VATS下解剖性亚肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术治疗早期NSCLC的远期生存率分析

秦 伟 王永革 林 涛

目前，在世界范围内癌症患者呈现年轻化趋势，癌症种类变得更多，其结构也发生了较大改变。肺癌的发病率现已超过肝癌，其五年生存率不到20%，成为了人类死亡的最主要原因[1]。该疾病病理分型中非小细胞肺癌(NSCLC)占比高达80%，可根据病理组织细分为腺癌、鳞癌、大细胞癌等[2]。NSCLC临床表现一般为早期发热、咳嗽、胸痛和咯血，晚期食欲不振、浑身乏力、体重减轻、呼吸困难等[3]，需要尽早对NSCLC进行治疗以提高治愈率。通过手术可以达到治愈早期肺癌的目的，其中肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术为经典术式。根据临床经验可知，传统开胸肺叶切除术存在较大局限，如创伤大，对患者身体要求较严格，导致许多患者难以承受[4]。随着现代科技的发展和医疗水平的进步，电视胸腔镜(VATS)下解剖性亚肺叶切除术已经取得较大的成绩，该术式联合淋巴结清扫术治疗NSCLC，能弥补传统术式的不足，且疗效明确[5]。在我国，VATS下解剖性亚肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术对于早期NSCLC的疗效研究较少，因此，本研究以我院2015年1月至2016年12月收治的102例NSCLC患者为研究对象，探讨此方法对早期NSCLC患者远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以我院2016年1月至2018年12月收治的102例NSCLC患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范》[6]NSCLC诊断标准且TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期[7]；②过往未接受过放疗或化疗；③未发生病灶转移；④自愿签署知情同意书。排除标准：①合重要脏器严重功能障碍；②合并凝血功能障碍和自身免疫病；③存在胸膜广泛粘连情况；④临床资料不完整。根据不同手术方式将102例NSCLC患者分为研究组(n=64)和对照组(n=38)。研究组男性33例，女性31例；年龄59～81岁，平均(67.23±7.21)岁；病程为3～16个月，平均(7.92±2.33)个月；TNM分期Ⅰa期23例，Ⅰb期21例，Ⅱa期12例，Ⅱb期8例。对照组男性21例，女性17例；年龄52～79岁，平均(64.36±8.27)岁；病程为5～15个月，平均(8.39±2.58)个月；Ⅰa期15例，Ⅰb期13例，Ⅱa期7例，Ⅱb期3例。两组一般资料无统计学差异(P<0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会支持。

1.2 方法

对照组接受开胸肺叶切除术联合淋巴结清扫术。采取静吸复合麻醉，呈侧卧位，在胸部第5、6肋间作一20～25 cm的切口，打开胸腔后进行常规检查，并将组织分离。直视下对患者进行肺叶切除和淋巴结清扫。淋巴结清扫范围：右侧第2～4、7～12组，左侧第5～11组。在清扫结束后给予止血处理，将导管留置后进行胸腔关闭操作。

观察组行VATS下亚肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术。采取静吸复合麻醉，呈侧卧位，在胸部第7、8肋间作一1.2～1.5 cm的切口进行观察，将胸腔镜置入。在腋前线第4肋间作一3.0～4.0 cm的主操作孔，将撑开器置入；在腋后线第9肋间作一1.0～2.0 cm的副操作孔，将胸腔镜置入。在VATS下对病灶进行仔细观察后，将动静脉、支气管和叶间裂分离，然后进行缝合，再清扫患者淋巴结，清扫步骤及后续操作同对照组。

1.3 观察指标

比较两组引流管放置时间、手术和住院时间、术中失血量、术后疼痛情况以及淋巴结清扫数目，疼痛采取视觉模拟评分法(VAS)评价[8]，分数为0～10分，数值越高则疼痛越剧烈；比较两组术前和术后三个月肺功能情况，包括第一秒用力呼气容积与预计值比值(FEV1%) 、用力肺活量与预计值比值(FVC%)、分钟最大通气量与预计值比值(MVV%)；比较两组并发症和远期生存情况；通过电话、微信和医院就诊系统随访3年，比较两组术后生存情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中、术后情况比较

通过比较术中和术后情况可知，两组淋巴结清扫数目无明显差异(P>0.05)，研究组手术时间、住院时间、引流管放置时间均短于对照组(P<0.05)，术中失血量少于对照组(P<0.05)，VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术中和术后情况比较

2.2 两组术前术后肺功能情况比较

两组术前FEV1% 、FVC% 、MVV% 无明显差异(P>0.05)，术后两组FEV1% 、FVC% 、MVV% 均下降(P<0.05)，且研究组水平均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术前、术后肺功能情况比较

2.3 两组术后并发症情况比较

研究组出现肺不张3例(4.69%)，皮下气肿2例(3.13%)，慢性疼痛1例(1.56%)；对照组出现切口感染3例(7.89%)，肺不张4例(10.53%)，支气管胸膜瘘1例(2.63%)，皮下气肿4例(10.53%)，慢性疼痛2例(5.26%)。研究组并发症发生率为9.38%，低于对照组36.84%(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症比较(例，%)

2.4 两组术后生存情况比较

随访3年，研究组术后1年内生存率为87.80%，2年内生存率为76.56%，3年内生存率为71.88%，对照组生存率分别为78.95%、68.42%、52.63%。可知两组1年、2年生存率无明显差异(P>0.05)，研究组3年生存率高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组生存情况比较(例，%)

3 讨论

随着现代人生活习惯的改变，肺癌等疾病的发病率显著上升，严重威胁人类生命健康。肺癌中NSCLC占比高达80%，而SCLC占比不足20%。NSCLC若能够在早期发现，则能通过给予患者手术治疗而达到治愈目的，但若疾病发展到中后期，则治疗困难会大大增加，导致致死率极高[9-10]。因此，针对NSCLC需要做到早诊断早治疗，以延长患者寿命。临床上，对于NSCLC的早期治疗一般选用外科手术，同时该方法也是治愈NSCLC的唯一手段[11]。治疗肺癌的标准术式为肺叶切除术或全肺切除术联合淋巴结清扫术[12-13]。然而，在NSCLC的治疗上应用传统开胸肺叶切除术会造成较大创伤，引发多种并发症，给患者的预后生活带来消极影响。

VATS手术是近年来新兴的一种微创手术，其对于肿瘤诊疗存在较高价值，在外科手术上得到了广泛应用[14]。根据相关研究报道和临床经验可知，VATS下亚肺叶切除术具有独特优势，包括创伤小、治疗时间相对较短、术中出血量较少和并发症较少等，其在具有明确疗效的同时保证了其安全性，与传统肺叶切除术相比，该术式的患者友好度更高[15-16]。

本研究结果显示，针对NSCLC的治疗，研究组手术、住院以及引流管放置时间均短于对照组，失血少于对照组，VAS评分较对照组更低，说明与传统开胸肺叶切除术相比，应用VATS下亚肺叶切除术联合淋巴结清扫术能够缩短手术时间和引流管放置时间，减少出血，加速恢复，其原因为手术中的组织和血管分离在VATS直视下进行，能够使得观察更加便捷、仔细，同时，由于该术式切口较小，对前锯肌和背阔肌等伤害性较小，对患者刺激较小，且疼痛相对轻微，利于患者恢复[17]。淋巴清扫术是在NSCLC的治疗中一种重要的辅助手段，该术式能够彻底切除纵隔淋巴结，从未对肿瘤进行完全清除[18]。有研究表明，对于早期NSCLC患者，实施淋巴结清扫术能够有效提高生存率，减少转移和复发的风险[19]。两组淋巴清扫数目无明显差异，表明VATS下亚肺叶切除术不影响清扫淋巴结的效果。由此可见，VATS下亚肺叶切除术联合淋巴结清扫术具有可行性。FEV1%、FVC%、MVV%是衡量肺功能是否正常的重要指标[20]。一般来说，这3个指标数值低于正常范围，则表明存在阻塞型通气障碍。本研究中，两组术前FEV1%、FVC%、MVV%无明显差异，术后3个月复查发现两组FEV1%、FVC%、MVV%均下降，显示出手术切除对患者肺功能有一定程度的损害，但是研究组的FEV1%、FVC%、MVV%指标均高于对照组，显示出VATS下亚肺叶切除术比起传统开胸肺叶切除术更有利于患者肺功能的恢复。在术后3个月对患者进行随访，了解到研究组出现肺不张3例、皮下气肿2例，慢性疼痛1例；对照组出现切口感染3例，皮下气肿4例，肺不张4例，慢性疼痛2例，支气管胸膜瘘1例。研究组并发症发生率为9.38%，明显低于对照组36.84%，显示出了对患者行VATS下亚肺叶切除术比起传统开胸肺叶切除术能够减少并发症发生率。通过为期三年的随访了解到，研究组术后1年内生存率为87.80%，2年内生存率为76.56%，3年内生存率为71.88%，对照组生存率分别为78.95%、68.42%、52.63%。可知两组1年、2年生存率无明显差异，研究组3年生存率高于对照组，提示VATS下亚肺叶切除术联合淋巴结清扫术能够提高患者远期生存率，改善其预后，这与过往研究结果一致[21]。

综上所述，对早期NSCLC患者行VATS下亚肺叶切除术联合淋巴结清扫术，具有手术时间较短、创伤较小、失血量较少、疼痛相对轻微等优势，同时该术式会减少术后并发症的发生，有利于术后肺功能的恢复，可以提高远期生存率。