺切除术治疗的126例甲状腺癌患者的临床资料，根据治疗方法的不同，将患者分为双极电凝组(61例)和超声刀组(65例)。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)符合甲状腺癌的诊断标准[8]，且经术后病理检查证实；(2)符合甲状腺癌手术适应证；(3)术前甲状旁腺及喉返神经无损伤；(4)为甲状腺初次手术；(5)声带正常。排除标准：(1)颈部手术史；(2)合并其他内分泌疾病或代谢性疾病；(3)血液系统疾病。

1.3 方法

1.3.1 一般资料的收集 通过电子病历收集126例甲状腺癌患者的一般资料，包括年龄、性别、肿瘤大小、病理类型[甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)、甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)]、TNM分期(Ⅰ～Ⅳ期)、肿瘤分化程度(高、中、低分化)。

1.3.2 手术方法 超声刀组采用超声刀(美国强生公司)行甲状腺切除术。患者取仰卧位，插管全麻，设置超声刀频率为55.5 kHz，刀头震动幅度为50～100 mm，颈前区作切口，游离颈阔肌和颈前肌群间皮瓣至甲状软骨处，切开颈白线，拉至两侧，显露并探查双侧甲状腺，超声刀切断并重新结扎上下级动静脉和中静脉。切开甲状腺假包膜，游离并结扎背侧小血管及其分支，切除瘤体及其周围组织。手术结束后负压吸引，缝合。

双极电凝组采用双极电凝系统(美国威力公司)行甲状腺切除术。分别采用双极电凝镊和闭合钳凝闭术中细小的血管和直径较大的血管。撑开环甲间隙，凝闭甲胸韧带及细小血管，游离甲状腺并离断其中静脉、下动静脉及分属支。钝性分离甲状旁腺，止血，用相同方法处理甲状腺背面血管。切开Berry韧带，止血。手术结束后，负压吸引，缝合切口。

1.3.3 观察指标 (1)手术相关指标：手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后1 d引流量、术后2 d引流量、术后总引流量、术后引流时间、术后住院时间。记录患者术后1 d引流液的透明度(透明、微混、浑浊、血性)，并测定其pH值。(2)实验室指标的检测：分别抽取患者术前及术后1 d的空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min获得血清，采用E170-SOP电化学发光仪(瑞士罗氏公司)测定血清中PTH水平，采用cobas 6000 c501全自动生化分析仪(瑞士罗氏公司)检测血钙、血磷、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、三酰甘油(triglycerides，TG)、总蛋白(total protein，TP)水平；采用E170-SOP电化学发光仪(瑞士罗氏公司)测定患者术后1 d引流液中PTH水平。(3)术后并发症：记录患者术后并发症发生情况，患者术后血清PTH<10.0 pg/mL为甲状旁腺损伤，术后1个月和3个月复查时有至少1次PTH水平降低，视为永久性甲状旁腺损伤，否则为暂时性甲状旁腺损伤[9]；术后出现喉返神经损伤的患者表现为声音嘶哑，且术后1周内经喉镜检查显示声带麻痹，若半年内恢复正常，则为暂时性损伤，否则为永久性喉返神经损伤[10]。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较 双极电凝组的手术时间较超声刀组明显缩短，手术切口长度较超声刀组明显减小，术后出血量、术后1 d引流量、术后2 d引流量、术后总引流量较超声刀组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 两组患者手术前后血清PTH、血钙及血磷水平的比较 两组患者术前血清PTH、血钙、血磷水平差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者术后1 d的血清PTH、血钙水平较术前均明显降低，且超声刀组明显低于双极电凝组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后1 d的血磷水平较术前均明显升高，且超声刀组明显高于双极电凝组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后血清PTH、血钙及血磷水平的比较

2.3 两组患者手术前后血清炎症指标的比较 两组患者术前血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平无明显差异(P>0.05)，与术前相比，两组患者术后1 d的血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均明显升高，且超声刀组明显高于双极电凝组(P<0.05)。见表4。

表4 血清炎症指标的比较

2.4 两组患者术后引流液性状及成分的比较 两组患者引流液的透明度差异有统计学意义(P<0.05)，双极电凝组术后1 d引流液中PTH水平较超声刀组明显降低(P<0.05)，两组患者术后1 d引流液的pH值及TG、TP水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后1 d引流液性状及成分的比较

2.5 随机行走模型评价两种手术方法对患者血清PTH、血钙、血磷、炎症指标的影响 双极电凝组的血清PTH、血钙、血磷、IL-6、hs-CRP、TNF-α分别有76、65、89、58、68、74次综合评价记录，超声刀组分别有73、62、87、55、64、72次综合评价记录，双极电凝组上述指标的改变系数分别为0.289 5、0.276 9、0.280 9、0.275 9、0.352 9、0.256 8，超声刀组分别为0.342 5、0.338 7、0.344 8、0.400 0、0.437 5、0.319 4，双极电凝组患者上述综合指标每改变1分，分别需要行走3.454 5、3.611 1、3.560 0、3.625 0、2.833 3、3.894 7步，超声刀组分别需要行走2.920 0、2.952 4、2.900 0、2.500 0、2.285 7、3.130 4步。超声刀组手术对患者上述指标的影响较大。见表6和图1。

注：A：血清PTH；B：血钙；C：血磷；D：IL-6；E：hs-CRP；F：TNF-α

表6 两种手术方法对患者血清PTH、血钙、炎症指标的影响

2.6 术后并发症 双极电凝组患者术后并发症总发生率明显低于超声刀组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组均无永久性甲状旁腺和喉返神经损伤。见表7。

表7 术后并发症的比较 例(%)

3 讨论

甲状腺癌分为甲状腺分化型癌和未分化型癌，前者占90%以上，且主要是甲状腺乳头状癌[11]。由于甲状腺富含血管，且其被膜与甲状旁腺、喉返神经连接紧密，若术中出血控制不佳，影响手术视野的清晰度，容易导致甲状旁腺损伤、喉返神经损伤等并发症的发生，影响患者的术后恢复[12]。因此，控制术中出血是提高甲状腺切除术治疗效果的主要手段。研究表明[13]，超声刀在甲状腺切除术中的止血效果较好，但由于甲状旁腺中的细小血管较多，即使使用精细化被膜切除术式，术后并发症的发生率仍较高，且存在邻近组织热损伤效应。有研究显示，双极电凝系统的应用在降低甲状腺切除术后并发症发生率中取得了良好的效果[14]。双极电凝系统适用于精细操作，具有以下优点：(1)电极尖而细，可紧贴于甲状腺真被膜凝固三级血管，避免了对其他组织的触碰；(2)减少术中出血量，保证清晰的术野，减少对邻近组织的损伤；(3)减少对周围组织的热损伤，从而降低并发症的发生率。研究表明[15]，双极电凝系统较超声刀能够明显降低甲状腺切除术后甲状旁腺损伤的发生率，但多数研究均通过监测患者血清中PTH的水平变化进行判断，鲜见通过对比引流液成分进行判断。

本研究中，双极电凝组的手术时间、手术切口长度明显短于超声刀组，术中出血量较超声刀组明显减少，表明双极电凝系统在甲状腺切除术中的应用更具优势，具有止血效果好、美观度高、术后恢复快等优点。王迎春等[16]通过分析甲状腺癌患者手术前后血清PTH、血钙、血磷的变化比较双极电凝系统和超声刀治疗对患者甲状旁腺功能的影响，结果显示，双极电凝系统治疗对患者甲状腺功能指标的影响较超声刀治疗明显减小，明显降低术后甲状旁腺和喉返神经损伤的发生率。本研究也证实了王迎春等[16]的研究结果，表明双极电凝系统能够减轻对患者甲状旁腺功能的损伤。此外，本研究还发现，双极电凝系统对患者血清炎症因子IL-6、hs-CRP、TNF-α的影响较超声刀组明显减小，表明双极电凝系统能够减轻对患者机体的创伤程度，有利于患者术后恢复，原因可能与双极电凝系统的精细化操作减少对甲状腺细小血管及其周围组织的损伤有关。

外科引流是将可能积聚在组织、器官、关节、体腔中的脓液、分泌物、炎症液引流出体外的重要方式，有利于减少感染、压迫症状等情况的发生，促进伤口愈合。通过分析引流液体积和成分，可早期发现疾病的变化[17]。徐淑芠等[18]研究表明，经胸入路腔镜甲状腺手术治疗的患者术后引流量较传统手术明显减少。本研究中，双极电凝系统的应用能够减少行甲状腺切除术的甲状腺癌患者的术后引流量，而术后引流量的增多与手术创面范围大、全身或局部炎症反应等因素有关，进一步表明双极电凝系统能够减轻对患者机体的创伤程度。术中对甲状腺周围组织的损伤及术后甲状旁腺的暴露增加毛细血管的通透性，组织液中PTH含量增加并随着引流液流出，导致引流液中PTH的水平升高[19]。本研究中，两组患者术后1 d的引流液透明度也存在明显差异，双极电凝组引流液透明的患者比例明显增多，且引流液中PTH水平较超声刀组明显降低，术后并发症发生率明显降低，表明双极电凝系统对患者甲状旁腺的损伤更小。

综上所述，甲状腺切除术中双极电凝系统的应用能够有效缩短手术时间，减少术中出血量，减轻对患者机体及甲状旁腺、喉返神经的损伤，有利于患者术后恢复。

利益相关声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：张步勇、彦婷、张旋、薛玲博、史清峰：数据采集、分析数据、论文撰写及修改；李杰：指导论文写作，提出修改建议。