超声心动图诊断二尖瓣机械瓣置换术后急性卡瓣自动解除1例

刘 瑶 李书兵

患者男，61 岁，因腰部胀痛伴胸闷，呼吸困难4 h，大量粉红色泡沫痰入院。外院诊断为“主动脉夹层”，为求进一步诊治入院。体格检查：双肺满布湿啰音；血压96/57 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率167 次/min，呼吸频率35 次/min，血氧饱和度78%，血压进行性下降。既往有风湿性心脏病史；9年前于外院行二尖瓣机械瓣置换术，长期口服华法林抗凝治疗。本次入院前1 周于外院行胆囊切除术，2 d 前出院，近1 周未规范抗凝治疗，国际标准化比值（INR）1.2。行急诊经胸超声心动图（TTE）检查：二尖瓣机械瓣置换术后，因机械瓣声影遮挡，瓣及瓣周情况显示不清，二尖瓣机械瓣前向血流束变细，偏向室间隔侧，二尖瓣峰值流速（Vmax）约306 cm/s，平均跨瓣压差（PGmean）约27 mm Hg，压差半降时间（PHT）＞400 ms；左房增大（前后径约55 mm）；三尖瓣中量反流，估测肺动脉收缩压约82 mm Hg，射血分数约40%（图1）。扫查胸腹大血管未见明显主动脉夹层征象。TTE 提示：二尖瓣机械瓣梗阻（血栓卡瓣可能性大）；三尖瓣中量反流；左房增大；左心功能减低。患者拒绝急诊手术解除梗阻，仅行强心、利尿、扩血管等对症处理，4 h 后症状明显缓解，体格检查：血压112/68 mm Hg，心率80次/min，呼吸频率20次/min，血氧饱和度99%。复查TTE提示：二尖瓣机械瓣前向血流束束宽正常、居中，Vmax约163 cm/s，PGmean约4 mm Hg，PHT 110 ms；左房明显减小（前后径约36 mm）；三尖瓣少量反流，肺动脉收缩压正常值，射血分数约60%；左房内可见一大小约16 mm×14 mm 团状稍高回声飘动（图2）。TTE 提示：二尖瓣机械瓣梗阻消除；三尖瓣少量反流；左房血栓。

讨论：心脏人工瓣血栓是心脏瓣膜置换术后的严重并发症，发生率约0.3%～1.3%，血栓形成导致人工瓣膜障碍，病死率约10%［1］。人工瓣血栓形成的常见原因有不规则抗凝或抗凝不足引起血栓形成（二尖瓣为主）和瓣膜周围组织过度生长覆盖瓣周或瓣口的瓣膜组织翳（主动脉瓣为主）等［2］，诊断人工瓣功能障碍的方法有X线、CT及心导管检查，但具有放射性，且无法进行快速、实时的诊断。经食管超声心动图（TEE）可明确人工瓣膜功能异常的原因和瓣周病理改变，联合TTE 可更清楚地观测机械瓣的位置、瓣叶活动度，通过测算其流速和跨瓣压差判断是否存在机械瓣功能障碍［3］。本例患者因急性左心衰竭、心功能差无法行TEE 检查，故采用TTE 检查，结果提示二尖瓣机械瓣声影遮挡，二维图像上瓣及瓣周情况显示不清，但CDFI示二尖瓣机械瓣前向血流束变细、偏向，频谱多普勒示二尖瓣Vmax、PGmean均明显高于正常，间接提示存在机械瓣梗阻。对症处理后患者临床症状消失，复查TTE 提示左房内可见血栓样回声，二尖瓣机械瓣梗阻消除，前向血流束增宽、居中。结合病史，分析本例患者血栓形成的原因为自身心脏因素及抗凝治疗不当所致，而梗阻的形成可能与血栓附着于机械瓣或瓣周有关。本病治疗方案的选择取决于有无梗阻及症状的严重程度，当心功能分级达到纽约心脏协会Ⅳ级，血栓较大（直径＞5 mm）和左侧机械瓣血栓高危特征时，需行紧急手术［4］。本例患者有急诊手术指征，但拒绝手术治疗，行强心、利尿、扩血管等对症处理后患者临床症状明显缓解，复查TTE示三尖瓣机械瓣梗阻解除，左房内可见血栓样回声，推测梗阻解除可能与二尖瓣机械瓣区域血栓脱落入左房有关。总之，超声心动图能实时、多切面地观察人工瓣瓣叶及瓣周情况，并能通过测量血流动力学相关参数进行定量评估，是目前评价人工机械瓣功能障碍的首要检查手段。