姐弟间成人活体肝移植1例

胡静荣 张 玲 耿小平 赵红川 马桂月 余孝俊

1 病例资料

肝移植供体，女性，36岁，身高160 cm，体质量50 kg，血型A型，系肝移植受体同父同母的姐姐，体健，已婚，育一孩，既往无手术史、住院史,无高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病。肝移植受体，男性，32岁，身高169 cm，体质量65 kg，血型A型，体检发现乙型肝炎13年余，予以干扰素+拉米夫定抗病毒治疗，规律治疗1年半后乙肝表面抗原转阴，遂停用抗病毒药物，后未规律复查。2021年11月1日肝移植受体无明显诱因下出现右上腹痛，腹部增强CT提示肝脏多发占位，考虑肝细胞肝癌、肝硬化、脾功能亢进、胃底静脉曲张、胆囊炎。实验室检查：凝血酶原时间(prothrombin time ，PT)15.6 s，甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)15.1 ng/mL，乙肝表面抗原阳性，病毒定量108 copies/mL。肝功能Child分级B级，术前诊断为多发性肝细胞癌、乙肝后肝硬化失代偿期、门静脉高压伴食管静脉曲张、胆囊炎、脾功能亢进、腹水。肝移植受体明确诊断后予仑伐替尼+信迪丽单抗行靶向免疫治疗，于2021年11月5日入住我科行肝移植术前评估，期间于11月12日行肝动脉栓塞化疗术，经肝移植供体、受体肝脏增强CT三维重建评估，供肝体积1 279.15 mL，供体与标准肝体积比为48.41 %,供肝与受体体质量比值(graft to recipient weight ratio，GRWR )为0.96%，略大于GRWR临界值0.8%。经进一步细化评估和二级伦理委员会审批同意，按照术前规划，肝移植供体于2021年12月13日行不包含肝中静脉右半供肝切取术+胆囊切除术，术后未发生腹腔出血、肺部感染、小肝综合征等手术相关并发症，恢复顺利，于2021年12月24日(术后第11天)康复出院。同时肝移植受体行病肝切除+亲属活体右半肝供肝改良背驮式肝移植+脾动脉结扎术，术中见腹盆腔黄色澄清腹水500 mL，肝脏呈中度小结节样硬化改变，肝左叶及右叶可见多发质硬肿物，包膜尚完整，最大5 cm×5 cm，脾脏重度肿大，胆囊水肿伴增大，呈慢性炎症改变，门静脉主干及左右分支未扪及明显癌栓，符合美国加州洛杉矶分校肝癌肝移植标准。术中出血400 mL，无肝期62 min，输新鲜冰冻血浆800 mL，血小板1个治疗量。予术后14 h顺利拔除气管插管，术后75 h从外科ICU转回移植病房。抗生素方案为亚胺培南西司他丁静滴8小时/次，连用5天；头孢哌酮舒巴坦静滴8小时/次，连用6天；拉氧头孢静滴2次/天，连用5天；经多次血、尿、痰及引流液培养均未见致病菌。术后早期采用他克莫司+糖皮质激素二联免疫抑制方案，他克莫司血药浓度维持在5.5～10.8 ng/mL，保持在理想水平。肝移植受体术后恢复顺利，于2021年12月31日(术后第18天)康复出院。术后1周，增强CT评估肝移植受体供肝再生62.8%，肝移植供体残肝再生53.8%，均增生满意，肝功能逐渐恢复正常，均无小肝综合征表现，肝移植受体未出现急性排斥反应等并发症。居家期间肝移植受体抗排斥方案为他克莫司联合西罗莫司加五酯胶囊口服，他克莫司血药浓度维持在6.9～15.8 ng/mL，西罗莫司浓度为6.8～10 ng/mL，抗乙肝病毒方案为恩替卡韦0.5 mg口服，1次/天，抗凝方案为阿司匹林肠溶片100 mg口服,1次/天，乙肝表面抗原阴性，术后一月复查AFP恢复正常水平。受体术后4月余出现胆管狭窄，总胆红素54.2 mmol/L,谷丙转氨酶118 U/L，谷草转氨酶94 U/L，γ-谷氨酰转移酶507 U/L，行内窥镜逆行胰胆管造影治疗一周后,肝功能指标均恢复正常。截至术后5月余，肝移植供体、受体血生化指标提示肝功能良好。

2 讨论

肝癌合并肝硬化是肝移植的主要适应证之一[1]。亲属活体肝移植的开展有效地缓解了供肝不足的局面。肝移植术后急性排斥反应发生高峰期是术后1周左右。常见的抗排斥药物他克莫司在进食中等程度的脂肪餐后服用，可导致其生物利用率下降，因此必须空腹或餐前1小时或餐后2～3小时服用。为提高他克莫司药物浓度谷值监测的准确性，实施“三固定原则”的管理，即固定时间采血、固定时间服药、固定时间进食[2]。同时，指导患者避免食用柚子、葡萄汁、茶、人参等影响免疫抑制剂血药浓度的食物。

肝移植术后一个月内为肺部感染的高发期，其中术后7天内感染发生率达70%[3]。本案例机械通气期间实施密闭式吸痰；开展“唤醒护理”，尽早脱机减少ICU入住时间；过渡期高流量氧疗仪呼吸支持；通过震动排痰仪，呼吸锻炼阀的使用，达到辅助排痰的目的；保护性隔离防控措施落实等，成功预防了肝移植供、受体肺部感染的发生。

小肝综合征通常发生在GRWR<0.8%或供肝体积与受者标准肝体积比<40% 的情况下[4]。术后对于肝移植供、受体小肝综合征的观察尤为重要。在常规护理的基础上，采用自制的“姐弟肝移植术后观察单”置于床头，详细记录生命体征、主诉、出入量明细、检查结果、活动量、睡眠等情况，供医护晨会讨论；采用自制的测量瓶，精准监测每班引流情况。本案例术后1周，增强CT评估供肝再生62.8%，残肝再生53.8%。

亲属成人间活体肝移植是常规肝移植手术的延伸。将快速康复理念用于肝移植供体、受体康复中，可减轻患者心理、生理应激反应，降低住院时间和费用，实现加速康复。如有效镇痛、运动方案的制定、早期肠内营养的实施等。出院后早期居家期间，科室个案护士负责追踪肝移植供、受体居家康复情况，新冠疫情期间使用微信群、电话进行沟通。