中国南方地区基因3型慢性丙型肝炎抗病毒治疗的疗效和安全性分析*

李梦月, 陈兴, 龙英姿, 柯柳, 杨晓冬, 林潮双，许镇△

1中山大学附属第三医院感染科(广东广州 510630)；2阳江市公共卫生医院感染科(广东阳江 529500)；3广州医科大学附属市八医院肝病科(广东广州 510060)；4柳州市人民医院感染科(广西柳州 545000)；5昆明市第三人民医院感染科(云南昆明 650041)

丙型肝炎(hepatitis C)是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染引起的一种急性或慢性传染性疾病，大量慢性HCV感染者可发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌，并因严重肝脏相关并发症而最终危及生命，造成了极大的公共卫生负担。根据世界卫生组织统计，现全球慢性HCV感染人数高达7 100万人，而中国HCV感染者共计约1 000万[1]。在我国，HCV基因(genotype,GT)1b型为流行的主要型别。但近年来GT3型逐渐增多并成为南方地区的较为常见的基因型[2-4]，其在南方地区流行率为13.69%[5]。与其他基因型相比，GT3型慢性HCV感染者肝纤维化和脂肪变性进展更快，发生肝细胞癌风险增加。在大多数已批准的直接抗病毒药物(direct-acting antiviral，DAA)治疗方案中，在伴或不伴肝纤维化或肝硬化的情况下，GT3a型患者的应答率接近100%[6]。但由于HCV NS5B RNA依赖的RNA聚合酶缺乏校正功能，导致HCV复制过程中容易产生变异，病毒变异过程中可能出现耐药相关替代突变(resistance-associated substitutions，RASs)，从而影响DAA方案的疗效。中国人群中GT3b亚型感染的患者中L30M+A30K位点的RASs比率高达94%(欧美人群<1%)[7]，因此导致DAA治疗GT3b型慢丙肝患者的疗效较差。近年来发展的直接抗病毒药物，使得丙型肝炎的治愈率显著提高，取得了令人瞩目的治疗效果。目前针对于GT3型的治疗方案有索磷布韦(sofosbuvir，SOF)+维帕他韦(velpatasvir，VEL)、达拉他韦(daclatasvir,DCV)+索磷布韦，均可达到90%以上的疗效。达诺瑞韦(danoprevir，DNV)作为新一代NS3/4A蛋白酶抑制剂，是我国首个本土研发的小分子DAA。利托那韦(ritonavir,RTV)属抗病毒药,可阻断病毒聚合蛋白裂解, 延迟疾病发展[8-9],其与DNV具有协同作用,可增强对非结构蛋白3/4A 蛋白的强抑制作用,显著提高病毒抑制作用。已有研究证实了DNVr+PR+RBV三联治疗方案或DNVr联合其他DAA全口服治疗方案针对GT1型非肝硬化HCV感染者治疗12周，可获得的持续病毒学应答率(sustained virological response,SVR12)高达96%～97%，且其安全性良好[10]。SOF为泛基因型NS5B抑制剂，2013年作为第一个NS5B聚合酶抑制剂获得FDA批准上市, 2016年吉利德公司推出SOF联合VEL全口服治疗方案用于GT1-6型HCV感染，其SVR12可达92%～100%，且无需考虑患者肝纤维化程度。但一项在亚洲开展的关于SOF/VEL治疗慢性丙型肝炎的Ⅲ期临床试验得出，GT3型的慢性丙型肝炎患者的SVR12大约为70%，而GT3b型的肝硬化患者的SVR12仅仅只有50%[11]。因此，很有必要寻找一种新的治疗方案来治疗GT3型的慢性HCV感染者以提高SVR的比例，进一步改善治愈率。本研究针对GT3型的慢性HCV感染者，采用不同DAA联合RBV方案进行12或24周抗病毒治疗，监测各治疗组SVR12比例、安全性及不良事件发生情况，同时监测随访停药12周后肝癌发生情况，由此观察真实世界中以DNVr为基础的DAA联合RBV治疗方案的真实疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 这是一项旨在评估DNVr+SOF+RBV方案治疗中国GT3型的慢性丙型肝炎患者疗效及安全性的回顾性、观察性的真实世界研究。纳入标准为：(1)18岁以上的初治GT3型慢性丙型肝炎患者；(2)经DAA治疗整个疗程；(3)并可达到SVR12；(4)依从性好并自愿签署知情同意书。排除标准为：(1)治疗期间失访；(2)既往肝移植或基线诊断为肝细胞癌；(3)既往使用干扰素治疗；(4)除丙型肝炎外伴有其他严重的心身疾病，如活动性肿瘤或未能控制的感染；(5)过敏体质或对本研究所用药物过敏。分别收集2019年3月至2020年3月在中山大学附属第三医院门诊接受诊治的慢性丙型肝炎GT3型的初治患者临床资料。一项来自于缅甸的大型真实世界观察性研究表明DAA联用RBV在肝硬化患者或难治性病例中可获得更高的SVR[12]。所以本研究中DAA方案均联合RBV。本项目是真实世界研究，患者接受口服抗病毒治疗的方案包括：(1)A组(n=15,37.5%):DNVr 100 mg/次 Bid + SOF 400 mg/次 Qd+ RBV 500 mg/次 Bid；(2)B组(n=19,47.5%)：SOF 400 mg/次 Qd + DCV 90 mg/次 Qd+ RBV 500 mg/次 Bid；(3)C组(n=6,15%): SOF/VEL 400 mg/100 mg Qd+ RBV 500 mg/次 Bid。采用SOF 400 mg/次 Qd + DCV 90 mg/次 Qd方案治疗失代偿性肝硬化患者时，疗程24周，其他方案疗程12周(Qd=1次/d，Bid=2次/d)。所有患者治疗结束后，随访至治疗结束后48周。本研究已通过伦理审查(批号:中大附三医伦[2022]02-243-01)。

1.2 药物相互作用(DDI) 有合并用药情况的患者在入组前，利用利物浦大学开发的数据库(hep-druginteractions.org/checker)以及北京大学人民医院、北京大学肝病研究所开发的HCV DDI软件评估其合并用药与本研究用药间的DDI风险。入组病例中共3例患者合并使用其他药物，包括：(1)应用DNVr+SOF+RBV合并冠心病，同时使用阿司匹林、美托洛尔、氯吡格雷、阿托伐他汀钙治疗；(2)应用SOF+DCV+RBV合并肾移植术后、HBV感染，同时使用他克莫司、强的松、埃索美拉唑钠、替诺福韦、硝苯地平治疗；(3)应用SOF+DCV+RBV合并肾移植术后、HBV感染，同时使用美托洛尔、甲泼尼龙、吗替麦考酚酯，缬沙坦，恩替卡韦、阿司匹林治疗。

1.3 有效性、安全性评估及检测方法 收集患者治疗开始时的血常规、肝肾功能、HCV RNA定量、HCV基因型及基因亚型、乙肝两对半、HBV DNA定量、HIV抗体、肝胆胰脾彩超、肝脏硬度等检测结果。治疗期间，收集患者在治疗2、4、8、12及24周治疗结束时血常规、肝肾功能、HCV RNA定量检测结果以及查询不良反应发生情况。收集患者在停药4、12周的血常规、肝肾功能、HCV RNA定量检测结果，并查询患者肝硬化进展和肝癌发生情况、可能导致失功能或威胁生命的不良事件发生情况。HCV RNA定量采用COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan方法，检测下限为15 IU/mL；HBV DNA定量采取相同方式，检测下限为20 IU/mL。HCV基因型及基因亚型检测试剂为Versant HCV Genotype Inno-LiPA Assay，version 2.0(LiPA；Siemens Healthcare Diagnostics，Tarrytown，NY)。

所有患者建立档案，密切随访，记录治疗期间各项指标及不良反应的发生，治疗结束后统计SVR12，及密切随访后期肝硬化进展程度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行分析。非正态分布的计量资料采用全距(R)和中位数(M)描述。服从正态分布的计量资料表示为平均值±标准差。计数资料用例数和(或)百分比表示。疗效比较采用2检验。不同组间进行基线比较时，如符合方差齐性采用方差分析，如不符合方差齐性则采用秩和检验；频数资料采用秩和检验比较组间平均值，均以0.05为检验水准。

2 结果

2.1 患者基本情况和感染途径 从2019年3月至2020年3月，在中山大学附属第三医院共纳入40例患者。患者平均年龄为41.4岁，男性占比70.0%(28/40)，其中57.5%(23/40)由静脉吸毒感染HCV；25.0%(10/40)由输血感染HCV；17.5%(7/40)患者感染途径未知。40例GT3型患者中，GT3a型占52.5%(21/40)，GT3b型占47.5%(19/40)。25.0%(10/40)患者为肝硬化，其中代偿性肝硬化8例，失代偿性肝硬化2例；10.0%(4/40)患者合并HBV感染。见表1。

表1 不同组间基线

2.2 治疗情况 15例(37.5%，15/40)患者接受DNVr+SOF+RBV方案，其中代偿期肝硬化者1例；19例(47.5%，19/40)患者接受SOF+DCV+RBV方案，其中代偿期肝硬化者5例，失代偿性肝硬化者2例；6例(15%，6/40)患者接受SOF+VEL+RBV方案，其中代偿期肝硬化者2例。

2.3 治疗疗效 40例患者均完成治疗，在治疗的4、12周末，DNVr+SOF+RBV组病毒学应答率分别93.3%、100%，与另外两组相比病毒学应答率差异无统计学意义(2=0.879，P=0.644；2=1.134，P=0.567),在治疗结束后第4、12周的随访时，DNVr+SOF+RBV组的病毒学应答率均为100%，与另外两组相比病毒学应答率差异无统计学意义(2=1.134，P=0.567)。由此可见，3组之间的病毒学应答率差异无统计学意义(P>0.05)，即A组的疗效并不亚于另外两组。在后续48周的随访中，有2例患者停药后再次出现HCV RNA阳性：(1)1例使用SOF+DCV+RBV治疗12周(代偿性肝硬化)，在停药9个月后出现HCV RNA阳性；(2)1例使用SOF+VEL+RBV治疗12周(代偿性肝硬化)，在停药6个月后出现HCV RNA阳性。2例患者出现HCV RNA阳性后再次接受SOF+VEL+RBV复治后可达到SVR。3组治疗结束后肝癌发生率以及HCV RNA复阳率比较均无统计学意义(P=0.567，P=0.285)。见表2。

表2 治疗期间及治疗后的病毒学应答率 例(%)

2.4 安全性 整个研究期间无一例患者因不良反应停药，且未出现死亡病例。但A组(DNVr+SOF+RBV)有1例患者在治疗开始第4周时出现了血红蛋白减少低于正常值的现象，治疗结束后其可自行恢复到正常水平。考虑到血红蛋白减少可能为DAA与RBV联用导致的不良反应，暂予观察。

2.5 肝癌发生 在整个研究期间，1例(2.5%)患者发生后续肝癌：该患者基因型为3a，在接受治疗前即合并失代偿性肝硬化，予SOF+DCV治疗24周，达到SVR，停药半年后发现小肝癌，经射频消融治疗，目前病情稳定。

2.6 DDI 研究中共3例合并使用其他药物，其中1例应用DNVr+SOF+RBV治疗，同时合并冠心病的患者，长期服用阿司匹林、美托洛尔、氯吡格雷、阿托伐他汀钙。阿托伐他汀钙与利托那韦存在DDI，考虑其服用的剂量仅5 mg，故在治疗HCV期间暂停使用阿托伐他汀钙3个月，患者未见不良情况，且达到SVR12。其余2例未见未存在明显DDI，均达到了SVR。

3 讨论

DAA以其良好的安全性与优越的疗效已在临床广泛应用。我国慢性丙型肝炎GT3型的感染率仅次于1b型和2a型，而南部和西南地区高发。有研究者分析认为中国GT3型亚型分布中GT3b占比更高(54%)，远超欧美国家(1%)[5]。而GT3b型患者相比于GT3a型患者的SVR12率较低，特别是在经历过治疗的肝硬化患者中[13]。而DAA的耐药性是一个主要问题，RASs的出现，对SVR率产生了较大的影响。DNVr是我国首个获批上市的新一代蛋白酶抑制剂，在以DNVr为基础的Ⅲ期临床试验中，未进行RASs筛查的DNVr+PEG-IFNα-2a+RBV方案治疗的患者可获得95%的SVR12，这表明在使用DNV之前可能不需要进行RASs筛查[14]。本研究旨在探究以DNVr+SOF+RBV的治疗方案对GT3型的HCV患者的疗效及安全性，评价指标为治疗结束时SVR12比例及不良事件发生率。

在本项研究中共15例(15/40,37.5%)患者接受以DNVr为基础的抗病毒方案，实现了高SVR4及SVR12率(均为100%)。在治疗期间及随访过程中，均未发现患者出现失代偿期肝硬化或肝癌，停药随访期间也无患者出现HCV RNA复阳，提示DNVr+SOF+RBV组具有良好的抗病毒活性及安全性。目前针对于GT3型的治疗方案有SOF/VEL、DCV+SOF，一项Ⅲ期研究结果显示，SOF/VEL方案治疗GT3型丙肝患者12周，整体SVR可高达95%。有研究者对相关文献进行系统回顾和描述性统计学分析显示，基于DCV+SOF方案治疗慢丙肝患者的SVR12≥90%，均显示了较高疗效[16]。而基于DNVr+SOF+RBV的治疗方案与其他两组(B组使用SOF+DCV+RBV，C组使用SOF+VEL+RBV)比较，3组之间SVR率差异无统计学意义(P>0.05)，说明A组(使用DNVr+SOF+RBV)的疗效并不亚于其他两组。在中国慢性HCV感染GT3b患者中，HCV NS5A的耐药相关替代突变较为常见，到目前为止，第一代NS5A抑制剂的NS5A耐药屏障相对较低，且具有交叉耐药性，削弱了DAA治疗的疗效[17]。而本项研究结果显示在GT3型慢性HCV感染者使用DNVr为基础的治疗方案具有较高的疗效及耐药屏障。进一步证明DNV是高抗病毒活性、安全性良好及具高耐药屏障的药物，与RTV联合应用可具有协同作用，可增强对非结构蛋白3/4A蛋白的强抑制作用，显著提高抑制病毒复制的效应，实现抗病毒治疗的目的[15]。

本研究中共4例患者同时合并HBV感染，重叠感染率10%。其中2例应用SOF+DCV+RBV方案，2例应用SOF+VEL+RBV方案治疗。HCV合并HBV感染的患者，虽然最新指南及美国FDA要求在启动DAA抗丙肝病毒治疗时，应同时启用核甘类抗乙肝病毒治疗。但这4例重叠感染者在启动DAA抗病毒治疗前，HBV DNA阴性，因此未予核甘类抗乙肝病毒治疗。治疗期间及随访结束均未观察到HBV再激活的发生。因此在启动DAA抗丙肝病毒治疗时，如患者HBV DNA阴性，可暂不启用预防性核甘类抗乙肝病毒治疗，但仍需要密切监测HBV DNA。

本研究尚存在一些不足，由于DNV不可用于失代偿肝硬化者，故DNVr+SOF+RBV组病例病情整体较轻，SOF+DCV+RBV可用于失代偿肝硬化者，故SOF+DCV+RBV病例病情偏重，各组之间病情不平衡且入组病例数较少是本研究的主要缺陷。因此，对于HCC高危人群的研究还有待后续扩充病例数后进行进一步临床研究证实。

综上所述，以DNVr+SOF+RBV的方案治疗GT3型的慢性丙型肝炎，SVR12可达到100%，其疗效及安全性显著。但仍需进行更大规模的研究，进一步评估以DNVr为基础的方案治疗GT3型慢性丙型肝炎患者的疗效及安全性。

利益相关声明：本文所有作者共同认可文章无相关利益冲突。

作者贡献说明：李梦月进行了起草论文，对数据进行了统计分析，许镇和林潮双进行了论文修改与指导，陈兴、龙英姿、柯柳、杨晓东介绍并贡献病例。