老年抑郁症患者门诊就诊情况分析

汪晓,陈雪彦,张新乔,王曾,马向林,张庆娥

世界卫生组织(WHO)的报告[1]显示,老年抑郁症患病率为10%～20%；对门诊就诊者分析[2]发现,老年抑郁症患病率42.4%～72%；具有高发病率、高复发率、高致残率和高自杀风险的特点[3]。老年抑郁症起病较隐匿,非典型症状及合并躯体疾病使得诊断和治疗变得困难,其总体预后较年轻患者差[4]。因此制定有效的管理策略对门诊老年抑郁症患者规范诊疗具有重要意义[5]。首都医科大学附属北京安定医院心理健康大数据平台是依托京津冀精神卫生联盟,将不同医院、不同系统来源的数据进行标准化与结构化,使其更易于进行真实世界研究。平台采用OMOP通用数据模型(OMOP CDM)对医院的多维度临床数据进行标准化转化并存储。经本院伦理委员会批准,本研究回顾性分析门诊老年抑郁症患者的就诊、抗抑郁药物使用和共病情况。

1 对象和方法

1.1 对象

为2013年1月至2019年8月对本院门诊>60岁的抑郁症患者,诊断符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)抑郁发作、复发性抑郁障碍的发作标准,并且资料完整。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 为回顾性分析方法,采用观察性健康医疗数据科学与信息学联盟(OHDSI:https://ohdsi.org/)参与开发的OMOP CDM[6]创建的基于临床诊疗数据的数据库,收集数据来自本院电子化信息系统,所有数据均进行严格的脱敏、加密处理,确保患者隐私的保护及数据传输、治理、应用全过程的安全性。对非结构化数据,通过人工标注+机器学习的方式,建立自然语言处理(NLP)模型,自动识别并提取关键信息。

1.2.2 统计学方法 采用R Version 4.0.3统计学软件,连续变量用均值描述,分类资料以频率和百分比进行描述。

2 结果

2.1 入组者人口学资料

共提取老年抑郁症患者47 334例,其中男15 480例(32.70%),女31 854例(67.30%)。年龄分布:60～70岁31 817例(67.22%),70～80岁11 097例(23.44%),80～90岁4 129例(8.72%),>90岁291例(0.61%)。

2.2 临床资料

就诊情况:47 334例患者共就诊396 054例次,平均8.37次/例；每例就诊间隔58.34 d。患者病程:<1年5 388例(44.25%),1～5年2 965例(24.35%),5～10年1 870例(15.36%),>10年1 954例(16.01%)。合并其他诊断:广泛性焦虑83.6%,失眠74.52%,妄想状态16.41%,强迫状态4.46%和痴呆3.76%等；

2.3 药物治疗情况

2.4 就诊费用

平均每例次就诊费用646.27元。费用分布:西药22.97%,中草药19.38%,中成药8.60%、检查费用28.38%,化验费6.92%；其他如挂号费、护理费、诊疗费约占约13.75%。

3 讨论

本研究发现，门诊老年抑郁症患者中女性比例远高于男性(67.3% vs 32.7%)；这与女性抑郁症患病率高于男性的情况一致[7]。60～70岁的抑郁症患者约为67.2%；有Meta分析[8]发现,老年抑郁症患者不同年龄段发病率差异无显著性。本研究显示随着年龄增大,老年抑郁症患者所占比例降低；这与高龄老人在人群中分布逐渐减少的趋势一致，可能与高龄老人抑郁症状常不典型、共病躯体疾病多、就诊相对困难等因素有关。

本研究发现SSRIs是老年抑郁症治疗主要选择的抗抑郁药,其次是NaSSAs。Kok等[9]Meta分析发现,抗抑郁药物较安慰剂在缓解和改善老年抑郁症症状有显著优势。SSRIs等第二代抗抑郁药被推荐用于老年抑郁症的一线治疗,SSRI类不同药物之间疗效和安全性差异不大。抗抑郁药的选择受很多因素的影响,如患者病情、抗抑郁药不良反应、药物费用和保险范围。对于老年抑郁症患者,专家共识组建议以西酞普兰和舍曲林治疗老年抑郁症；帕罗西汀尽管均属于SSRI类抗抑郁药,但由于其抗胆碱能作用、药物相互作用等原因,专家一致认为其不是老年抑郁症患者的理想治疗用药[10]。米氮平是唯一NaSSAs的抗抑郁药,对于老年抑郁症患者,米氮平的疗效不低于阿米替林或帕罗西汀,对失眠和食欲减退等方面有良好的作用[11],这也是老年人群中NaSSAs药物使用较多的原因。

老年抑郁症患者平均每例次就诊花费约为646.27元,药费占约51%,检查和化验费用较少。有研究[12]发现,即使在调整了慢性疾病后,抑郁症患者的总门诊费用也比未患抑郁症的老年患者高43%～52%。在美国进行的一项研究发现[13],抑郁症患者的医疗费用在美国5年内增长了25%,这一增长情况中老年人群增长最快[14]。此外,中国的一项研究显示,每年人均因抑郁症状和抑郁症而产生的医疗支出约为42.67美元。在我们的研究中发现,老年抑郁症患者门诊就诊时,花费在检查和检验的费用分别为28.38%和6.92%,明显低于药物产生的费用。众所周知,老年人群就诊期间,家属代为开药的人群占很大的比重,考虑可能与老年人年龄较大、行动不便、社会关注度低等因素相关。也给了我们一些启示,老年抑郁症患者常常伴有高血压、冠心病等躯体疾病,身体状态差,在使用精神科药物期间,更应定期监测患者的心电图、肝肾功能等指标,以免发生严重的不良反应。

本研究发现,老年抑郁症患者门诊就诊期间伴发的精神疾病主要是广泛性焦虑,伴发的症状主要是失眠。焦虑障碍在老年人中较为常见,广泛性焦虑障碍(GAD)是初级保健中最常见的焦虑障碍。65%的老年抑郁症患者存在焦虑[15]。老年抑郁症共病焦虑障碍的决定因素有低龄、女性、低教育水平、抑郁程度高和早期创伤[16]。共病焦虑障碍由于影响生活质量、增加医疗服务使用[17]、自杀倾向较高[18]、认知功能下降明显[19],极大地增加了抑郁症负担,更应该引起广泛关注。研究发现[20]失眠症状和抑郁症关系密切,伴有失眠症状的患者发生抑郁症的风险是正常人的3倍。本研究发现老年抑郁症患者伴有妄想等症状约占16.41%。Huuhka等[21]研究发现,伴有精神病性症状的老年抑郁症患者自杀的风险更高,更应该引起重视。

本研究发现病程小于1年的患者居多,提示在老年人群中新发的抑郁症较多。既往的研究[22]表明,老年人群首发抑郁症约占15%左右,与本研究的数据大致相符,提示我们更应该关注老年人群的心身健康。在一项前瞻性队列[23]中,我们观察到身体健康欠佳、不健康的生活习惯和社会压力与老年人抑郁风险增加显著相关。经济状况差、躯体疾病、子女不在身边是老年人群抑郁症发生的重要预测因子[24]。由于其社会心理因素的特殊性,老年患者仍属于抑郁症的高发人群,值得临床医生和社会的高度关注,给予老年人群更好的关心和照顾,及早地干预,减少抑郁症状的发生发展。

综上,通过对老年抑郁症患者门诊就诊情况进行分析,发现老年抑郁症患者约2/3为女性,伴发的精神疾病最多的是广泛性焦虑障碍,伴发的精神症状多为失眠。抗抑郁药物使用方面多为SSRIs和NaSSA。就诊费用主要集中在药物方面,检查和化验费用相对较低。