超声心动图诊断二尖瓣机械瓣置换术后急性卡瓣自动解除1例
2022-11-24李书兵
刘 瑶 李书兵
患者男,61 岁,因腰部胀痛伴胸闷,呼吸困难4 h,大量粉红色泡沫痰入院。外院诊断为“主动脉夹层”,为求进一步诊治入院。体格检查:双肺满布湿啰音;血压96/57 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率167 次/min,呼吸频率35 次/min,血氧饱和度78%,血压进行性下降。既往有风湿性心脏病史;9年前于外院行二尖瓣机械瓣置换术,长期口服华法林抗凝治疗。本次入院前1 周于外院行胆囊切除术,2 d 前出院,近1 周未规范抗凝治疗,国际标准化比值(INR)1.2。行急诊经胸超声心动图(TTE)检查:二尖瓣机械瓣置换术后,因机械瓣声影遮挡,瓣及瓣周情况显示不清,二尖瓣机械瓣前向血流束变细,偏向室间隔侧,二尖瓣峰值流速(Vmax)约306 cm/s,平均跨瓣压差(PGmean)约27 mm Hg,压差半降时间(PHT)>400 ms;左房增大(前后径约55 mm);三尖瓣中量反流,估测肺动脉收缩压约82 mm Hg,射血分数约40%(图1)。扫查胸腹大血管未见明显主动脉夹层征象。TTE 提示:二尖瓣机械瓣梗阻(血栓卡瓣可能性大);三尖瓣中量反流;左房增大;左心功能减低。患者拒绝急诊手术解除梗阻,仅行强心、利尿、扩血管等对症处理,4 h 后症状明显缓解,体格检查:血压112/68 mm Hg,心率80次/min,呼吸频率20次/min,血氧饱和度99%。复查TTE提示:二尖瓣机械瓣前向血流束束宽正常、居中,Vmax约163 cm/s,PGmean约4 mm Hg,PHT 110 ms;左房明显减小(前后径约36 mm);三尖瓣少量反流,肺动脉收缩压正常值,射血分数约60%;左房内可见一大小约16 mm×14 mm 团状稍高回声飘动(图2)。TTE 提示:二尖瓣机械瓣梗阻消除;三尖瓣少量反流;左房血栓。
讨论:心脏人工瓣血栓是心脏瓣膜置换术后的严重并发症,发生率约0.3%~1.3%,血栓形成导致人工瓣膜障碍,病死率约10%[1]。人工瓣血栓形成的常见原因有不规则抗凝或抗凝不足引起血栓形成(二尖瓣为主)和瓣膜周围组织过度生长覆盖瓣周或瓣口的瓣膜组织翳(主动脉瓣为主)等[2],诊断人工瓣功能障碍的方法有X线、CT及心导管检查,但具有放射性,且无法进行快速、实时的诊断。经食管超声心动图(TEE)可明确人工瓣膜功能异常的原因和瓣周病理改变,联合TTE 可更清楚地观测机械瓣的位置、瓣叶活动度,通过测算其流速和跨瓣压差判断是否存在机械瓣功能障碍[3]。本例患者因急性左心衰竭、心功能差无法行TEE 检查,故采用TTE 检查,结果提示二尖瓣机械瓣声影遮挡,二维图像上瓣及瓣周情况显示不清,但CDFI示二尖瓣机械瓣前向血流束变细、偏向,频谱多普勒示二尖瓣Vmax、PGmean均明显高于正常,间接提示存在机械瓣梗阻。对症处理后患者临床症状消失,复查TTE 提示左房内可见血栓样回声,二尖瓣机械瓣梗阻消除,前向血流束增宽、居中。结合病史,分析本例患者血栓形成的原因为自身心脏因素及抗凝治疗不当所致,而梗阻的形成可能与血栓附着于机械瓣或瓣周有关。本病治疗方案的选择取决于有无梗阻及症状的严重程度,当心功能分级达到纽约心脏协会Ⅳ级,血栓较大(直径>5 mm)和左侧机械瓣血栓高危特征时,需行紧急手术[4]。本例患者有急诊手术指征,但拒绝手术治疗,行强心、利尿、扩血管等对症处理后患者临床症状明显缓解,复查TTE示三尖瓣机械瓣梗阻解除,左房内可见血栓样回声,推测梗阻解除可能与二尖瓣机械瓣区域血栓脱落入左房有关。总之,超声心动图能实时、多切面地观察人工瓣瓣叶及瓣周情况,并能通过测量血流动力学相关参数进行定量评估,是目前评价人工机械瓣功能障碍的首要检查手段。