关于营养干预小组在预康复的应用探讨

刘华英 李圣琦 梁惠萍 李 黎 曾 艳

关于营养干预小组在预康复的应用探讨

刘华英1李圣琦1梁惠萍1李 黎1曾 艳2

（1.广西卫生职业技术学院，广西 南宁 530023；2.兴宁区金桥社区卫生服务中心，广西 南宁 530023）

家庭肠内营养是院外患者术前提高自身营养水平，提高手术的耐受能力，减少术后并发症的出现，缩短住院时间，实现预康复的重要方式。越来越多的研究表明，通过多学科共同合作，营养干预小组是提高家庭肠内营养的有效手段。文章通过对营养干预小组在家庭肠内营养患者预康复中的作用进行综述，以及对营养干预小组提高家庭肠内营养效果的可行性方式进行构建探讨，以期对后续的研究提供参考价值。

营养干预小组；预康复；家庭肠内营养

引言

近些年来，随着加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念的兴起与应用，为了加快患者术后达到临床痊愈，减少术后并发症的出现，减少二次手术的风险，预康复的理念逐渐得到重视。预康复是一种术前管理新策略，重在强调通过术前早期的干预，全面提高患者对手术的耐受能力，降低患者术后各项并发症的风险，促进术后更好的康复。医师通过术前优化病人的运动能力、营养状况、心理状态等，使得患者的个体功能储备增强，能更好地耐受手术的应激，促进预后，缩短患者的住院时间[1,2]。营养干预是预康复重要的一项内容。目前，主流观点认为术前提高患者的营养水平，可以改善患者预后，达到预康复的目的[3]。住院患者在住院期间行肠内营养（EN）往往可以得到医护人员良好的护理，效果显著，然而对于那些院外患者，为了提高患者术前的营养水平，家庭肠内营养（Home Enteral Nutrition，HEN）是不错的选择。在患者接受HEN期间，如何提高营养支持的效果，降低肠内营养相关并发症，如导管脱落、导管移位、导管堵塞、腹泻腹胀、恶习呕吐等，一直是研究的热点和难点[4]。为了解决这一难题，由临床医师、营养师、药剂师、护士组成的营养干预小组（Nutritional Support Team，NST）应运而生。主流观点认为NST在许多疾病的围术期发挥重要作用，可以促进许多患者的预后。本文旨在对NST在HEN患者预康复的作用进行一综述，并对NST的可行性工作模式进行探讨。

1 预康复的意义

ERAS是近些年来国内外兴起的一种理念，它是指在围手术期采用一系列优化措施以减少患者术后出现应激和并发症的风险，加快患者术后康复[1,2]。近些年来，随着ERAS理念在临床的推广，预康复（Pre-habilitation）的理念[5]也逐渐受到重视。它是基于ERAS优化理念提出的术前管理新策略，早期着重强调术前优化病人运动能力，增强个体功能储备，使患者能更好承受手术应激，改善预后。目前预康复内容包含身体机能锻炼、营养支持与心理干预三方面[4]。伴随着康复医学的不断发展，许多研究支持术前适当体能锻炼有助于增加肌肉含量，提高患者对手术的耐受能力，改善患者的营养状况，从而可以减少术后并发症的发生，降低死亡率，促进患者康复[6,7]。此外，术前营养支持可为患者提供能量储备，改善各器官功能，改善内环境，帮助患者耐受手术，更是被许多研究证实可以显著降低患者术后并发症的发生[8]。因此，营养支持在预康复中有重要的意义。

2 HEN的应用研究

国内外已有许多证据支持术前营养干预可以作为预康复的手段。术后良好结局必需基于良好的术前准备和术后高质量的康复，特别是术前病人的营养状况及术后早期护理康复宣教[9]。有研究显示，对于接受结直肠手术的患者，术前接受单独或结合运动计划的营养预康复可以显著缩短患者住院时间[10,11]。在这样的背景下，为了达到预康复，如何提高术前营养干预的效果显然成为了研究的重点。

EN通常是指将配好的肠内营养液或一些混合食物通过导管输送到胃肠道以补充或提供个体热量需求的一种营养疗法。对于直接进食无法满足其营养需求的患者，EN是不错的选择。许多患者因急性或慢性病入院后，在住院期间开始接受EN，出院回到家庭或其他社区环境中继续进行EN即被称为HEN[12]。HEN是一种行之有效的、可行的、安全可靠的营养干预方式。HEN可以为患者提供营养需求，改善患者的营养情况和各器官功能，增强免疫力[13]。HEN的使用率正在全球范围内增加，尤其在西方国家，HEN的应用率非常高。美国的一项报告指出，美国国内接受HEN的患者逐年上升，从1995年的每百万人口463人[14]上升到2017年的每百万人口1385人[15]。英国2011年的一份报告显示，全英每百万人口中有92人接受HEN，这其中，71%的患者在接下来的一年中继续使用HEN[16]。虽然有大量患者使用HEN改善自身营养状况，提高身体各项机能，但由于HEN的成本高、经济负担重，对患者及其亲人的要求相对较高，HEN的效果因人而异。在患者经济允许、符合适应证、依从性良好的情况下，许多研究支持术前使用HEN可以明显改善患者的术后，促进康复。Rosania等[17]认为术前HEN营养支持虽然不能降低术后死亡率，但可减少胃肠道手术后总体并发症的发生，改善患者术后早期和长期的营养状况，并缩短住院时间。Liu等[18]的一项包含50名食管切除术患者的初步随机临床试验显示，术前HEN可显著改善患者身体功能和疲劳症状，他们认为延长术前营养支持时间、采用HEN增强营养是可行、安全的，有助于食管切除术患者实现加速康复。

3 NST的研究现状

如前言所述，在研究提高术前营养干预效果的过程中，必须重点关注到部分病情稳定患者可在家中接受营养支持。HEN主要针对病情稳定的需营养支持治疗的患者，HEN鼓励这部分患者回归家庭，自我管理肠内营养。但患者的依从性及鼻饲相关并发症的管理等一直是HEN的难点[4]。因此，为了解决这一难题，提高术前营养干预的效果，NST应运而生。

NST是一种采用多学科管理模式建立的营养干预小组，成员一般包括护理责任组长护士、责任护士、营养师、药剂师、内科医师，外科医师若干名。一般情况下，NST团队由护士长负责协调和沟通团队成员，通过定期召开讨论会，为患者制定个性化的营养宣教资料及营养管理的临床路径。NST的优势在于小组成员可以充分发挥各专业优势帮助患者实施术前营养支持治疗[19]。

NST并不是一个新兴的概念。20世纪70年代末，随着临床营养支持的出现，NST随即问世。40多年来，NST不断促进临床营养支持的发展、进步和完善。随着营养支持的使用越来越广泛，NST的应用也越来越多。尤其是在西方，比如美国各大医院早已将NST广泛应用。我国NST起步较晚，最早于1995年才有第一例使用NST的报道[20]。目前，随着NST的效果不断得到证实，国内也有一些研究者将NST应用于各类患者的围术期干预中，效果显著。如李林娟等[21]将NST应用于胃癌化疗后病人的营养干预当中，结果显示NST干预能够有效改善胃癌化疗后病人的机体营养状态，提高病人的生存质量。陈莹等[22]通过NST对老年家庭肠内营养支持患者及其照料者进行宣教和技能培训后，发现照料者能掌握相关的家庭肠内营养支持知识与技能，能让老年患者回归家庭后得到正确照护。

4 NST在HEN患者预康复的作用

4.1 NST可明显提高患者肠内营养优化的效果，减少术后并发症的发生

来自Wasa等[23]的研究显示，多达50%的住院患者存在营养不良的状况，原因与食物摄入减少有关，而营养不良是患者术后并发症的独立危险因素，术前合并营养不良的患者术后出现各种并发症的风险高于对照组。Chang等[24]的研究认为，在重症患者和患有慢性病的老年人中，肠内营养和早期喂养的营养支持有助于患者的康复，并认为来自NST中的胃肠病学医师可以帮助患者更好的从肠内营养中获益。NST可以利用其专业知识为诊断为营养不良的患者提供营养评估和全方位的营养和代谢支持，降低患者各项并发症的发生率[25]。一项关于克罗恩病（CD）患者行肠切除术术后并发症危险因素的荟萃分析结果显示，与未使用营养支持的患者相比，术前营养补充可减少CD术后并发症，改善术后结局[11]。Kono等[26]支持多学科NST的早期营养干预可改善患者的体重减轻率、粘膜炎、白蛋白水平和缩短住院时间，为患者带来良好的预后。Park等[27]认为，当NST对患者进行适当管理时，患者的营养状况和预后得到显着改善，医疗成本显著降低。同样有研究表明，更高的前白蛋白水平和NST干预是降低胃肠道疾病患者死亡率的独立预后因素[28]。

4.2 NST可显著降低HEN期间相关并发症的发生率

HEN是医院内肠内营养支持的延续，HEN的优点是可以减少医疗费用和提高医院的床位周转，缓解住院压力。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）2019年发表的家庭肠内营养指南提出HEN已被确立为一种可靠和有效的营养治疗措施，其具有应用简便、医疗费用低、安全、患者生活质量高等优点[29]。目前HEN已成为营养支持及社会医疗改革关注及发展的重点方向之一。NST的多学科管理模式，实施专业随访可以将医疗服务从医院延伸到患者家中，为患者实施个性化健康指导并解决临床问题。以多学科合作为工作模式的NST管理可以从生理、心理、社会等多方面满足患者的需求。在HEN期间，NST的专业随访、连续性护理照顾是改善疾病转归的重要环节，是顺应医疗改革发展的必然要求，可以使整体医疗质量得到进一步提高。有研究表明，为患者提供以多学科合作为工作模式的NST，为患者制定合适、有效的方案，密切随访并指导患者顺利实施鼻饲肠内营养，可以使得导管脱落或堵塞、腹泻腹胀等相关并发症较传统治疗方法有所降低，为患者实施HEN提供充分的信心和支持[30]。

4.3 NST管理模式有助于提高患者满意度

ERAS采用一系列围手术期优化处理措施，减少或降低患者生理和心理应激，从而减少手术并发症，缩短住院时间。其中，预康复是ERAS实施的关键环节，主要围绕患者身体功能锻炼、疾病管理及心理干预。相比于传统围手术期管理，NST管理对围手术期进行了极大的创新。基于线上诊疗平台的建立，可以实现护士、营养师、医生电子病历的信息互通、信息一体化。护士网络就诊平台的设立及结构化个性化随访的建立，使护理团队能主动了解患者病情、学习相关临床知识，进而融入患者评估、宣教及管理中，术前充分评估营养状况是否达标、面对面沟通交流患者内心想法并帮助改善术前焦虑心理状态、指导患者心肺功能锻炼并为手术做好身体准备。这些都有利于医护人员更好地掌握病情、改善患者术前危险因素（如营养状态、心肺功能、心理焦虑状态等）；有利于患者更好地了解自我病情及诊疗过程，最终实现预康复及加速康复；有利于提高患者及家属对整个医疗团队的信任度，从而提高就医满意度。

5 HEN患者接受NST干预的可行性方式构建

5.1 多学科联合共同管理患者的营养状况

成立多学科合作的NST团队，团队可以选择护士长为主管，统筹各成员之间的分工合作，并协调医患之间的及时沟通。NST团队讨论并制定患者营养管理路径，通过讨论选用简洁明了并符合患者切身情况的营养评估指标，如NRS2002，并完善营养评估单。完善相应的信息管理系统，当患者在办理入院时，使用营养评估单进行评估，如若评估NRS2002≥3分，将会直接关联信息至医生站，医生书写大病史时系统自动生成营养科会诊单，提示医师申请营养师前来会诊评估。营养师接到会诊申请后，完成床边评估测评并反馈给主管医师。主管医生根据营养科会诊给予患者营养支持治疗方案。在患者的住院期间，系统持续监测NRS2002评分，从而密切关注患者的营养状态。患者出院前，NST团队通过讨论制定出患者的出院随访单及随访要求，护士利用随访体系进行电话随访。

5.2 多途径对HEN患者进行宣教科普

NST团队成员参考国内外文献，制定相关HEN宣教手册，相关内容由营养科负责人、外科主任医师、护士长共同审核。HEN宣教手册包含营养液的宣教和鼻饲营养日记单，记录每日鼻饲的量、大便次数、相关并发症及每周体重等各项内容。HEN进行前，护士教会患者填写HEN随访单，门诊随访时或下次住院时交于医生保存，最后统一由组长护士存档保存。制作家庭肠内营养管理鼻饲插管视频、建立微信公众号，将所有宣教资料及视频上传至微信公众号形成二维码，患者及家属可用手机扫码观看。相关视频的拍摄应尽量做到专业、准确、通俗易懂、轻松，确保客观性高，患者及其家属能看得懂、学得会。

5.3 运用云门诊实现远程HEN指导

建立NST线上门诊平台，责任护士长在该平台申请设置护理营养云门诊。结合家庭鼻饲肠内营养患者出院后的护理特点和需求，在该云平台上进行以下内容。

（1）预约功能：患者通过扫码，填写基本信息及简要病史，进行挂号预约，实现与NST团队成员的门诊预约。

（2）咨询问答：患者可将HEN过程中遇到的问题用文字或语音的方式与营养护士互动，同时可上传照片、化验单等。

（3）评价功能：患者完成线上咨询，对营养护士的解答进行满意度评价并提出改进意见。

（4）科普学习：主管护士在平台上放置肠内营养的相关宣教资料，患者可直接线上查找观看，也可由护士长直接推送给患者。患者可以通过平台以文字、语音、图片等形式向NST成员发起咨询，平台以短信通知相关NST成员及时完成线上答复，如此可帮助解决患者在HEN期间遇到的各项问题。NST相关责任组员需负责对患者进行电话随访、记录患者HEN的情况、了解鼻饲的自我实施情况、督促其填写记录表、并解答问题进行指导。若问题护士无法解答，将咨询主管医生或营养师，后续进行回复。通过线上云门诊系统，可以有效监测患者HEN期间的各项情况，并及时处理HEN期间各种情况的发生，提高HEN的疗效，最终改善患者的营养状况，促进预后，实现预康复。

6 结束语

患者的营养状况与术后结局密切相关，改善患者术前营养状况有助于实现患者的预康复。目前，主流观点认为HEN是改善院外患者营养状况有效的一种方式，近些年来使用的频率逐渐上升。为了提高HEN的效果，随着专业营养疗法的发展和对跨学科方法的需求，NST应运而生。已有许多研究结论支持，在营养方面接受专业培训的跨学科团队组成的NST，通过对患者的营养筛查、评估，确定营养需求、提供适当营养治疗的建议、提供营养支持治疗的管理和监测后，可以优化HEN的有效性和安全性，更进一步提高HEN的效果，改善患者营养状况，减少术后并发症的出现，实现预康复。因此，构建可行的、高效的NST模式，在患者围术期提供全方面的营养干预，有助于尽早实现预康复。

[1] Minnella E M, Bousquet-Dion G, Awasthi R, et al. Multimodal prehabilitation improves functional capacity before and after colorectal surgery for cancer: a five-year research experience[J]. Acta Oncologica, 2017, 56(2): 295-300.

[2] 黎介寿. 营养支持治疗与加速康复外科[J]. 肠外与肠内营养，2015，22(2): 65-67.

[3] Gillis C, Buhler K, Bresee L, et al. Effects of nutritional prehabilitation, with and without exercise, on outcomes of patients who undergo colorectal surgery: A systematic review and meta-analysis[J]. Gastroenterology, 2018, 155(2): 391-410.

[4] Mundi M S, Velapati S, Kuchkuntla A R, et al. Reduction in healthcareutilization with transition to peptide-based diets in intolerant home enteral nutrition patients[J]. Nutrition in Clinical Practice, 2020, 35(3): 487-494.

[5] Ge X, Tang S, Yang X, et al. The role of exclusive enteral nutrition in the preoperative optimization of laparoscopic surgery for patients with Crohn's disease: A cohort study[J]. International Journal of Surgery, 2019, 65: 39-44

[6] Wilson R J T, Davies S, Yates D, et al. Impaired functional capacity is associated with all-cause mortality after major elective intra-abdominal surgery[J]. British Journal of Anaesthesia, 2010, 105(3): 297-303.

[7] Malietzis G, Johns N, Al-Hassi H O, et al. Low muscularity and myosteatosis is related to the host systemic inflammatory response in patients undergoing surgery for colorectal cancer[J]. Annals of Surgery, 2016, 263(2): 320-325.

[8] 朱峰，龚剑峰. 预康复在腹部外科中的价值[J]. 腹部外科，2021，34(1): 10-13，17.

[9] Tamura-Lis W. Teach-back for quality education and patient safety[J]. Urologic Nursing, 2013, 33(6): 267-271, 298.

[10] Balestrieri P, Ribolsi M, Guarino M, et al. Nutritional aspects in inflammatory bowel diseases[J]. Nutrients, 2020, 12(2): 372.

[11] Fumery M, Seksik P, Auzolle C, et al. Postoperative complications after ileocecal resection in crohn's disease: A prospective study from the REMIND group[J]. American Journal of Gastroenterology, 2017, 112(2): 337-345.

[12] Gramlich L, Hurt R T, Jin J, et al. Home enteral nutrition: towards a standard of care[J]. Nutrients, 2018, 10(8): 1020.

[13] Martin K, Gardner G. Home enteral nutrition: Updates, trends, and challenges[J]. Nutrition in Clinical Practice, 2017, 32(6): 712-721.

[14] Howard L, Ament M, Fleming C R, et al. Current use and clinical outcome of home parenteral and enteral nutrition therapies in the United States[J]. Gastroenterology, 1995, 109: 355-365.

[15] Mundi M S, Pattinson A, McMahon M T, et al. Prevalence of home parenteral and enteral nutrition in the United States[J]. Nutrition in Clinical Practice, 2017, 32: 799-805.

[16] Smith T, Micklewright A, Hirst A, et al. Annual BANS report, 2011. British association of parenteral and enteral nutrition: Worcestershire, UK[EB/OL]. https://www. bapen.org.uk/pdfs/bans_reports/bans_report_11.pdf, 2017-12-13.

[17] Rosania R, Chiapponi C, Malfertheiner P, et al. Nutrition in patients with gastric cancer: An update[J]. Gastrointestinal Tumors, 2016, 2(4): 178-187.

[18] Liu K, Ji S, Xu Y, et al. Safety, feasibility, and effect of an enhanced nutritional support pathway including extended preoperative and home enteral nutrition in patients undergoing enhanced recovery after esophagectomy: A pilot randomized clinical trial[J]. Diseases of the Esophagus, 2020, 33(2): 30.

[19] Barrocas A. Demonstrating the Value of the Nutrition Support Team to the C-Suite in a Value-Based Environment: Rise or Demise of Nutrition Support Teams?[J]. Nutrition in Clinical Practice, 2019, 34(6): 806-821.

[20] 夏韶民，蔡威，汤庆娅. 营养支持小组: 诞生运作和价值[J]. 肠外与肠内营养，2002(3): 186-189.

[21] 李林娟，汪秀云，牟倩倩，等. 基于互联网的营养支持小组对胃癌化疗病人营养状态的干预效果研究[J]. 安徽医药，2019，23(10): 1983-1987.

[22] 陈莹，孙奕，黄丹青. 营养支持小组在老年家庭肠内营养支持患者中的应用研究[J]. 现代医药卫生，2019，35(15): 2376-2378.

[23] Wasa M. Role of a Nutrition Support Team for Surgical Patients[J]. Journal of Japan Surgical Association, 2017, 118(2): 168-172.

[24] Chang D K, Song G A. Understanding nutritional support in digestive diseases[J]. Korean Journal of Gastroenterology, 2015, 65(6): 333-335.

[25] Mistiaen P, Van den Heede. Nutrition support teams: A systematic review[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2020, 44(6): 1004-1020.

[26] Kono M, Wakisaka R, Kumai T, et al. Effects of early nutritional intervention by a nutritional support team for patients with head and neck cancer undergoing chemoradiotherapy or radiotherapy[J]. Head Neck, 2021, 43(2): 514-519.

[27] Park Y H, Park S J. Organization and the Role of Nutirition Support Team[J]. Korean Journal of Gastroenterology, 2015, 65(6): 342-345.

[28] Park Y E, Park S J, Park Y, et al. Impact and outcomes of nutritional support team intervention in patients with gastrointestinal disease in the intensive care unit[J]. Medicine, 2017, 96(49): e8776.

[29] 游倩，胡雯，石磊. 2019年《ESPEN家庭肠内营养指南》解读[J]. 中国全科医学，2020，23(5): 505-510.

[30] Seol E M, Suh Y S, Ju D L, et al. Nutrition support team reconsultation during nutrition therapy in Korea[J]. Korean Journal of Gastroenterology, 2021, 45(2): 357-365.

Discussion on the Application Nutritional Support Team in Pre-Rehabilitation

Home enteral nutrition is an important way for discharged patients to improve their nutrition level before operation, improve their tolerance to surgery, reduce the occurrence of postoperative complications, shorten the length of hospitalization, and achieve pre-rehabilitation. More and more studies show that the nutritional support team is an effective means to improve family enteral nutrition through multi-disciplinary cooperation. This article reviews the role of the nutritional support team in the pre-rehabilitation of patients with family enteral nutrition, and discusses the feasibility of the nutritional support team to improve the effect of family enteral nutrition, in order to provide reference value for the follow-up research.

nutritional support team; pre-rehabilitation; home enteral nutrition

R49

A

1008-1151(2022)09-0098-04

2022-06-02

2021年度广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（20211729）；2021年度中国-东盟职业教育研究课题（ZGDMKT2021ZC011）；2021年度广西高校中青年教师科研基础能力提升项目（2021KY1375）。

刘华英（1990－），女，广西卫生职业技术学院讲师，医师，高级健康管理师，硕士，研究方向为消化系统疾病的诊断与治疗，医学教育。

曾艳（1982－），女，兴宁区金桥社区卫生服务中心主治医师，研究方向为消化系统疾病的诊断与治疗。