尿石症围手术期中西医结合诊疗专家共识

中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会，广东省中西医结合学会泌尿外科专业委员会

围手术期定义是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5～7 d至术后7～12 d。手术能治疗疾病，但也可能导致并发症和后遗症，尿石症手术也不例外。尿石症手术特点是微创,并发症相对少见[1]，但患者接受泌尿系结石手术，要经历麻醉和手术创伤的刺激，使机体处于应激状态，而出现相关的不适症状[2]。中医中药所建立起来的整体调节与辨证论治的独特疗法，可以广泛地应用于外科患者的术前准备和术后康复。其中如何做到术后快速康复，已经成为现代外科手术围术期研究的重点，尿石症围手术期中西医结合治疗旨在为手术患者以最佳状态渡过围手术期，预防或减少术后并发症，缓解术后不适症状，促进患者早日康复。尿石症围手术期术后的常见症状包括腰痛[3]、血尿、腹胀、咳嗽等症状[4-6]。

1 腰痛

1.1 定义 以腰部一侧或两侧疼痛为主，常可放射到腿部。腰痛的原因很多，包括运动系统疾病、外伤、泌尿系炎症或结石、肾小球肾炎、某些妇科疾病、妊娠、腰部神经根炎和某些腹部疾病皆可出现腰痛。

1.2 诊断与鉴别诊断 尿石症围手术期腰痛，术前考虑为肾绞痛，术后发生腰痛，一般症状轻微，与内支架管有关，对症处理即可，如发生严重腰痛，则需要与腹膜后出血、肾周感染等疾病鉴别。

1.3 处理要点和原则 根据腰痛的严重程度和并发其他症状分别处理。

1.3.1 腰部隐痛 腰部隐痛可能与术后留置双J管导致腰部隐痛不适感相关[7]。临床上辨证对症处理。

1.3.2 腰部剧痛 腰部剧痛等同于肾绞痛处理，如同时伴有发热要考虑合并尿源性脓毒血症。

1.4 西药 治疗肾绞痛的药物主要有非甾体类抗炎药、麻醉性镇痛药和M胆碱能受体拮抗剂。非甾体类抗炎药包括双氯芬酸钠、吲哚美辛、屈他维林等；麻醉性镇痛药包括吗啡、哌替啶、布桂嗪、曲马多等；M型胆碱受体拮抗剂如阿托品、山莨菪碱（654-2），目前比较少用。

推荐：建议首选非甾体类抗炎药治疗肾绞痛[8]。证据等级：高；推荐强度：强。

1.5 辨证论治 临床上以气滞血瘀及肾虚湿热型多见，症见腰痛或小腹痛，排尿时明显加重，伴尿频，尿急，尿痛，可见血尿；口干欲饮；舌红，苔黄，脉弦数。治则选方：治以行气化瘀、清热利湿，方选石韦散[9]或通淋固本方加减：黄芪、金钱草、杜仲、牛膝、海金沙、鸡内金、威灵仙、甘草[10]。中成药可选择宁泌泰胶囊等[11]，以改善腰痛不适症状。

推荐：证据等级：中；推荐强度：强。

1.6 针灸 针灸治疗腰痛症状效果迅速而持久，简便易行，无不良反应，临床疗效确切[12]。可采用的方法包括平衡针[13]、腕踝针[14]，效果比较明确。体针可选用肾俞、膀胱俞、委中穴、阿是穴等，耳穴压豆[15]取肾、交感、神门穴，对腰痛、尿频缓解也有一定的作用。

推荐：腕踝针、平衡针均可治疗腰痛。证据等级：中；推荐强度：强。

2 血尿

2.1 定义 血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥5个红细胞，或非离心尿液超过1个或1 h尿红细胞计数超过10万，或12 h尿沉渣计数超过50万，均提示尿液中红细胞异常增多，是常见的泌尿系统症状。

2.2 诊断与鉴别诊断 引起血尿的原因包括泌尿系结石、肿瘤，以及肾性因素、全身性疾病等。尿石症术前血尿症状不严重，以镜下血尿为主；术后多伴有肉眼血尿，同时伴有尿频、尿急、尿痛及腰痛等不适，病因考虑与手术创伤及术后留置双J管有关[16]。泌尿系结石引起的血尿情况相对少见，如泌尿系结石出现反复血尿及血尿加重的情况，要特别警惕泌尿系肿瘤可能。

2.3 处理要点和原则 西医治疗方法包括卧床休息，尽量减少剧烈的活动。尿石症术后轻度血尿通过大量饮水可自行好转，如出血量多，可留置尿管行持续膀胱冲洗[17]。经皮肾取石术(PCNL)后可能出现持续大量的血尿，伴血块形成，同时伴随肾绞痛，尿管引流颜色鲜红，应考虑动静脉瘘及假性动脉瘤风险[18-19]，需及时行肾动脉造影栓塞术[20]。

推荐：PCNL术后血尿持续不能缓解，阵发性绞痛明显，血红蛋白下降超过4个单位建议行肾动脉造影栓塞术[21]。证据等级：中；推荐强度：强。

2.4 辨证论治 中医急则治其标，如血尿严重，双J管暂时不能拔出的情况下，可辨证运用中药，改善临床症状。临床所见血尿，辨证以虚实分类。

2.4.1 热结膀胱证 症状：小便带血，血色鲜红，恶寒发热，小便频数短涩，滴沥不爽，少腹作胀，腰部隐痛，舌红苔黄，脉数。治则：清热利尿，凉血止血。选方：八正散加味。中药：扁蓄、瞿麦、通草、车前子、滑石，甘草、生栀子、灯芯、地榆炭、蒲黄、藕节、琥珀。中成药可选择尿石通丸、裸花紫珠片加减。

2.4.2 肾虚火旺证 症状：尿血屡发，色鲜红或淡红，头晕目眩，耳鸣心悸，颧红潮热，咽干盗汗，虚烦不寐，腰糠疲软，遗精，舌质红苔少，脉象细数。治则：补肾滋阴，凉血止血。选方：知柏地黄丸加味。中药：熟地黄、山萸肉、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、早莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄。中成药可选择尿血合剂[22]、云南白药[23]治疗。

推荐：尿石症术后常留置双J管，其带来新的中医辨证思考。临床上建议结合虚实辨证加减药物，配合止血凉血药物。证据等级：中；推荐强度：中。

2.5 针灸 实证可选择针刺：大陵、小肠俞、关元、大敦。大敦穴以三棱针刺血，余穴均用泻法。针刺关元穴须导出向龟头放射的针感。虚证可选择脾俞、肾俞、气海、三阴交。气海穴，宜导出针感向阴部放射，施补法后，可在针柄上用艾卷温灸之，余穴均针刺，施补法，三阴交亦可平补平泻。

3 腹胀

3.1 定义 腹胀是一种常见的消化系统症状，而非一种疾病。可以是主观上感觉腹部的一部分或全腹部胀满，通常伴有相关的症状，如呕吐、腹泻、嗳气等；也可以是一种客观上的检查所见，如发现腹部一部分或全腹部膨隆。

3.2 诊断与鉴别诊断 引起腹胀的原因主要包括胃肠道胀气、各种原因所致的腹水、腹腔肿瘤等。围手术期患者腹胀，多数由于麻醉影响或者手术打击导致肠蠕动功能减弱，不能及时排气排便，引起肠腔气体、液体增多。西医根据腹胀的程度分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。鉴别诊断需要排除结石手术引起肠的穿孔可能，特别是PCNL手术中穿刺引起结肠穿孔[24]。

3.3 处理要点和原则 考虑尿石症手术的特点以微创外科手术为主，因此，术后腹胀常以轻症为主，处理原则对症处理。术后1～2 d内轻度腹胀可采用对症处理和针灸、内外治相结合及早期下床活动，通常都能得到缓解。

3.4 辨证论治

3.4.1 脾胃湿热证 症状：脘腹胀闷，口苦口臭，大便黏腻不爽，口干不欲多饮，肢体困重，舌质红，苔黄腻，脉滑或数。治法：清热祛湿，理气消滞。选方：枳实导滞丸加味。中药：大黄（后下）、厚朴、枳实、黄连、黄芩、六神曲、白术、茯苓、泽泻。中成药可选择四磨汤加减。

3.4.2 脾虚湿阻证 症见脘腹胀满，食少纳呆，大便溏而黏滞不爽，肢体困倦，舌淡苔白腻，脉弱。治法：治宜健脾和中，燥湿理气。选方：香砂六君子汤合枳术丸。中药：党参，木香（后下）、砂仁（后下）、陈皮、法半夏、炒白术、茯苓、枳实、炙甘草。

3.5 针灸与外治 体针疗法：取穴分为两组，第一组取腹部相关神经节段内的穴位，如中脘、下脘、天枢、气海、关元等；第二组取位于下肢的穴位，如足三里、上巨虚、公孙等。第一组与第二组同时使用或交替使用。穴位按摩治疗：足三里穴是足阳明胃经的合穴，对消化系统有双向良性调节的作用。下脘穴和内庭穴相配。可用中药灌肠：选方大承气汤[大黄（后下）、厚朴、枳实、芒硝（冲）]或通腑行气汤(厚朴、枳实、大黄、木香、白术、党参、陈皮、砂仁、甘草）水煎至200 mL后灌肠。外治方法：腹部用吴茱萸外敷或者四子散热熨[25]。

推荐：推荐内服中药配合中药灌肠、外治法改善术后腹胀症状。证据等级：中；推荐强度：强。

4 咳嗽

4.1 定义 咳嗽是一种呼吸道常见症状，由于气管、支气管黏膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学性刺激引起，表现先是声门关闭、呼吸肌收缩、肺内压升高，然后声门张开，肺内空气喷射而出，通常伴随声音[26]。

4.2 诊断及鉴别诊断 术后咳嗽很常见，尤其是全麻术后患者，多由于全麻术后气管插管等原因导致。应排除肺部感染、咽喉部疾病等病变。

4.3 处理要点和原则 可予药物雾化吸入或以喉可安、喉特灵等利咽润喉类中成药含服以及中药辨证治疗。

4.4 辨证论治 中医认为手术创伤导致外邪入侵、化热伤津或者燥邪上扰、肾虚纳气不足等原因导致术后咳嗽、咽喉痛、咽部异物感等不适。

4.4.1 风寒袭肺 咳嗽声重，气急，咽痒，常伴鼻塞，流清沸，头痛，肢体酸楚，或见发热恶寒，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治宜疏风散寒，宣肺止咳。方选三拗汤或止嗽散加减。中药：麻黄、杏仁、桔梗、荆芥、紫苑、百部、白前、甘草、陈皮。

4.4.2 风热犯肺 咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治宜疏风清热，宣肺止咳。方选桑菊饮加减。中药：桑叶、菊花，杏仁、桔梗、甘草、薄荷、连翘、芦根。

4.4.3 风燥伤肺 干咳，连声作呛，咽痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少，而粘连成丝，个易咯出，或痰中带血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，台得白或薄黄，脉浮数或小数。治宜疏风清肺，润燥止咳。方选桑杏汤加减。中药：桑叶、浙贝、淡豆豉、栀皮、梨皮、杏仁、沙参。

4.4.4 痰湿蕴肺 咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚舣状色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷院痞，呕恶食少，体大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。治宜燥湿化痰，理气止咳。方选二陈平胃散合三子养亲汤加减。中药：半夏、茯苓、陈皮、甘草，苍术、厚朴、白芥子、苏子、莱菔子。

4.4.5 肺阴亏耗 干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或牛后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴润肺，化痰止咳。方选沙参麦冬汤加减。中药：沙参、玉竹、生甘草、桑叶、麦冬，扁豆、花粉。

推荐：推荐药物雾化吸入或以喉可安、喉特灵等利咽润喉类中成药含服，内服中药改善术后咳嗽。证据等级：中；推荐强度：强。

结语：促进尿石症手术后快速康复是中西医结合泌尿外科的优势，中医药所建立起来的整体调节与辨证论治的独特疗法，可以广泛地应用于外科患者的术前准备和术后康复。中医中药在术后快速康复方面有得天独厚的优势，针对术后不适症状，采用内外治结合，促进快速康复；因此，规范中西医结合方法在尿石症围手术期的应用，形成相对可行的诊疗方案和共识[27]，可发挥中西医结合优势，推动中西医结合在术后的应用和发展。

利益冲突：无。

共识编写组专家核心成员：王树声、韩瑞发、张亚强、卢建新

执笔人：王树声（广州中医药大学第二附属医院）、李源（广州中医药大学第二附属医院）、古炽明（广州中医药大学第二附属医院）

共识专家组：王树声（广州中医药大学第二附属医院）、韩瑞发（天津医科大学第二医院）、张亚强（中国中医科学院广安门医院）、叶章群（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、吕伯东（浙江大学附属第二医院）、卢建新（中国中医科学院广安门医院）、高文喜（湖北中医药大学附属湖北省中医院）、高宏君（广西中医药大学附属瑞康医院）、李源（广州中医药大学第二附属医院）、邹建安（安徽中医药大学第一附属医院）、陈伟东（福建中医药大学附属人民医院）、时京 （北京中医药大学东直门医院）、岳惠卿（沈阳市第三人民医院）、陈志强（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、李建兴（北京清华长庚医院）、吴文起（广州医科大学第二附属医院）、陈铭（广州中医药大学第一附属医院）、钟喨（广州中医药大学附属中山市中医院）、高瞻（中国中医科学院西苑医院）、屈淼林（河南中医药大学第一附属医院）、向松涛（广州中医药大学第二附属医院）、古炽明（广州中医药大学第二附属医院）、赵文兵（山西省中西医结合医院）、甘澍（广州中医药大学第二附属医院）、李思逸（广州中医药大学第二附属医院）、章传华（武汉市中西医结合医院）、蔡蔚（湖南中医药大学第一附属医院）、黄卫（海南省中医院）、尹静（四川省中西医结合医院）、黄克江（黑龙江中医药大学附属第二医院）、赵建华（上海中医药大学附属曙光医院）