针刺联合塞来昔布和运动疗法治疗膝骨关节炎的疗效

谢磊 邢勇胜

（河南省直第三人民医院运动医学科 郑州 450006）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）是一种临床表现为膝关节活动障碍、疼痛的退变性疾病[1]。KOA患者往往膝关节活动度降低，股四头肌肌力下降，严重影响患者日常的活动能力和生活质量[2]。针灸是治疗KOA的有效方法之一，向冬枚[3]研究发现，针灸联合中药外敷可显著改善KOA患者的炎症因子水平，缓解疼痛，改善患者的膝关节功能；山宪东[4]研究表明，针刺配合艾灸可促进KOA患者的关节功能的恢复，缓解疼痛。本研究在塞来昔布和运动疗法治疗的基础上联合针灸治疗，患者关节功能显著改善，炎症因子和疼痛因子水平显著改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年6月—2021年6月于我院就诊的94例KOA患者就诊号输入SPSS软件，应用随机数字生成器将患者分为对照组（n＝47）和观察组（n＝47）。对照组：男18例，女29例；年龄40～70岁，平均年龄（45.78±5.71）岁；美国膝关节协会（American Knee Society, AKS）膝评分（32.56±4.39）分和AKS功能评分（35.73±4.77）分。观察组：男17例，女30例；年龄41～72岁，平均年龄（45.94±5.91）岁；AKS膝评分（32.97±3.96）分和AKS功能评分（36.01±4.12）分。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 诊断、纳入和排除标准

诊断标准：参照《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（膝骨关节炎）》[5]、《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》[6]中相关的标准进行诊断。①患者临床表现为近1个月反复膝关节疼痛；②患者骨性膨大及骨擦音；③CT或X线等影像学检查可见关节间隙变窄、骨赘形成，关节液清亮、黏稠；④患者白细胞计数＜2 000个/mL。

纳入标准：①患者经诊断确诊为膝骨关节炎；②神志清晰，可全程参与本研究；③能接受本研究相关的治疗方案。

排除标准：①类风湿性关节炎患者；②孕妇及哺乳期妇女；③严重骨质疏松患者；④近期接受其他可能影响本研究结果准确的治疗者；⑤对本研究相关药物塞来昔布过敏者。

1.3 方法

对照组患者给以塞来昔布联合运动疗法治疗。塞来昔布胶囊（商品名：西乐葆，辉瑞制药有限公司）每次1粒（200 mg），每日1次，晚饭后30 min温开水送服。运动疗法治疗：①每日早晨6～7点有氧运动60 min（健步走30 min和有氧健身操30 min）；②每日早晨8～10点左右适度进行太极拳（每次30 min）、傍晚6～7点进行八段锦运动（每次30 min左右）；③膝关节在非负重状态下做屈伸活动，患者上身放松保持平直，屈曲膝关节，使足跟尽量和臀部靠近，尽量增加膝关节的屈膝范围，连续做15次为1组，间隔5 min后在做1组，每日上、下午各做2组屈伸活动；④进行下肢股四头肌长伸缩锻炼等有关肌肉或肌群的锻炼，患者仰卧于床上，使股四头肌做等长收缩，向上提拉髌骨，使其在收缩时保持持续发力5 s再放松，如此反复30次为1 组，连续做5组，每组间隔1 min。

观察组在对照组的基础上给以针刺治疗。选取内膝眼穴、外膝眼穴、阳陵泉穴、悬钟穴、足三里穴、梁丘穴、血海穴，选取0.30 mm×50 mm一次性针灸针，采用常规的针刺手法，针刺后留针30 min，手法为平补平泻，每日1次。

两组患者均连续治疗4周为1个疗程。

1.4 观察指标

1）镇痛效果 评价两组患者治疗前后的疼痛评分和疼痛因子前列腺素E2（prostaglandin E2, PGE2）水平。疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）评价，总分10分，分数越高，疼痛越严重。

2）炎症因子水平 采取全自动生化分析仪测定静脉血血清中肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）含量。

3）膝骨关节功能 AKS评分分为膝评分和功能评分两部分[7]，膝评分分为①疼痛（总分50分，其中不痛50分，偶尔轻微疼痛45分，上楼时有点疼40分，上楼和走路时有点疼30分，偶尔疼得比较厉害20分，经常疼得比较厉害10分，疼得特别厉害、须服药0分）；②活动度（总分25分，每屈伸5°得1分）；③稳定性（总分25分，分前后和侧方两项，其中前后总分10分，＜5 mm 10分，5～10 mm 5分，＞10 mm 0分；侧方总分15分，其中≤5°15分，6～9°10分，10～14°10分，≥15°0分）；4减分项：屈曲挛缩5～10°－2分，11～15°－5分，16～20°－10分，＞20°－15分；伸展滞缺 ＜10°－5分，10～20°－10分，＞20°－15分，对线5～10°0分，0～4°和11～15°均每度3分，其他－20分。功能评分包括①行走能力（总分50分，不受限制50分，1 km以上40分，不到500 m 30分，5～10 m 20分，只能在户内活动10分，不能行走0分）；②上下楼能力（总分50分，正常上下楼50分，上楼正常、下楼需扶栏杆40分，上下楼都须扶栏杆30分，上楼须扶栏杆、下楼都困难15分，根本无法上下楼0分）。③减分项：行走辅助，出门用手杖－5分，不离开手杖－10分，用双手杖、双拐、步行架均－20分。AKS膝评分和功能评分总分均为100分，分数越高表示患者的膝关节功能越好。

4）临床疗效[8]显效：患者膝骨关节功能显著改善，疼痛显著缓解，AKS膝评分和功能评分均上升50%及以上；有效：患者膝骨关节功能有所改善，疼痛有所缓解，AKS膝评分和功能评分均上升30%及以上；无效：患者膝骨关节功能没有改善，AKS膝评分和功能评分上升均小于30%或下降。总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗后，观察组总有效率高于对照组（表1，P＜0.05）。

表1 临床疗效比较[n（%）]

2.2 疼痛评分和疼痛因子水平比较

治疗前，两组VAS评分和PGE2水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组VAS评分和PGE2水平均低于治疗前，且观察组低于对照组（表2，P＜0.05）。

表2 VAS评分和PGE2水平比较（±s ）

表2 VAS评分和PGE2水平比较（±s ）

组别 VAS评分 PGE2/(nmol·L-1)治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n＝47） 6.89±1.84 3.55±0.95 11.058 ＜0.001 5.62±0.28 4.20±0.21 27.814 ＜0.001观察组（n＝47） 6.93±1.92 2.01±0.82 16.156 ＜0.001 5.59±0.24 3.06±0.18 57.816 ＜0.001 t值 0.103 8.413 0.558 28.257 P值 0.459 ＜0.001 0.289 ＜0.001

2.3 膝骨关节功能改善结果

治疗前，两组AKS膝评分和功能评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者AKS膝评分和功能评分均较治疗前升高，且观察组高于对照组（表3，P＜0.05）。

表3 AKS膝评分和功能评分比较（±s ）

表3 AKS膝评分和功能评分比较（±s ）

组别 AKS膝评分 AKS功能评分治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n＝47） 32.56±4.39 75.36±5.01 44.049 ＜0.001 35.73±4.77 76.66±5.01 40.563 ＜0.001观察组（n＝47） 32.97±3.96 89.54±4.37 65.763 ＜0.001 36.01±4.12 87.25±5.74 49.718 ＜0.001 t值 0.475 14.623 0.305 9.529 P值 0.318 ＜0.001 0.381 ＜0.001

2.4 炎症因子水平对比

治疗前，两组CRP和TNF-α水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者CRP和TNF-α均较治疗前降低，且观察组低于对照组（表4，P＜0.05）。

表4 CRP、TNF-α水平比较（±s ）

表4 CRP、TNF-α水平比较（±s ）

组别 CRP/(mg·L-1) TNF-α/(μg·L-1)治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n＝47） 19.85±4.36 10.51±2.62 12.588 ＜0.001 4.96±0.49 3.39±0.35 17.874 ＜0.001观察组（n＝47） 19.41±3.96 7.45±2.26 17.983 ＜0.001 5.01±0.51 2.62±0.29 27.928 ＜0.001 t值 0.512 6.063 0.485 11.614 P值 0.305 ＜0.001 0.315 ＜0.001

3 讨论

KOA是一种常见的慢性进展性、致残性疾病，主要由软骨、软组织病变等原因引起，发病率高达9.65%[9]。KOA患者由于炎症的刺激，会诱导环氧化酶-2的生成，导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积从而引起疼痛和水肿等症状。资料表明，KOA患者膝关节滑膜组织、关节滑液、软骨组织中环氧化酶-2、前列腺素E2的表达水平以及血液中炎症因子CRP、TNF-α等的水平有不同程度的升高[10]。在临床上，CRP、TNF-α等炎症因子的水平往往与KOA的活动度密切相关，可作为KOA病情严重程度的指标。塞来昔布是临床治疗KOA的主要药物之一，能特异性地抑制环氧化酶-2。运动疗法是一种非药物的特色疗法，该疗法不但要求KOA患者进行形体练习，还特别强调精神心理的调适；通过对KOA患者的情志条畅、劳逸协调，促进KOA患者机体气血畅利、正气旺畅与脏腑协调从而达到促进KOA患者康复的目的。在本研究中，KOA患者经塞来昔布联合运动疗法治疗后，临床症状显著改善，炎症因子水平显著下降。

中医认为，KOA属于“痹症”范畴，临床上往往称KOA为膝痹、骨痹，患者年老体虚、脏腑功能下降、气血不足导致外邪入侵是本病的主要病机，针灸治疗能舒畅患者的气机、通经活络，同时还能促进药物对机体的刺激从而舒畅脏腑、化生气血，达到缓解疼痛、舒利关节的效果。在本研究中，在塞来昔布和传统运动疗法治疗的基础上联合针灸治疗后，临床疗效显著增加，膝关节功能显著改善。KOA患者以关节疼痛、膝关节活动度受限为主要特征。AKS评分是一种全面评估膝关节整体功能和形态的评分方法，可准确反应患者的恢复情况[11]。本研究结果表明，经治疗后，两组患者的膝骨关节AKS膝评分和AKS功能评分均显著提高，表明经治疗后两组患者的膝关节功能显著改善。

研究表明，KOA患者病情的严重程度与血清炎性因子有一定的相关性，因此CRP、TNF-α等炎症因子的水平往往可作为KOA病情严重程度的指标[12]。吴迪等[13]研究发现，KOA患者血清中CRP、TNF-α以及IL-1β的水平往往显著高于正常值，经治疗后，患者机体内炎症反应减轻后，上述因子的水平会显著下降，关节疼痛显著减轻。在本研究中，经针刺联合塞来昔布和运动疗法治疗后，患者CRP和TNF-α水平显著下降，疼痛评分和疼痛因子PGE2水平显著改善，观察组的改善水平优于对照组。

综上所述，针灸联合塞来昔布和运动疗法可能通过降低炎症因子和疼痛因子的水平达到改善膝骨关节功能，缓解疼痛，提高患者生活质量的目的。