社区母乳喂养促进服务供需双方真实体验的质性研究

孙小嫡 孔燕 张玉 李智慧 刘岩 于桂玲

(1.青岛大学护理学院，山东 青岛 266071；2.青岛大学附属妇女儿童医院，山东 青岛 266034)

母乳喂养对婴儿健康成长和母亲产后恢复至关重要[1]。WHO和联合国儿童基金会(United Nations International Children's Emergency Fund，UNICEF)[2]提出，预计到2025年，6个月内婴儿纯母乳喂养率将达50%以上；我国《国民营养计划(2017-2030年)》[3]提出，预计到2030年母乳喂养率将达到60%，而目前全球仅为40%，我国更是低至29.2%[4]。有研究[5]表明，社区为孕产妇提供母乳喂养服务可有效提高纯母乳喂养率。截至2017年，已有54%的国家和地区开展了以社区为基础的母乳喂养促进服务[6]，我国也提出社区卫生机构承担孕产妇从计划妊娠到产后42 d的随访保健工作的要求，包括对母乳喂养的宣教和指导[7]。早在2013年，北京市曾试行爱婴社区试点项目工作，以创建社区母乳喂养支持环境，截至2018年底，北京市爱婴社区覆盖率达到了90%以上，纯母乳喂养率得到了有效提高[8]。但目前我国其他地区的社区母乳喂养支持体系尚不完善，无法有效帮助与支持产妇母乳喂养。本研究采用质性研究的方法，深入了解社区供需双方在母乳喂养促进服务方面的真实体验，并针对其挑战制定相应的对策，以提高社区母乳喂养促进服务的开展质量，从而保障和促进母婴健康。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法，于2021年10-12月选取青岛市社区母婴保健人员(以下简称“社区人员”)及产妇为研究对象。社区人员纳入标准：取得护士/医师执业资格证书；取得社区岗位培训合格证书；从事社区工作时间≥1年；参与社区孕产妇管理工作；知情同意并自愿参与本研究。社区人员排除标准：社区轮转或实习人员。产妇纳入标准：产后1年内；单胎分娩且足月生产；具备良好的表达能力；知情同意并自愿参与本研究。产妇排除标准：产后母婴分离；有母乳喂养禁忌证的产妇。样本量遵循“信息饱和”原则，本研究社区人员访谈至C11时信息达到饱和，不再有新的主题出现，故样本量为11。社区人员一般资料，见表1。产妇访谈至P14时信息达到饱和，不再有新的主题出现，故样本量为14。产妇一般资料，见表2。

表1 社区人员一般资料

表2 产妇一般资料

1.2方法 本研究采用质性研究中现象学研究方法，对社区人员及产妇进行面对面的半结构访谈并收集资料。社区人员的访谈地点为其所工作的社区，产妇的访谈地点为医院单独的会议室。正式访谈前，向访谈对象说明本研究的目的，征得其同意后进行录音，访谈过程中注意观察并记录受访者的非语言信息。访谈结束后48 h内将访谈录音转录为文字，整理访谈笔记。采用Colaizzi 7步法进行资料分析：仔细阅读访谈资料；提取有意义的陈述；编码反复出现的观点；汇集观点；写出详细且无遗漏的描述；辨出相似观点；向受访者核实求证。研究者在回顾母乳喂养相关政策指南的基础上，根据研究目的拟定访谈提纲，再与课题组成员反复讨论修订，确定访谈提纲。社区人员访谈提纲内容包括：(1)您了解我国社区母乳喂养促进服务的哪些内容？(2)您对社区开展母乳喂养促进服务持怎样的看法？(3)目前您所在的社区是如何开展母乳喂养促进服务的？效果怎样？(4)您在开展社区母乳喂养促进服务时有什么感受？(5)您在工作中遇到过哪些困难？(6)目前您需要哪些方面的支持来解决这些困难？产妇访谈提纲内容包括：(1)您所在的社区在您孕期和产后分别对您做过哪些方面的健康教育和指导？(2)您在产后遇到过哪些与母乳喂养相关的困难？您通过哪些途径寻求帮助？(3)您理想中的社区能为您提供哪些母乳喂养相关的指导服务？

1.3质量控制 研究者在选取样本时，充分考虑受访者一般资料的差异，尽量选取不同特征且具有代表性的样本。所有访谈均由研究者本人严格按照访谈提纲完成，访谈前合理安排访谈时间及地点，以确保受访者能准确且无顾虑地表达感受，访谈时研究者以倾听为主，文字记录为辅，不对受访者的观点进行诱导。资料分析由本研究者全权负责，由另1名研究生进行核对，并将转录文档和分析结果返回受访者处进行核实，以保证研究的可靠性。

2 结果

2.1政府的引导促进了该服务的开展，但产妇缺乏系统的社区服务支持

2.1.1社区人员在政策支持下已开展社区母乳喂养促进服务 我国已制定并实施社区母乳喂养相关政策[7，9-10]，要求开展系统的社区服务，即孕期5次以上的健康教育与指导，产后至少1次入户访视，包括母乳喂养宣教与指导。C1：“现在社区都有国家制定的母乳喂养相应的规范，我们从她怀孕开始就提到母乳喂养这个词，产后家访也会进行这方面的宣传指导。”C6：“国家要求社区人员参与孕产妇的管理工作，包括母乳喂养宣教活动，社区人员在这方面也是承担宣教主力军的角色。”

2.1.2产妇缺乏系统的社区母乳喂养服务支持 多数产妇表示缺乏社区的母乳喂养支持，即分娩前后未接受过系统的社区随访服务。P13：“我去社区建档的时候填了一个手册，还加了一个群，让我生产后把生产方式发到群里，其他的就没有了，产后没有联系过。”P4：“建档的时候跟我说过要纯母乳喂养，孕期打过一次电话问我唐筛是什么风险，其他就没再沟通过了。”P2：“我是觉得这些社区很少会入户给你指导吧，反正我当时就只是产后给我打了个电话。”

2.2社区母乳喂养促进服务已得到社区人员及少数产妇的认可

2.2.1社区人员肯定了社区母乳喂养促进服务的开展效果 社区人员认为该服务的开展逐步取得了一定效果，成就感与使命感也一直激励其继续开展该服务。C2：“我觉得随着我们的工作方案不断地成熟，医院和社区之间的衔接越来越顺畅，感觉都在不断进步，不断加强。”C5：“妈妈们对母乳喂养知识的认可度高了，对我们的认可也高了，尤其是我们帮助她们真正解决了一些问题的时候。”C11：“感受就是通过我们的努力，我觉得是非常有成效的。”

2.2.2接受过该服务的少数产妇对此服务表示认可 少数产妇表示社区服务帮助其解决了产前保健和产后的母乳喂养相关问题，并对此服务持积极接受的态度。P5：“我就感觉挺暖心的，然后我也感觉挺好的，就是比较喜欢这种上门面对面服务的方式，感觉社区在这方面还是做的蛮好的。”P10：“我知道社区对我们执行1次产后上门服务就可以，但是他们随访了3次，感觉还是比较上心一些。”

2.3社区母乳喂养促进服务的开展依然存在挑战 社区人员表示在开展服务的过程中，依然存在一些挑战需要面对和解决，总体可归结为以下3个层面。

2.3.1医院层面：医院与社区医护人员的喂养意见不一致 有少数儿科医生将保持婴儿各项生命指征正常放在首位，而社区人员往往将宣传母乳喂养及提高母乳喂养率作为主要职责，当双方提出的建议相矛盾时，孕产妇及家属往往更倾向于采取医护人员的建议，从而选择添加配方奶粉；另外，私立医院与社区的喂养理念不同也会影响产妇是否选择纯母乳喂养。C4：“有些医生，尤其是儿科医生，因为担心孩子的生命体征和黄疸问题，就跟产妇说可以加奶粉，那产妇就觉得喂奶粉也是可以的。”C5：“还有一个层面是私立医院，他们在学习方面都没有跟上，理念也不对，尤其是当我们和他们的建议不一样的时候，产妇会更愿意相信医院，哪怕这个建议是错误的。”

2.3.2社区层面

2.3.2.1社区现有条件不完善 多名产妇提到，目前社区不管在人员设备还是专业技术方面都不被其所认可。P12：“我对社区不放心，因为他专业这方面肯定不行，再一个就是设备也不行，人员配置肯定也不行。”P11：“我觉得医院比较可靠，仪器也好，医生也好，我感觉社区就是起一个辅助作用。”P3：“如果社区具备各方面条件的话，我还是会先去社区的，毕竟距离比较近，更方便一些，但是关键是现在什么都没有。”另外，社区人员也认为社区的现有条件有待完善，且存在被产妇质疑其服务专业性的现象。C2：“目前社区软硬件方面都没有配备齐全。”C4：“很多产妇对我们的专业服务不了解，甚至有的敲不开门，感觉有一种无力感，有时候我们会被别人扒拉到一边去。”C8：“我们有点力不从心，有时候我们明明是好心，可是她们还是觉得我们有问题。”

2.3.2.2社区人员感知自身能力不足且缺乏专业的技术支持 多数社区人员表示自身所掌握的母乳喂养知识技能不足，知识更新不及时，且缺乏正规的学习渠道，需要专业医疗机构或组织的支持与帮助。C1：“我们现在缺乏实用的催乳技术，再就是缺少医院或机构给我们培训学习的机会，包括系统的产后访视流程，可能遇到的问题还有解决方法。”C7：“我们现在没有很好的渠道去进行学习和提升。”C9：“我们希望能跟有实力的医院合作，给我们多培训一下，让我们有一个保障，能走在这个前沿，和医院的理念保持相通，但关键是现在什么都没有。”

2.3.2.3社区卫生机构宣传力度不够 社区本身虽承担着母婴保健工作，但在社区职责与功能的宣传力度方面仍然不足，使孕产妇对社区母乳喂养促进服务不了解，不能有效寻求社区的支持。P1：“平时跟社区的联系比较少，所以跟社区联系的渠道整体来说比较生疏。”P7：“我到现在也不了解社区有没有承担着妇幼保健这方面的工作，跟他们没有联系过，我们也不知道社区可以管这个。”C5：“我们普及的还不够，宣传的力度也不太大，孕产妇她们也会想当然地觉得你给她们指导是有偿的，就不再敢去接受这样一个事情。”

2.3.3家庭层面

2.3.3.1孕产妇难以转变的就医观念 随着高龄孕产妇所占比例逐渐增大，当前的社区医疗资源配置难以满足孕产妇的实际医疗需求，而孕产妇自身也缺少去社区解决问题的经历，导致其就医首诊机构往往选择高层级的医院[11]。P1：“一个就是我感觉自己年龄有点大了，去社区不太放心，再就是我也没有去社区咨询相关问题并解决问题的经历，所以让我迈出第一步很难，更不会依靠社区去解决我自己解决不了的问题，所以人的这种思维定势，感觉好像不会去寻求社区的帮助。”C3：“有些没什么经验的新手父母，他们遇到问题时选择去医院的情况相对多一些。”

2.3.3.2孕产妇缺乏主动学习的意识，所处环境亦缺少良好的母乳喂养氛围 产妇在孕期学习意识浅薄，身边老人与其他产妇喂养行为以及奶粉广告也会阻碍该服务在社区的有效开展。P11：“孕期我没遇到过这些问题就不想学，学了干嘛呢，没啥用感觉。”P9：“我当时孕期觉得学习母乳喂养没多大意义，这得实践，理论不管用，而且学得太早也就忘了，但生产后遇到了就有点措手不及，想学但有点力不从心。”C8：“很多产妇她喜欢看别人怎么做，然后跟着别人学，本来自己的母乳是够的，看见别的产妇喂奶粉，她也跟着喂奶粉。”

3 讨论

3.1社区母乳喂养促进服务供需双方开展与接受情况存在差异 近年来，国家在保障母婴权益与促进母乳喂养方面出台并实施了许多相关政策，以确保孕产妇在母乳喂养宣传指导方面的连续性与完整性[12]。但受访者中部分产妇对社区是否提供该服务表示并不清楚，且没有接受社区提供的系统的母乳喂养促进服务。这可能是因为社区在其职责与功能方面的宣传力度不足，产妇的孕期建档场所选择医院而非社区，而社区与医院又缺乏统一且完善的服务管理平台[13]，导致社区人员对社区孕产妇的信息获取相对较为滞后，从而无法获取系统的社区服务。

3.2孕产妇需求与社区医疗机构资源及权限之间的矛盾阻碍了该服务的开展 社区人员认为在政府的支持下，社区母婴保健工作逐渐获得了产妇的认可与信赖，但随着我国三胎政策的放开，高龄产妇逐渐增多，孕产妇不仅对社区医疗服务的护理质量要求变得越来越高，需求也变得越来越多样化[13]。受访者中多数产妇表示，理想中的社区既要有专业且足够的人员配备，也要具备先进的硬件设施以及优质的服务质量。但事实却是，我国基层医疗尚处在发展初期，社区护士受工作场所条件和各种规定的限制而无法满足居民日益增长的医疗与护理需求[12]，更无法有效匹配到每一位孕产妇。此外，由于社区人员自身知识技能不足且缺乏专业的学习渠道，导致孕产妇对社区人员的服务专业性存在质疑，以上均阻碍了社区母乳喂养促进服务的有效开展。

3.3今后开展社区母乳喂养促进服务的建议 从国家层面出发，应督促落实相关政策法规，宣传分级诊疗。2019年3月，国家卫计委办公厅[14]发布了《关于开展社区医院建设试点工作的通知》，有20个省参与了该试点工作，母乳喂养的宣传与指导也成为社区医院职责中不可或缺的一部分，但目前我国母乳喂养各项相关指标仍然没有达到政策目标要求。因此，建议未来有关部门应发挥监管作用，促进政策有效落实[10]；同时，多渠道宣传分级诊疗，完善“基层首诊、双向转诊”制度[15]，提高孕产妇分级诊疗意识。从医院层面出发，应联动所在区域的基层社区医院，协助做好基层工作，促进优质医疗资源向基层社区卫生服务机构下沉。由医院带头组建医院-社区-家庭三联动母乳喂养管理团队，开展有计划有步骤的母乳喂养指导培训；发挥医院高年资医护人员的优势，协助社区卫生机构实施同质化管理，并给予有效监督；向社区人员开放授课培训，重点对其进行沟通和解疑等系统随访流程方面的培训。从社区层面出发，应加强自身建设，提高岗位胜任力。主动向医院申请进修学习，接受医院医护人员的知识技能培训；加大社区服务的宣传力度，使孕产妇正确认识社区医院的职能[13]；增加与孕产妇的沟通交流，促进产妇对社区人员的信任；充分利用手机APP、网站和热线电话等技术手段, 开放线上线下相结合的母乳喂养咨询渠道。另外，社区人员亟需被赋予更多的权限，以适应当前基层医疗需求，提升其在社区相关服务管理中的主导力[14]。 从家庭层面出发，应鼓励孕产妇及其主要照顾者共同营造爱婴氛围。孕期鼓励产妇家属同产妇一起参加孕校课堂，提高产妇的母乳喂养学习意识；鼓励家庭成员，包括配偶一同参与产后家访的健康教育与实践，增加产妇母乳喂养的自信心，同时将传统观念的影响降到最小。

综上所述，随着三胎政策的放开，母婴健康成为全社会关注的焦点，母乳喂养也成为不可分割的一部分。本研究基于供应方(社区人员)和需求方(产妇)的视角，探讨双方开展或接受社区母乳喂养促进服务的真实体验，为完善社区孕产妇服务管理规范提供参考。但本研究仅在一个城市的2个群体中进行了研究，存在一定局限性建议今后对多个城市的多个人群展开研究，以进一步丰富研究结果。