论“师承教育+Mini-CEX”模式在中医急危重症临床思维培养中的应用构想及初步实践*

李富震 于 宁 苏金峰 孟 璐 张福利 姜德友△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.国家中医药管理局中医师资格认证中心，北京 100027）

中医学救治急危重症的历史源远流长，如东晋葛洪《肘后备急方》实际是一部中医学急救手册，明清温病学派则把包括烈性疫病在内的外感热病常见的高热、昏迷、抽搐、出血、厥脱等急危重症诊治理论和经验大大向前推进，当下新冠肺炎抗疫斗争也证明中医学在救治急危重症方面有其独到优势。然而，目前国内中医院校对于有关急危重症的中医临床思维培养重视程度有待提高。关于中医急危重症临床教学模式、方法亟待探讨和解决。

1 急危重症及相关中医临床思维培养现状

急症是以发病急迫为主要特点，或来势凶猛，或变化迅速，其病机变化多见正盛邪实，交争剧烈。危症常在急性或慢性疾病消耗机体和破坏脏腑功能的基础上发生，以生命垂危为主要特点，多为正气不支，无力抗邪，继而发展为脏腑气血衰败，甚至出现阳气离散，阴气竭绝。重症则强调病情凶险严重，治疗棘手，预后不良。急、危、重症三者多交迭存在，互为因果，形成恶性循环［1］。中医急危重症临床思维指医家运用中医理论知识与思维工具对急、危、重症或相关事物及现象进行一系列的调查研究、分析判断、形成决策、实施治疗和反复验证的思维过程。

急危重症病机错杂者多见，如虚实夹杂，寒热交错，表里同病等，又有大实有羸状、至虚有盛候以及寒热之真假，对于医者临床运用取类比象、审症求因、以效归因以及隐喻、求同、求异、逆向等中医思维的要求较高［2］。张伯礼院士指出：中医思维是中医药高等教育培养质量最重要的特征［3］。中医院校本科教育注重规范，虽然有利于规模化培养，但墨守成规的课堂学习和短暂的临床实习偏于灌输，缺乏危急重症临床实践，中医经典学习相对弱化，不利于中医临床思维培养。近年来许多中医院开发出系列中医思维训练系统，借助虚拟仿真等现代科技手段营造急危重症临床情境进行中医临床思维训练，但仍然存在训练模式僵化、内容关联度不强、与临床贴合度不够，导致“建而不用、用而效率不高”［4］，不能满足中医急危重症临床思维的培养需求。据调查，部分中医药高校学生对中医诊治危急重症缺乏信心，中医思维欠缺，临床能力薄弱，甚至言必称西医。长此以往，中医救治危急重症之固有优势可能被渐渐遗忘，新的优势更无从发掘。中医思维是中医的核心，也是发挥中医临床优势的内在动力，有关危急重症的临床教学必须予以重视［5］。

2 “师承教育+Mini-CEX”中医急危重症临床思维培养模式的提出

鉴于当前中医急危重症临床思维培养现状，笔者根据自身教学研究实践，提出可以尝试将师承教育与学校教育紧密衔接，并引入迷你临床演练评估（Mini-CEX），探索中医急危重症临床思维训练与考核的新模式。

作为生成性教育，师承教育是以跟师临证、口传心授、理论与实践密切配合、注重临床实践为主要特点的传统中医教育方式。据统计，大约75%的名老中医有过师承教育经历［6］，推知师承教育对于中医临床思维培养具有重要意义。结合急危重症诊疗现状，可以将中医门诊带教与重症医学科和急诊科临床见习、医院各科急危重症会诊带教有机结合，有计划组织中医专业本科在校生和中医功底扎实、临床经验丰富的教师结成师徒关系，开展师承教育。在师承老师“手把手”指导下，学生于门诊、病房就近观察患者病情，有效锻炼中医诊查能力；师承教育模式中，学生主动参与度高，和老师面对面交流频繁，老师在辨证处方、整合中西医诊疗措施过程中，引经据典，解释医理，因材施教，有利于学生在实际发生的危急重症临床情境中体悟理法方药的有机融合，强化中医思维训练［7］。

师承教育虽然有助于强化学生中医危急重症思维训练、提升学生临床能力，但是存在中医思维训练效率不高、考核指标不够具体等问题。笔者经过文献研究和带教实践后认为，引入Mini-CEX并使其中医化，有望解决上述问题。Mini-CEX是1995年美国内科医学会开发的一套用于评估受试者临床技能并具有教学功能的测评工具。Mini-CEX具有以下优点：其一，Mini-CEX考评不受场地和时间的限制，可广泛应用于门诊、病房、急诊等多种环境，随时可以进行，且考评用时短（约20～30 min）；其二，Mini-CEX测评标准围绕受试者必备的临床核心能力进行设计，并在每一项测评标准中都加入了人文医学的内容，能全面反映受试者的职业素养。将其测评细则中医化，可明显提高中医危急重症临床思维训练考核的效度、信度［8-11］。

3 “师承教育+Mini-CEX”模式在急危重症中医临床思维培养中的应用价值

3.1 师承教育中的教师“榜样力量” 澳大利亚墨尔本大学哈蒂教授研究发现，学生个人探究仅能完成有限的知识建构，更多的知识建构过程其实是通过社会分享实现的［12］。师承教育实际就是一种可靠的社会分享过程。在师承教育这种社会分享的过程中，师生面对危急重症的复杂临床情境，“敏锐的观察者”（学生）需要耳闻目睹更有能力的示范者（老师）如何应对同样的复杂临床问题，不需要单独应对急危重症的复杂性，或者承担无法处理此类问题带来的可能后果，因此能够将注意力集中在老师所要传递的识证、立法、用药、整合中西医学治疗手段等信息上，从教师“榜样力量”中快速成长。

具体而言，师承教育是见习-抄方-试诊三阶段递进式的学习和分享过程［13］。学生跟师见习，目睹老师成功救治危急重症，见证中医药的神奇疗效，从老师扎实的临床功底中感受“榜样力量”，有助于树立专业自信，加深专业认同。如名医冯世伦年青之时，看到胡希恕先生运用五苓散治疗小儿呕吐不止一剂知、三剂愈，从此坚定走上经方之路［14］。抄方之时，老师遣方之精、用药之细、疗效之捷皆会对学生有重要示范作用，使学生在模仿之中获得老师救治急危重症的临床经验，逐渐建立较为地道的中医思维习惯，完成自身的知识建构，如赵绍琴先生运用卫气营血系统论迁移治疗外感后心衰、白血病高热、尿毒症等，常能轻可去实，有“四两拨千斤”之妙，对于跟诊学生影响颇深［15］。在基本熟悉老师辨治方法后，由学生尝试独立接诊，再由老师把关批改，在真实世界中约学生以规矩、示学生以圆通，此间师生学术交流频繁，学生不时问难，老师引经据典、问一答十，再结合患者疗效进行印证，可充分调动学生诊治危急重症时的独立思辨能力，中医思维品质得以较快提升，如国医大师李士懋中医传承团队即是典型案例，其治疗病种涉及脑梗死、高血压病、急性荨麻疹、痛经、幼儿类风湿发热等各科急危重症疾病，学生从中受益良多［16］。

需要注意的是，学生对于教师“榜样力量”是有选择性的，当认同、尊重某位老师时，才会“亲其师，信其道”。危急重症诊治难度大，要求师承老师以过硬的临床功夫获取良好疗效，使学生心服口服，在此基础上教师“榜样力量”才能得到真正发挥。此外，中医危急重症临床教学对于师承老师在道德修养、人际交往、人格魅力方面也提出了较高的要求。实践证明，影响力较大的名医前辈因为具有深刻的理论感悟、丰富的临床经验、良好的沟通能力、高尚的医德医风、独立的思考创新能力、服务社会的觉悟、适应社会发展的能力等，其“榜样力量”对于学生影响较大［17］。如李东垣师承于张元素，王好古、罗天益又亲炙于李东垣，皆为师承名医成才范例。有学者对上海市1995年和2004年评选出的名老中医进行调查，发现其中绝大多数曾师从名医进行临床实践［18］。当然，治学勤奋、知行合一、富有热忱、亲和力强的中青年教师也可以胜任师承教育中的“榜样力量”示范者角色，但是鉴于急危重症临床教学对于师承老师专业水准要求高，师承教育模式下的师资队伍最好名医与中青年高水平教师相结合。

3.2 通过即时开展“以案明理，以理明案”完成中医临床思维培养 “师承教育+Mini-CEX”培养模式的突出特色是针对即时发生的典型危急重症医案开展师生研讨。师承老师强调学生反复研读、深刻领悟《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》以及《温病条辨》等经典著作。在此基础上，学生跟师诊治危急重症过程中，围绕典型危急重症医案展开即时研讨，接受老师的正确示范及点评指正，“以案明理，以理明案”。“以案明理”，就是通过真实的患者病情品悟中医之理；“以理明案”，则是以中医思维指导病症认知和治疗，学生代入感强，从中不断提升个人望闻问切的水平，锤炼自己的中医临床辨治思路。对于危急重症来说，“抓主症”“独处藏奸”以及辨方证、大方复治等中医临床辨治思维在此过程中得以反复强化，逐渐提高跟诊学生的临床实操水平，培养中医临床思维［19］。北京中医医院重症医学科刘清泉团队注重中医救治危急重症的师生研讨，如在治疗心源性休克、脓毒性休克、重症肺炎等病过程中，对于涉及的少阴寒化、“热深厥亦深”、阳明腑实证等病机认识层层设问，如“望患者面色和尿色、诊查胸腹、脉象，如何判断疾病阴阳属性”“若无西医辅助检查，能否判断患者当下病情是否会持续进展”“呼吸机的中医属性是什么，何时使用、何时撤下”等，并结合收治患者具体情况对经典内容进行印证讲解［20-21］。上述内容正是经典的师承授受模式下即时开展的“以案明理，以理明案”中医临床思维培养场景。

3.3 引入Mini-CEX有助于优化中医思维训练与考核，促进教学相长 然而，传统的师承教育效率偏低、考核指标模糊，不能完全满足中医危急重症临床思维培养的要求。对此，笔者主张可与Mini-CEX相结合。Mini-CEX注重以医疗实践活动为主，更能激发学生对于危急重症学习的主动性，提高学生在临床工作中的参与度；Mini-CEX增加了“实时反馈”环节，教师在真实发生的危急重症临床情景中进行当场评价和反馈，有利于学生发现自身中医思维和临床知识的薄弱点，并立即接纳补救性教学，学生印象深刻，教学效果好［22-23］。需要注意的是，Mini-CEX毕竟是“舶来品”，必须“洋为中用”，对其进行中医化。笔者在应用Mini-CEX时吸收师承学生建议，加入中医四诊操作时长、四诊结束后“复盘”患者整体病情完整程度以及病机分析认识程度等测评内容，借以考查学生救治危急重症时的知识技能、中医思维运用以及救治心态等。笔者相关教学研究表明，接受考核的师承学生普遍认为测评后的反馈信息使相应的临床知识记忆更为牢固，自身中医思维水平提升较快。另一方面，在测评过程中，教师和学生的关系亦师亦友，两者在相同的危急重症医疗环境下，通过分析和总结，分享中医思维运用心得；师承老师在给实习学生测评和反馈的同时，自己也得以对照Mini-CEX评分相应的项目进行自我评价，不断思考和总结自己临床工作中的缺点及不足，从而促进教学相长。

4 典型教学案例

笔者所论“师承教育+Mini-CEX”模式下，学生经过急危重症临床见习-抄方-试诊，在递进式学习过程中逐步提高，实现中医临床思维培养。兹选取笔者在学生试诊阶段的一则典型教学案例，借以说明“师承教育+Mini-CEX”模式教学过程的主要环节。

4.1 学生甲诊治 患某，男性，53岁。初诊：2022年1月4日。患者因冠心病心绞痛入住哈尔滨市某三甲医院，冠脉造影提示左冠状动脉中段狭窄80%，医生建议放置支架，患者拒绝，特邀中医会诊。刻诊：患者胸闷胸痛，波及左肩臂，足冷。舌暗红，苔黄腻；脉双寸弱，双关尺弦紧，不任重按。辨证：湿热阻痹心络，不通则痛。治宜祛湿清热、通络止痛。处方：三香汤加减。地龙15 g，焦栀子15 g，淡豆豉15 g，瓜蒌15 g，枳实15 g，桔梗15 g，降香10 g（后下），郁金15 g。6剂，水煎频服。

4.2 带教老师评点 因是急危重症会诊，带教老师与学生诊治同时进行，会诊医嘱完成后方才进行教学环节。学生甲中医四诊用时8 min，操作熟练，辨治思路清晰，能够与患者较好沟通，但临床应“以脉为先，四诊合参”，仅仅拘泥于舌象，误辨为湿热痹阻，导致开口动手便错。

4.3 补救性教学 患者所患为心痛病，寸脉弱，心阳不足，双关尺弦紧，重按无力，结合患者足冷，辨为下焦寒饮，兼有肾阳虚，属《金匮要略》“阳微阴弦”病机，治宜温心肾、化寒饮；舌象提示饮郁化热，故兼清热。处方：瓜蒌薤白半夏汤加味。瓜蒌45 g，薤白15 g，清半夏15 g，黄连10 g，肉桂10 g（后下），桂枝20 g，炙甘草15 g，红参10 g，苏木15 g。6剂，急取急煎，每日2剂，并嘱住院密切观察。

4.3 师生研讨 或问：从现代医学角度认识，患者毕竟存在冠状动脉狭窄，是否当加入化瘀通络之品？答：中医强调“司外揣内”，患者四诊提示病机以阳虚寒饮为主，兼有郁热，瘀血之象不显，故当下不宜大加活血。既有冠脉狭窄，可稍加通络之品，但不宜喧宾夺主。方中苏木色红，善通心脉，与红参相合有二味参苏饮之意，可防患者“败血攻心”。学生甲反馈：因患者病情较为急重，诊治时忆及老师常用《温病条辨》三香汤冠心病心绞痛、心梗，忘记“以脉为先，四诊合参”的辨治精神，仅从舌象先入为主认定属湿热为患，导致辨治错误。经老师评点，深刻体会到《金匮要略》“阳微阴弦”病机和脉象的双重含义及其对于胸痹、心痛病的指导价值。老师虽用《金匮要略》之法，又有灵活变通，从中体现了“圆机活法”的重要性。

4.4 疗效追访 患者服1 d后胸痛大减，3 d后胸痛仅偶发，心悸亦减，嘱原方黄连减为5 g，继服6剂后出院，后照上方5倍量制成丸药长服巩固。

4.5 带教老师反思 若师生诊治意见相差较大，则结合疗效追访进行带教老师反思，对于急危重症中医临床思维培养若干教学环节进行针对性改进，并在类似诊疗场景时有意识让曾经给出错误诊治意见的师承学生再次试诊。注意通过“以案明理，以理明案”，强化学生严守“以脉为先，四诊合参”的中医临床思维路径，注意病证鉴别，切忌忽略四诊而主观臆断；结合案例进行医德医风教育，强调“人命至重，有贵千金”，诊治急危重症往往“一逆促命期”，不容误治。

5 结语

总之，在与课堂教学紧密衔接的基础上，引入“师承教育+Mini-CEX”教学模式，可以有效整合学校教育和师承教育两种模式，在真实世界中培养学生诊治危急重症的中医临床思维，既能避免单纯课堂教学与临床贴合度差，又能防止过多依赖虚拟仿真、多媒体等现代科技手段所出现的“纸上谈兵”之弊，形成中医危急重症临床思维教学-实践-即时性评价-补救性教学-再实践-再评价的训练与考核循环往复、有机结合的完整闭环，而且训练考核的效度、信度强、完成效率高，值得进一步研究。