上颌埋伏弯曲中切牙发病机制及治疗的研究进展

刘凯歌，邵林琴（通信作者）

（1 滨州医学院 山东 烟台 264003）

（2 山东大学口腔医院儿童口腔科 山东 济南 250000）

上颌埋伏中切牙被定义为超过正常萌出年龄或者对侧牙已经萌出超过6 个月，患侧却无法萌出的牙齿[1]。Tan 等[2]研究发现恒切牙埋伏阻生的患病率为0.2%，其中最常见的是上颌中切牙，占所有上颌埋伏切牙的71%。上颌埋伏中切牙的病因分为局部因素和全身性因素，局部因素包括：多生牙、牙瘤、乳牙外伤、含牙囊肿、恒牙胚异位等，全身因素包括：遗传性疾病、内分泌异常、唇腭裂及颅锁骨发育不全等[2-4]。研究表明牙根弯曲是上颌埋伏中切牙最常见的病因[2]。上颌埋伏中切牙在美学、发育、功能和心理上对患儿产生了巨大影响[5]，并产生了一系列并发症，如埋伏中切牙的邻牙及同名牙异位、间隙丧失和中线偏移等。由于中切牙在颜面美学和发音咀嚼中起着非常关键的作用[6]，因此上颌埋伏中切牙应该早发现早治疗。

1.弯曲牙发病机制

发育期根端复合体[7]（developing apical complex,DAC）作为牙根及牙周组织生长发育的控制中心，与牙根发生弯曲息息相关。DAC 由Hertwig 上皮根鞘、牙乳头和牙囊组成。牙胚发育期间，DAC 若是受到创伤则会破坏其原有的组织结构，进而导致形成不规则的牙根形态[8]。

1.1 牙外伤

在发育早期阶段，上颌中切牙的恒牙胚位于乳中切牙的根尖上方，随着发育其牙冠不断接近乳牙根。若此时乳中切牙发生外伤则会导致恒牙胚发育障碍，如牙根弯曲等[8]。外力可沿乳切牙牙体长轴的方向向恒牙胚传递，尽管所受外力相对较小，但仍可造成恒牙根的严重损害[9]。当恒牙胚受到外力时发生旋转，但牙根仍沿着原方向进一步发育，这两部分之间便形成了夹角，导致了牙根的弯曲[10]，如图1 所示。

图1 外力导致牙根弯曲的发生机制

1.2 占位性病变

当多生牙或滤泡囊肿发生时，恒牙胚经常发生位移[11]。囊肿越大导致恒牙胚的位移会越严重，甚至导致恒牙胚垂直于同名牙的牙体长轴[12]。由于上颌骨在矢状位上的剖面是一个倒三角形，当中切牙的位置发生变化时，其牙根容易接触到上颌骨的皮质骨，此时牙根发育受阻，向阻力较小的松质骨方向继续发育，继而形成弯根[13]。

1.3 发育异常

上颌中切牙牙胚发育时所处的位置异常，也会造成埋伏阻生及牙根的弯曲。Hui 等[14]研究发现在冠状位上，中切牙近中或远中倾斜比未倾斜的中切牙更容易发生弯曲；在矢状位时，倒置埋伏的中切牙比水平埋伏的中切牙更容易发生弯曲；在水平位时，低位阻生中切牙比高位或者中位阻生更容易发生弯曲。陈威等[13]研究发现影响牙根弯曲的危险因素主要是牙冠与腭平面形成的角度，即角度越大，越容易形成弯根。

Wu 等[15]通过对不同类型埋伏中切牙牙根形态及长度的研究发现，埋伏中切牙在牙根发育早期（Nolla 分期≤8 期）唇向倒置阻生和腭向阻生的弯曲率高于唇向阻生，唇向倒置阻生的弯曲率在弯根发育晚期（Nolla 分期＞8 期）明显高于唇向阻生和腭向阻生。当唇向倒置阻生和唇向阻生的中切牙发生牙根弯曲时，牙根大多向唇侧弯曲呈L 型曲线，冠根角随牙龄增加而减小，牙冠常与唇侧骨皮质卡嵌。腭向阻生中切牙的牙根常伴腭向弯曲呈C 型曲线，牙冠多被腭侧骨皮质卡嵌，如图2 所示。

图2 L 型及C 型牙根弯曲

2.上颌埋伏弯曲中切牙分类

2.1 上颌埋伏中切牙分类

锥形束CT（cone beam CT, CBCT）在埋伏牙的诊断方面发挥着巨大优势[16]，能精准地对埋伏牙在三维方向的定位、冠根弯曲程度等方面进行判断。王镶珊等[17]在立体空间中将上颌埋伏中切牙分为垂直向、矢状向、冠状向三类，其中矢状向和冠状向又分别分出了3 个亚类。Grisar 等[18]根据埋伏牙与其邻牙的位置关系将埋伏牙的分类细分为13 个亚类。如图3 所示，我们根据国内外的研究将上颌埋伏中切牙在三维空间上的分类进行了归纳总结。

图3 上颌中切牙埋伏分类

2.2 弯曲中切牙分类

根据弯曲发生的部位可分为牙冠、冠根、牙根三类弯曲，根据弯曲发生的方向可分为唇向、腭向、侧方三类弯曲。郭晓贺等[19]根据牙根的发育分期、是否具有萌出潜力、正常复位后牙根与其周围牙槽嵴的关系，以及治疗实施的难易程度将弯曲切牙分为了4 类，见表1。

表1 弯曲中切牙分类

3.上颌埋伏弯曲中切牙的治疗策略

埋伏牙弯曲与否对治疗策略有很大的参考意义[9]。根据牙根发育分期（早期：Nolla 分期＜8，中期：Nolla 分期 = 8，晚期：Nolla 分期＞8）及弯曲程度治疗策略可分为以下几类。

3.1 牙根发育早期伴Ⅰ类弯曲

对于牙根发育早期的中切牙因为多生牙、牙瘤、囊肿、牙龈增厚或者萌出间隙不足等原因导致阻生，在通过外科去除局部阻萌因素，或利用螺旋扩弓装置、2×4 固定正畸装置等扩展牙弓重新获得萌出间隙后，一般可自行萌出[11]。对于仅位置或方向异常的埋伏牙可通过正畸牵引改变牙冠的位置和角度，使牙根及时脱离受阻环境获取生长空间，以期自然萌出。正畸牵引牙根未发生弯曲的埋伏中切牙，可直接避免其发生弯曲，对于牙根已经发生弯曲的埋伏中切牙，早期干预可以使牙根再次沿着牙体长轴发育而产生“第二弯曲”，以此来增加牙根长度及减小冠根弯曲角度。Lyu 等[20]研究对埋伏牙牙冠方向和有效根长与理想根长比值的分析可以有助于评估早期发育的埋伏牙是否会发生弯曲，有助于判断其是否进行早期干预。

3.2 牙根发育中期伴Ⅱ～Ⅲ类弯曲

对于牙根发育中期且伴有中重症弯曲的埋伏牙最常用的是外科手术联合正畸牵引的治疗方法[1]。张涵等[21]比较发育早中期牵引组和发育晚期牵引组的矫治效果发现，牵引后的埋伏牙根还未能达到正常同名牙根的长度，但越早期牵引，其效果越好。Shi 等[22]报道了2 例牙根发育中期的唇舌向倒置的埋伏中切牙通过翻瓣暴露行原位旋转术将其复原到正常位置，待萌出后联合正畸排齐牙列。术后显示牙根沿牙体长轴继续发育，弯曲程度变小，牙髓电活力测试及牙周检查均未见明显异常。该研究为埋伏弯曲中切牙的临床治疗提供了新的思路，但这种治疗方法的长期预后需进一步追踪。

3.3 牙根发育完成伴Ⅳ类弯曲

对于牙根发育完全的中切牙因其埋伏位置过深又伴有严重的牙根弯曲时则考虑将其拔除[1]。然而拔除后牙槽骨骨量的丧失对后期的种植修复存在挑战，因此在不造成骨开窗、开裂或引起囊性病变的前提下保留的牙根并将其牵引至正常位置，为后期种植修复提供上前牙区足够的骨量[23]。Singh 等[24]报道了1 例牙根发育完全且严重弯曲的埋伏中切牙牵引萌出后，在排齐牙列时，根尖发生唇侧暴露，通过根尖切除术、根管治疗及牙周手术恢复其牙龈软组织的附着，延长了患牙的寿命。对于牙根发育晚期并伴有严重弯曲根的中切牙来说，牵引矫治应重点控制其转矩，必要时应多学科合作进行治疗，效果则会事半功倍。

4.小结与展望

本文总结了上颌埋伏弯曲中切牙发病机制及治疗，为临床上确定治疗方案提供参考。但埋伏弯曲牙治疗的关键在于早发现早干预。日常生活中发现儿童替牙期存在异常情况应及时就诊，并定期进行口腔检查。替牙期的儿童进行口腔检查时，影像学检查不可缺少，对于未正常萌出的牙齿应提高警惕。然而目前对不同发育分期及不同分类上颌埋伏弯曲中切牙尚未有统一的治疗策略。