从“升阳除湿”论治慢性下肢静脉功能不全经验

张 璐，刘 明

慢性下肢静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是因静脉结构或功能异常，静脉血回流不畅导致的一种综合征,以下肢沉重、疲劳、胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现[1]。随着工业化的发展，人口老龄化程度的不断加重，CVI 的发病率逐年增高。本病早期症状不明显，易被忽视，但随着病情发展，对患者的日常工作、生活、睡眠等均可造成严重影响，导致患者生活质量下降[2]。现将从“升阳除湿”论治慢性下肢静脉功能不全的经验介绍如下。

1 病因病机

现代医学认为CVI 病因多为静脉反流、静脉回流障碍、先天发育异常、遗传因素等，下肢静脉高压是CVI 的主要病理生理改变，起因于静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。慢性炎症在CVI 的发展中起着关键作用[1]。CVI在传统医学可被归属“股肿”“筋瘤”“臁疮”等范畴。湿邪是形成本病的关键，从湿分析疾病的发病原因，多由内外因相互作用，外感、饮食、劳倦为其外因，素体阳虚、血瘀多为其内因[3]。

中医认为湿邪的产生与脾脏关系密切，《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”[4]，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[4]说明人体气血，由水谷精微化生而成，脾主之肌肉四肢，四肢筋脉受脾之运化功能布散精微物质之濡养，而通利得用。若脾不运化，水谷入胃，不化精微，则易生湿邪，若脾为湿邪所困，阳气不得生长升发，清气下陷于阴分，不能通利下肢筋脉，且湿性重浊趋下，驻于下肢，溢于腠理皮下，故表现为下肢水肿。饮食不节，损伤脾胃，或素体阳虚，气化不利，或久居湿地，感受湿邪等因素亦可致湿邪聚于下焦肢体，湿邪困于下肢肌肉，导致下肢沉重感，脾虚升降失司也易致下肢乏力。

《金匮要略·水气病脉证并治》云:“血不利则为水”。湿为津液代谢障碍的病理产物，瘀为血液失调之产物，湿与瘀势必互相影响，互结互存。湿病日久入络，易生瘀血，湿性重浊黏腻，若流注于下肢筋脉，则致血脉瘀阻，久则血行滞缓，停而为瘀，瘀阻脉道，日久筋脉失养，出现青筋迂曲扩张，肌肤失养，则见皮肤干燥、瘙痒、色素沉着进一步加重，就会出现淤积性皮炎乃致下肢溃疡。本病病位在下肢血脉，脾虚湿阻是本病的病机关键。

2 治则治法

“升阳除湿”之法最早由李东垣在《脾胃论》中应用，东垣认为从根本上讲人类生命活动的基本就是精气的升降出入变化运动。而脾胃居中州，人体精气的升降运动依赖于脾胃[5]，主张升发脾胃之阳气，祛除湿浊之邪，则脾胃纳运功能自当恢复正常。明确慢性下肢静脉功能不全之疾病与脾虚、湿阻的关系，对确立治则治法有重要意义。水湿不运，清阳不升是CVI 发展的重要内在因素，可以借鉴李东垣升阳理论，将升阳除湿的治则贯穿于CVI 的治疗过程，确立益气升阳、风药升阳、淡渗利湿等治法。

2.1 益气升阳 李东垣《脾胃论》曰：“内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形；伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之”，“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳”。东垣认为，脾胃为后天之本，脾胃健运，则化生有源，滋养元气，只有脾气健运，才不致生湿邪，因而除湿之法首先应以辛甘温之品健脾益气。

2.2 风药升阳 风药，是在李东垣学术思想和用药理论指导下使用的一类具有升发、疏散特性的药物，如升麻、柴胡、羌活、防风、藁本、独活、葛根、白芷、荆芥等[6]。“风药”性味多是辛温，其气轻、其味薄，具有升发清阳、芳化湿浊、发越郁火、调达郁愗、扶正祛表的作用[7]。

风药因其秉木升发之性，质轻气味多芳香上行，具有升清的作用，可升举脾之清阳。《脾胃论》云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生……若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正发汗也，为助阳也”。风药可以升提清阳，使脾气升发，当脾胃运化正常时，湿邪自然祛除[8]。CVI 疾病中多为湿邪困于下焦，以风药举之，阳气升腾则湿邪自散，下焦水湿可以化为正常的津液。

东垣言：“诸风药皆是风能胜湿也”，湿邪为患,多因脾气不足，运化失司，津液水湿潴留所致。且湿邪重浊黏滞而湿性趋下，易阻遏阳气。《脾胃论》云：“湿寒之胜，助风以平之。又曰：下者举之，得阳气升腾而愈矣。”风药质轻味辛，升浮善行，开泄腠理，宣表透达，能使入侵之湿热或寒湿之邪从表而解，给邪气以出路，湿邪得以祛除[9]。风药可鼓动脾阳升发而带动具有下趋且黏滞之性的湿邪运行，使得湿浊无以凝聚成病理产物。除此之外，风药性多温燥，《金匮要略》论治痰饮病“当以温药和之”，风药多属温药，湿为阴邪，易伤阳气，风药可温化湿邪；风药其力走表，可以解肌祛湿，去除在表之湿邪时，使用风药可宣肺透邪，开腠理玄府，将湿邪从汗而泄。风药其力走表，可以解肌祛湿，可以祛除在筋脉之湿邪。

2.3 淡渗利湿 中焦脾土，主运化水液，若脾主运化失常，水液不能布散而停于体内，则生湿邪，阻碍阳气运行，从而出现湿邪凝滞中焦、阻塞下焦之证。湿为阴邪，其势趋下，用甘淡渗湿之品可使湿邪从小便排出，所谓“通阳不在温而在利小便”，运用淡渗利湿药物祛除湿邪，可以恢复中焦气机运行从而恢复脾胃运化功能，脾胃运化正常，则阳气得以生发，通利下肢筋脉，祛除下肢腠理皮下之湿邪。

3 遣方用药

治疗本病时常用药物为：黄芪、党参、升麻、葛根、防风、白芷、茯苓、猪苓、泽泻、当归、丹参、赤芍、黄芩、黄柏、栀子、炙甘草。其中黄芪与党参为君，相伍取其益气升阳之功效。黄芪，性甘，微温，归脾经，具有益卫固表、补气升阳、利水消肿之功效。党参具有补中益气、生津养血之功效，二者补气升阳，合为君药。炙甘草补气益胃，以助元气之生发。现代药理研究证实，黄芪、人参、炙甘草等药物合用，具有调节机体的细胞免疫，体液免疫，免疫监控，巨噬细胞吞噬能力等以恢复机体平衡的作用[10]，与甘温补中，益气升阳理论相通。升麻、葛根、防风等都是气味之清、薄者，属风药范畴，升麻苦平微寒，轻浮上行，有祛风胜湿、升举清阳之气之功，葛根甘、辛、凉，归肺、脾、胃经，有解表退热、透疹、生津止渴、升阳止泻之效；防风散风除湿、助阳引经，此四味取风药升阳胜湿之用。现代药理研究证实，防风等风药、能够提高机体对非特异性刺激的抵抗能力[11]，这与风药升阳，调畅气机，祛风胜湿功能有相似之处。茯苓、猪苓、泽泻性味：味甘、淡，性平，均有淡渗利湿之用。三药配伍，起“通阳不在温，而在利小便”之效[12]。既能驱散下肢筋脉之水湿，又能助脾运化以升阳。湿邪停驻，致血脉瘀阻，久则血行滞缓，停而为瘀，因而治疗CVI 还应配合活血化瘀之法。予以配合当归、丹参、赤芍等活血化瘀之品。若合并有热象，则酌量加黄芩、黄柏、栀子等清热利湿之药。

4 结语

CVI 患者早期症状不明显，易被忽视，但随着病情发展，对患者的日常工作、生活、睡眠等均可造成严重影响，尽早发现并预防治疗CVI 十分重要。中医药治疗本病，一定要对其病位、病因病机有正确的认识，本病病机当以脾虚为本，湿阻为标，湿邪是形成本病的关键因素。“升阳除湿”的主要治则，益气升阳、风药升阳、淡渗利湿的治法，在临床上取得了显著疗效。