表面麻醉下超声乳化治疗高度近视并发性白内障的临床效果观察

徐志斌，杨立群，王 艺

（镇江市丹徒区人民医院眼科 江苏 镇江 212028）

高度近视（high myopia, HM）是指患者眼轴≥26 mm或近视的度数≥-6D 的近视性疾病，患者的眼球解剖结构发生改变，眼轴延长，视网膜脉络膜出现萎缩等情况，患者视力差，对日常生活带来诸多不便，造成一定的不良影响[1]。高度近视与白内障互为因果，常以共病形式存在，高度近视并发性白内障相比较年龄相关性白内障有其特点，发病早，进展快，核性混浊为主，少见后囊下混浊，可伴有悬韧带异常和玻璃体液化等病理变化，增加白内障手术难度[2-3]。作为基层医院，镇江市丹徒区人民医院一直采用小切口手法碎核白内障摘除（small incision cataract surgery, SICS）联合人工晶体植入治疗白内障，治疗效果较传统囊外手术疗效好。随着Alcon公司Laureate 超声乳化仪引进，超声乳化白内障吸除（Phaco）联合人工晶状体植入术逐步开展。超声乳化手术切口小，对眼内组织的损伤轻，术后视力恢复快等优点，具有较高安全性[4]。但高度近视并发性白内障是一种特殊类型白内障，超声乳化难度相应增加，手术并发症发生率增加，部分患者术后疗效仍差强人意。本研究旨在探讨表面麻醉下超声乳化治疗在高度近视并发性白内障患者中的临床应用效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月—2021 年12 月镇江市丹徒区人民医院收治的61 例（70 眼）高度近视并发白内障患者，根据治疗方法不同分为小切口手法碎核（SICS）组（n= 30，36 眼）及超声乳化（PHACO）组（n= 31，34眼）。两组均行表面麻醉。SICS 组男14 例，女16 例；年龄49 ～81 岁，平均年龄（63.57±4.31）岁；LOCS Ⅱ分级Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分别为8 眼、14 眼、12 眼、2 眼；PHACO 组男14 例，女17 例；年龄50 ～80 岁，平均年龄（63.78±4.59）岁；LOCS Ⅱ分级Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分别为9 眼、15 眼、10 眼；两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。符合《赫尔辛基宣言》要求。

纳入标准：①符合《眼科疾病诊疗指南》[5]中对白内障的诊断标准；②近视度数在600 度以上；③A 型超声测量眼轴长度≥26 mm；④患者意识清楚；⑤听力、语言功能正常；⑥签署手术同意书。排除标准：①先天性眼球结构异常；②凝血功能障碍；③癫痫患者；④全身感染性疾病；⑤排除角膜病、青光眼、视网膜脱离及内外眼手术史。根据治疗方法不同分成SICS 组（n= 30，36 眼）及PHACO 组（n= 31，34 眼）。

1.2 方法

两组患者术前使用A 超测量人工晶体度数，人工晶状体计算公式选择SRK-T 公式，根据眼轴长短及用眼习惯预留-1 至-3D 近视。术前3 d，可乐必妥滴眼液4 次/d。术前30 min 美多丽-P 滴眼液（复方托吡卡胺滴眼液）充分散瞳。（1）PHACO 组给予超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入：0.4%奥布卡因滴眼液（滴眼4 次）表面麻醉。3 点钟角膜穿刺，经穿刺口前房注透明质酸钠，角膜缘11 点处3 mm 穿刺刀作透明角膜隧道切口，撕囊镊环形撕囊，水分离及水分层，辅助切口伸入Chap 主切口伸入乳化头，超声乳化晶体核（功率30%，瓶高95 cm，手法拦截劈核），Ⅰ-A 系统吸除皮质，植入折叠型人工晶体于囊袋内，平衡液置换出透明质酸钠，水闭透明角膜切口，术毕，结膜囊涂典必殊眼膏，无菌纱布盖术眼。（2）SICS 组行SICS 联合人工晶状体植入入术：术前准备与PHACO 组相同；表面麻醉后上方结膜切口，作弦长3.5 mm 顶点距透明角膜缘1 mm 反眉状巩膜隧道切口，3 点透明角膜侧切口，经侧切口前房注入透明质酸钠，3.0 穿刺刀经巩膜隧道切口完成内切口，撕囊镊环形撕囊，水分离，旋拨核至前房，手法二分核，分别娩出，注吸皮质，植入折叠型人工晶体于囊袋内，平衡液置换出透明质酸钠，水闭侧切口，结膜瓣复位，结膜囊涂典必殊眼膏，术毕。两组患者术后使用典必殊滴眼液滴眼，4 次/d，1 滴/次，2 周后调整为2 ～3 次/d，连续使用3 ～4 周，普拉洛芬滴眼液，4 次/d，连续使用3 ～4 周。

1.3 观察指标

比较两组术前裸眼视力、最佳矫正视力和术后1 d、1 周、1 月、3 月裸眼视力、最佳矫正视力。比较两组患者术前、术后角膜内皮细胞计数情况及术中、术后并发症发生情况。①最佳矫正视力、屈光状态：分别于术前和术后通过验光检查确定患者最佳矫正视力、屈光状态、以及角膜曲率。②角膜内皮细胞：使用角膜内皮计数仪测量术前、术后角膜内皮细胞数量。③眼球参数：术前使用电脑验光仪测量角膜曲率，屈光度及A/B 超检查患者眼轴长度。④术后裂隙灯、前置镜观察并发症发生情况，OCT 检查视网膜黄斑病变。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组术后3 个月最佳矫正视力对比

术后3 个月复查，PHACO 组最佳矫正视力＞0.3 者为24 眼（70.59%）、视力0.1 ～0.3 者8 眼（23.53%）、＜0.1 者2 眼（5.88%），SICS 组最佳矫正视力＞0.3者17 眼（47.22%）、视力0.1 ～0.3 者11 眼（30.55%）、＜0.1 者8 眼（22.22%）；术后两组视力较术前明显提高，两组视力＞0.3 者比较，PHACO 组所占比例高于SICS 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后3 个月最佳矫正视力对比[n（%）]

2.2 两组术前术后角膜内皮细胞计数对比

两组手术前和手术后3个月角膜内皮细胞计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月两组角膜内皮细胞计数与术前相比明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后角膜内皮细胞计数对比（ ± s，个·mm-2）

表2 两组患者手术前后角膜内皮细胞计数对比（ ± s，个·mm-2）

注：a 与手术前对比，P ＜0.05。

组别 眼数 手术前 术后3 个月SICS 组 36 2 563.33±125.62 1 993.68±113.74a PHACO 组 34 2 570.59±157.38 1 985.37±115.26a t 0.199 0.283 P 0.843 0.778

2.3 两组并发症情况对比

观察组并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者并发症情况对比[n（%）]

3.讨论

高度近视患者眼部出现玻璃体液化、巩膜变薄等病理性改变，白内障是高度近视的主要并发症[6-7]，甚至可导致视网膜脱离、脉络膜萎缩性改变以及黄斑病变等。高度近视并发性白内障主要以手术治疗为主，但术中和术后容易发生脉络膜出血、视网膜脱离等并发症，所以手术方案的制定和术式的选择是保证治疗效果及手术安全性的有力保障[8-9]。

随着医疗技术不断进步，高度近视并发白内障患者的治疗安全性也逐渐提升，有临床研究证实高度近视并发白内障实行超声乳化术具有安全性和有效性[10-11]。超声乳化技术是现行白内障治疗的主要手段，具有手术切口小、手术时间短、角膜散光小、术后愈合快的特点。超声乳化术采用巩膜隧道切口或透明角膜切口方式进行，通过高频超声探头振动粉碎晶状体核后吸出，联合人工晶状体植入，能够保持眼压稳定，使眼球结构得以维持，保证眼球组织的稳定性，改善患者屈光状态，降低近视度数，促进视力恢复[12]。随着超声乳化技术的持续发展，使白内障手术微创化，透明角膜切口不断减小甚至可以做到2 mm 以下，术后手术源性散光更小，本文发现，术后3 月两组患者术后散光虽有增加，但与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。超声乳化晶状体核时能量释放使角膜内皮细胞受到损伤，采用较低能量及微切口，可以通过提高术中前房稳定性，减低机械振动对角膜内皮组织的损伤。但也有少数患者术后视力不理想，检查发现大多与超长眼轴、视网膜病变有关，王洪亮等[13]研究表明，当眼轴＞30 mm、角膜散光＞1.3D、硬核、有视网膜黄斑病变时，高度近视合并白内障者术后视力差。

本文结果显示，高度近视并发白内障患者眼球结构发生退行性改变，导致手术并发症发生率增加，直接影响术后视力提高，行超声乳化术仍然存在一定风险性。PHACO 组术中后囊破裂1 例，前段玻切后植入人工晶状体，术后角膜水肿2 例，黄斑水肿2 例；SICS 组术中后囊破裂2 例，后囊破裂经处理，1 例植入人工晶状体于睫状沟。术后角膜水肿4 例，角膜水肿用药后1 ～3 d 基本吸收。1 例超高度近视患者术后出现囊袋收缩综合征，前囊口约2 mm 大小，前囊膜增殖明显，人工晶状体变形。两组术中均未出现悬韧带断裂、虹膜损伤、眼内出血等并发症，术后未出现视网膜脱离等并发症。本文结果显示，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。既往研究表明，随着晶状体核硬度的增加，超声乳化核所需时间延长，能量相应增大，因此角膜内皮细胞丢失数量增多，当核硬度分级大于Ⅲ级时后囊破裂明显提高。超声乳化对核硬度在Ⅲ级及以下时，安全性和疗效相对较好，对于Ⅳ级和Ⅴ级核SICS 较超声乳化白内障吸除有一定优势，但不是绝对的，随着超声乳化仪性能不断提高及术者娴熟技术的掌握，劈核技术、预劈核技术、飞秒激光预劈核技术，能够尽可能减少术中超声乳化时间和能量释放，增强对角膜内皮和囊膜的保护，对Ⅳ级和Ⅴ级核也能顺利完成。

两组手术前与手术后3个月角膜内皮细胞计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，两组角膜内皮细胞计数均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明超声乳化白内障吸除与SICS 在治疗高度近视并发白内障时均可引起角膜内皮细胞的损伤，但两组损伤比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。虽然表面麻醉下白内障超声乳化术治疗高度近视并发白内障疗效确切，可使患者视力得到提高，但部分患者术后视力不甚理想。患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种手术方式具有相同的安全性，在临床治疗过程中可以根据患者的具体情况对术式进行选择。随着屈光性白内障手术的发展，高度近视并发白内障患者对手术效果的要求逐渐提高，提醒我们临床医生需要关注术前检查和风险评估，注重检查指标的完善性和准确性，超声乳化对术者要求较高，注意术中操作谨慎细致，防止严重并发症的发生。

综上所述，在高度近视并发白内障患者的治疗中采用表面麻醉下超声乳化治疗的手术方式，对患者视力的提升有积极作用，能有效改善患者屈光状态，临床效果明显。