认知功能障碍与射血分数降低型心力衰竭患者不良预后的相关性分析

周 莹，王 琴

（南京医科大学第一附属医院心内科 江苏 南京 210029）

心力衰竭（Heart Failure, HF）是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型症状和体征的一种临床综合征[1]，而射血分数降低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）是射血分数低于40%的心力衰竭[2]，病死率较高，严重影响患者的生存质量，给社会及患者家庭增加了经济负担。据统计，急性心力衰竭是65 岁以上患者非计划入院的主要原因之一[3]，其院内病死率约为4%，出院后1 年病死率达到25%～30%[4-5]，急性心力衰竭的预后和射血分数呈负相关[6]，控制心力衰竭的危险因素，从而改善HFrEF 患者的预后是近些年的研究热点。既往研究表明，因心衰入院的患者存在着执行力、记忆、语言以及心理过程等方面的认知障碍[7]。由于心衰程度、认知功能评估方法的不同，各研究报道的心衰患者认知障碍的患病率30%～80%不等[8]。认知障碍是心衰不良预后的重要危险因素，伴有认知功能障碍的心衰患者30 d 病死率及再住院率增加2倍，而1 年病死率可增加至5 倍[9-10]。在急性心力衰竭时，心室射血分数降低，心脏有效输出量减少，从而造成大脑血流灌注不足，并进一步导致认知功能减退[11]。同时，认知障碍会降低患者的依从性和生活自理能力，致使患者病情恶化[12]。及时评估HFrEF 患者的认知功能并给予相应的认知功能训练，对改善HFrEF 患者预后具有重要意义。然而，国内鲜有关于HFrEF 患者的认知功能障碍与HFrEF 患者预后的相关性的报道。基于此，采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）量表对HFrEF 患者进行认知功能评估，探究认知功能对HFrEF 的预后的影响，以期为HFrEF 患者的治疗提供依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年5 月—2019 年2 月南京医科大学第一附属医院心内科收治的HFrEF 患者。符合《赫尔辛基宣言》要求。

纳入标准：①符合中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 版中HFrEF 诊断标准[2]；②美国纽约心脏病学会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；③年龄35 ～70 岁；④射血分数（ejection fraction, EF）值＜40%。排除标准：①恶性肿瘤患者；②痴呆患者；③严重精神疾病患者；④原发性肝肾功能衰竭的患者；⑤其他严重的不能控制的全身系统性疾病患者。

1.2 方法

（1）一般资料与疾病相关信息。在患者入院24 h内收集临床数据，并在48 h 内完善超声心动图等其他器械检查。①人口学资料：姓名、年龄、性别、受教育程度；②疾病信息：心力衰竭的原发病因，合并症（糖尿病、高血压、冠心病等）；③实验室检查：血红蛋白、白蛋白、总胆固醇、总甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、C-反应蛋白、B 型脑利钠肽前体（NT-proBNP）等；④器械检查：心电图、超声心动图。（2）MoCA。患者入院3 d 内使用MoCA 快速筛查认知功能，并将入组患者分为认知功能正常和认知功能障碍两组。该量表由Nasreddine 等制定，包含了7 个认知因子，分别为视空间/执行能力、命名、注意力、语言、抽象、延迟回忆以及定向[13]。采用王炜等翻译的北京版MoCA[14]，认知功能评估前，由经验丰富的精神科主治医师培训如何正确规范使用MoCA 量表。量表总分为30 分，如果患者受教育年限小于12 年，在测试结果加1 分以校正受教育程度的偏倚，评分≥26 分可视为认知功能正常，评分＜26 分表明存在认知功能障碍[12]。（3）全因死亡及心衰恶化再入院率。纳入患者均予以规范化心衰治疗，并在出院后每3 个月进行1 次随访（访视或电话），所有患者均随访至2021 年5 月，终点事件定义为全因死亡和心衰恶化再入院的复合终点事件。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验；不符合正态分布的连续变量采用中位数和四分位间距[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis 检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。利用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线图，组间比较采用Log-rank 检验。通过Cox 比例风险回归模型确定患者全因死亡和心衰恶化再入院的独立预测因子。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床指标与认知功能障碍的关系

截至2019 年2 月，共纳入患者114 例，平均年龄为44.5 岁，其中男性83 例（72.8%）。NYHA 心功能分级Ⅱ、Ⅲ/IV 级分别有53 例（46.5%）和61 例（53.5%），平均EF 值为32.4%。以MoCA 量表评估认知功能，认知功能正常组占38.6%（44 例），认知功能障碍组占61.4%（70 例）。合并认知功能障碍的患者年龄更大，血压更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 114 例射血分数降低型心力衰竭患者临床基线特征

表1（续）

2.2 认知功能与HFrEF 患者生存情况

中位随访21 月后，共有44 例患者发生全因死亡和心衰恶化再入院。其中，认知功能正常组12 例（27.3%），认知功能障碍组32 例（45.7%）。利用Kaplan-Meier法作生存曲线图，结果显示，相较于认知功能正常人群，认知功能障碍患者全因病死率更高（LogrankP= 0.013），见图1。

图1 不同认知功能组HFrEF 患者的生存曲线

2.3 认知功能与HFrEF 患者全因死亡和心衰恶化再入院因素分析

单因素分析显示，认知功能以及NT-proBNP 与HFrEF患者的全因死亡和心衰恶化再入院相关（P＜0.05）。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素Cox 回归分析，结果显示，认知功能障碍是HFrEF 患者全因死亡和心衰恶化再入院的独立预测因子（HR = 2.09，95%CI：1.06 ～4.14，P= 0.033），此外，NT-proBNP和年龄同样也为HFrEF 患者全因死亡和心衰恶化再入院的独立预测因素（P＜0.05）。

表2 认知功能障碍与HFrEF 患者全因死亡及心衰恶化再入院单因素及多因素Cox 回归分析

3.讨论

通过对因HFrEF 入院的114 例患者进行随访，发现伴有认知功能障碍的HFrEF 患者全因死亡和心衰恶化再入院率明显增高。在校正各相关指标后进行Cox 回归分析发现，认知功能障碍是HFrEF 患者全因死亡的和心衰恶化再入院独立危险因素。

MoCA 量表较MMSE 量表对筛查轻度认知功能障碍更为敏感的评分量表[15]，大多数学者认为MoCA 量表更适合评估心力衰竭患者的认知功能[16]。有学者纳入65 例心衰患者并评估患者认知功能与临床预后的影响发现，认知功能评分MoCA 评分是心衰与临床不良预后相关（HR = 0.906，95%CI：0.829 ～0.990，P= 0.029）。本文通过MoCA 量表评估HFrEF 患者的认知功能，结果提示伴有认知障碍的HFrEF 患者预后更差，与既往研究结果基本一致[17]。

HFrEF 患者的心室泵血功能受损使有效心输出量减少及血压降低，导致大脑灌注不足诱发慢性缺血、缺氧性损伤，影响脑代谢及血脑屏障，加重海马的神经变性，通过凋亡机制使得神经元减少[18]。心力衰竭伴随的血流动力学紊乱、高凝状态以及血管内皮受损会促使大脑微栓塞形成，加之神经内分泌系统和免疫炎性因子的过度激活造成脑白质损伤和神经纤维的病理改变，是导致认知区域功能衰退的重要原因[11]。HFrEF 患者减少入院的关键在于自我管理，而伴有认知障碍的HFrEF 患者往往服药依从性差、自我护理能力差、日常生活活动受损，患者一旦出现中重度认知障碍，无法逆转，因此需要尽早识别及干预[19-21]。

本文发现NT-proBNP 和年龄是HFrEF 患者全因死亡和心衰恶化再入院的独立危险因素（P＜0.05）。NTproBNP 是左心室泵功能的标志物。BNP 升高HFrEF 患者更容易出现认知障碍。一项对老年普通人群进行5 年的随访显示，BNP 是认知障碍和新发痴呆的独立前兆[22]。随心衰患者年龄增加，认知障碍患病率也愈发升高，这与年龄增大，大脑衰老、脑组织退化有关[23]。本文结果与之基本一致。

近年来，如何延缓HFrEF 患者病情恶化一直是热门话题。及时尽早评估患者入院时认知功能，对于判断患者的预后有重要的价值。因此，对于因HFrEF 入院的患者，可常规进行认知功能评估，对于合并认知功能障碍的患者，应给予更多的关注，并及时予以干预。更重要的是，在患者的随访过程中，动态评估患者的认知功能并给予积极的干预，将有望在患者未来病程中提高患者的生活质量。

综上所述，认知功能障碍在HFrEF 患者中较为常见，且是HFrEF 患者全因死亡的独立危险因素。MoCA 量表是目前评估认知障碍较为合适的量表，可广泛应用于临床以及时筛选出伴有认知障碍的患者并对其进行动态评估，从而进一步研究改善认知功能对于HFrEF 患者预后的影响。本文样本量较小，存在一定的偏倚，今后有待大规模多中心研究进一步验证。未能比较MoCA 量表与其他认知功能评估量表对于HFrEF 的预后价值。未对住院期间存在认知功能障碍的HFrEF 患者进行干预，后续可对此类患者进行干预，并动态评估改善认知功能是否能够改善HFrEF 患者的预后。