从气血津液辨治泄泻的思路与方法*

田锋亮 刘 薇 陈万群 周 鑫

（重庆市中医院，重庆 400021）

泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚则泻出如水样，粪便量增多为主要临床表现的一类病症，其中以粪质稀薄为首要特征，或兼有腹胀、腹痛、腹鸣、纳呆等症。泄泻常因急性发病就诊，多因细菌或病毒感染、饮食等诱发，在西医归于腹泻病，病因复杂，多由消化系统疾病引起，部分由其他系统疾病引起，目前西医治疗以抗感染、止泻、改善肠道功能、调节肠道菌群、补液对症处理为主［1-2］，取得了较好的临床效果，部分急重症患者可能引起脱水、休克，危及生命，部分泄泻患者反复发作，迁延不愈，日久可引起乏力、消瘦、贫血、失眠、抑郁焦虑［3］等表现。

泄泻在《黄帝内经》称为“泄”［4］，《伤寒杂病论》将泄泻和痢疾统称为“下利”［5］，宋代《太平圣惠方》首提“泄泻”之名。中医药在辨治泄泻方面，从《黄帝内经》《伤寒论》至今，理法方药完备，一般多从六经或脏腑辨治［6-9］，中华中医药学会脾胃病分会亦发表了泄泻中医诊疗专家共识意见［10］，取得了很好的治疗效果。气血津液是构成人体的基本物质，其生成和代谢有赖于六经脏腑功能正常，反之脏腑的生理活动也有赖于气血津液的化生，在泄泻的发病与病机发展变化过程中，除了六经脏腑的改变，气血津液的生成、代谢也发生了改变。笔者认为，两者息息相关，本文试从气血津液角度探讨泄泻的发病及病机，通过调治三者，兼顾脏腑六经达到治疗泄泻，为临床提供新的辨治思路和方法。

1 气血津液的功能及关系

1.1 气血津液的功能［11］气、血、津液是构成人体的最基本物质，也是维持人体生命活动的最基本物质。气源于先天之精气和后天摄取的水谷精气与自然界的清气，通过肺、脾胃和肾等脏腑生理活动作用而生成，具有推动、温煦、防御、固摄、营养、气化的作用。血的生成来源于水谷精微和精髓，在脾胃、心肺、肝肾等脏腑的作用下生成，具有营养滋润全身的作用，是神志活动的物质基础。津液是人体一切正常水液的总称，包括正常体液和分泌物，是在脾的主导下，由胃、小肠、大肠的参与而生，具有滋润濡养、化生血液、调节阴阳和排泄废物的作用。

1.2 气血津液的关系［12］《类经·脏象类》云“精、气、津、液、血、脉，无非气之所化也”，气血津液均赖脾胃化生的水谷精微不断地补充，在脏腑组织的功能活动和神的主宰下，它们之间又相互渗透、相互促进、相互转化，如气能生血，气能行血，气能摄血，血为气之母、生气、载气，气能生津、行津、摄津，水可化气，津血互化。若气血津液代谢失常，可出现气虚、气滞、气陷、津血亏虚、血热、血寒、血瘀、水湿痰饮内阻等证，目前国内已有报道从气血水论治多系统疾病［13］。

2 气血津液与泄泻发病的关系

泄泻发病有外感、内伤之分，但如《景岳全书·泄泻》云“泄泻之本，无不由于脾胃”，两者均可导致脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，混杂而下，形成泄泻，本病的基本病机是脾虚湿盛。外感多引起暴泄，内伤多引起久泄，外感之中津液代谢失常，水湿内停最为重要。内伤中脾阳气亏虚为主，可合并气滞水停血瘀。在发病和病机变化的过程中，外邪与内伤、外湿与内湿间常相互影响，如外湿最易伤脾，脾虚又易生湿，互为因果。

2.1 从外感论气血津液失调在泄泻发病的作用 外邪风、寒、湿、热引起泄泻发病较为常见［14-16］，如《素问》曰“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”“湿胜则濡泻”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。外邪感人，虽性质不同，感人途径不同，但均引起脾胃升降气机失常，中气失运，水谷代谢失常，水饮湿浊内阻，或夹热，或夹寒，或夹食，下注于肠，出现大便稀溏或次数增多；如热邪过重，可热入血分，导致肠络损失，血溢脉外，引起大便稀溏臭秽、黏腻带血，兼见肛门灼热、里急后重等症。在泄泻急性发病中，湿邪内停为关键，正如《杂病源流犀烛·泄泻源流》曰“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也”。

2.2 从内伤论气血津液失调在泄泻发病的作用 泄泻内伤发病多因情志失调、饮食不节、久病、年老、禀赋不足以为主，多引起脾肝肾三阴脏功能失常有关，如《景岳全书》曰“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛……即令人洞泄不止也”。在本病的发病中，肝脾肾三脏阳气不足为核心病机，其中脾阳气亏虚为主，或肝气不舒，横克脾土，气机不通，引起痛泻，或肝阳气不足，升发不及，导致脾清阳不升而泄；或肾阳气不足，命门火衰，中土失温，寒湿内阻而泻，或阳虚血寒，气滞血瘀引起腹痛腹泻；如合并外感急性发病，出现湿热、寒热错杂之证。

2.3 泄泻反复发作加重气血津液异常 泄泻发病反复发作，脏腑功能失常，在原阳气亏虚、气滞湿阻的基础上，阳气亏虚、气滞血瘀可逐步加重，同时出现气虚下陷、津液不足、阴血不足、热入血扰神、瘀热、肝气郁结、肝阳气不升的表现，导致其他变证和并病，如痢疾、便血、积聚、虚劳、百合病、郁证［17］等，出现腹部冷痛、胀痛，腹部或肛门坠胀感，便血，头晕乏力，怕冷汗出或烘热汗出，唇燥肤干，面色黄黑或青黑，肌肤甲错及焦虑抑郁等症。

3 从气血津液论治

泄泻病以湿盛脾虚为基本病机，化湿健脾为主要治法，暴泻以祛湿为主，久泻以健脾为主。《医宗必读·泄泻》提出了著名的治泄九法，即“淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”［18］。而从气血津液代谢失常的角度说，上述九法尚不详细完备，可从泄泻病内在的气虚、气滞、气陷、津血亏虚、血热、血寒、血瘀、水湿痰饮内阻病机来论治，暴泻祛邪治标，久泻扶正治本，标本兼治。下面从祛邪和扶正两个角度来论述，临床可资参考。

3.1 从祛邪角度 暴泻时以湿为主，治疗以祛邪化湿为主，如《景岳全书·泄泻》说“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”，而治湿可选用薛生白［19］的祛湿四法（宣湿、燥湿、化湿、渗湿）治疗，另时根据病患的体质、用药等方面出现寒热之别，如出现湿胜阳微，则选用升阳除湿汤加减，如出现湿从热化，湿热内蕴，则选用葛根芩连汤、半夏泻心汤或五个正气散加减，但需注意清热不可太苦，以免伤脾，反加重延长病情。泄泻反复发作过程中，除水湿内阻外，气血失和、气滞血瘀多见，治疗上从气血而讲，侧重于行气活血，恢复气机的升降、气化功能和血液畅行，而引起气血不通有寒热之别，治法上分温通、清解和祛瘀3类。温通法结合郑钦安“阳统乎阴，阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞”的阳主阴从理论，以扶正阳气为主［20］，达到气行血行之功，可选用温通三阴（脾肝肾）法，温补脾肾，温升肝木，温散活血通络止泻，方选吴萸四逆汤合当归芍药散加减；清解法结合伤寒论“阳郁”［21］和温病“热入营血”理论，可选用清解凉血之法，方选用四逆散、芍药汤、犀角地黄汤、槐花地榆散加减；祛瘀法结合王清仁瘀血导致肾泻久泻理论，采用膈下逐瘀汤活血化瘀，行气止痛止泻。

3.2 从扶正角度 扶正治疗多用于泄泻反复发作患者，可从气和津血两个角度论述，治气多以益气、温阳、升提为主，方选四君子、理中丸和补中益气汤加减，而治津血以养阴生津补血为主，方选沙参麦冬汤或四物汤等。但需注意不可纯用甘温，如《医学入门》“补虚不可纯用甘温，太甘则生湿”，应补中有疏，补运相合；如气血阴阳具补，可选真人养脏汤。

4 典型案例

患某，男性，72岁，因“反复腹泻3年，再发加重半月”于2021年3月25日初诊。患者3年前无明显诱因出现腹泻，至当地医院查肠镜及腹部CT未见异常，给予“双歧杆菌三联活菌、复方谷氨酰胺胶囊”等药口服后缓解，后患者仍间断发作，间断服药，半月前患者腹泻再次复发，自服“肠炎宁、双歧杆菌三联活菌”后缓解不明显，遂来门诊就诊，现症见大便稀，色黄，日3～6次，无黏液脓血，晨起排2～3次，伴有左下腹胀痛，痛即欲排大便，便后痛减，进食一般，口干，睡眠差，小便黄，舌黯红，有瘀斑，舌下静脉迂曲，舌边齿痕，苔白腻，脉沉弦。中医诊断：泄泻，脾肾阳虚，气滞湿瘀互结。治法：温脾化湿止泻，行气活血。方药为理中丸合膈下逐瘀汤加减：党参15 g，炒白术30 g，干姜10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，当归6 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，乌药10 g，肉豆蔻15 g，补骨脂15 g，红花15 g，陈皮10 g，防风6 g，诃子10 g。6剂，水煎，日1剂，分早中晚3次温服。1周后患者复诊，患者述腹痛好转，仍轻微腹胀，腹泻减轻，晨起大便2次，质偏稀，色黄，仍口干，睡眠差，舌脉同前。上方去防风、诃子、陈皮，加附片15 g（先煎），肉桂6 g，香橼10 g。12剂。后以上方加减间断再服药1月，腹胀腹泻均好转，随访半年未再发作。

按：患者为老年男性，泄泻急性发病，以腹泻为主要症状，伴有左下腹胀痛，王清任《医林改错》“总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三、五次”，结合患者舌脉，泄泻病史，辨证除考虑脾肾阳虚外，气滞湿阻血瘀明显，故给予理中丸、四神丸和膈下逐瘀汤加减治疗，达到温补脾肾、行气化湿、活血止痛止泻之效，经治疗患者病情好转。

5 结语

泄泻病是消化系统常见病，常急性及反复发作，严重影响患者生活、生存质量，湿阻脾虚是主要病机，治疗以健脾化湿为主。气血津液代谢失常，引起气虚、气滞、气陷、津血亏虚、血热、血寒、血瘀、水湿痰饮内阻等病机改变在泄泻的发生、发展病机变化中起到了关键作用，同时又与肝脾肾三脏关系密切，从气血津液的角度论治泄泻，祛邪采用祛湿，行气活血化瘀，恢复气机的升降、气化功能和血液畅行，扶正以益气、温阳、升提、养阴生津补血为主，标本兼治，结合六经及脏腑辨证，临床上可以取得更好的治疗效果。