慢传输型便秘的外科手术治疗选择

曹可 王振军 韩加刚

慢性便秘是指在多种致病因素作用下，结直肠肛管结构和功能发生改变，临床出现排便困难、排便量少、排便次数减少或排便不尽感及相关不适为主要表现的一类疾病[1]。国内将慢性便秘分为慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型和混合型便秘，STC是指没有潜在系统代谢、病理障碍和盆底功能障碍的情况下，结肠传输功能减弱，肠内容物在肠道堆积引起的功能性便秘，其特征为结肠平滑肌活动持续减少、肠道固有神经减少和Cajal间质细胞异常[2]。STC多见于年轻女性，可由多种原因引起，包括不恰当的生活方式、胃肠道激素异常以及精神心理因素。大部分病人经过改变生活方式、口服药物等保守治疗后便秘症状可好转，但仍有少数病人对非手术治疗反应差或无反应，需要手术治疗缓解症状，提高生活质量[3]。目前关于STC手术适应证及术式的选择尚存在一定争议，本文就STC的外科手术选择做一介绍。

一、手术适应证及禁忌证

因为STC发病机制和病理生理机制并不明确，全面的术前检查有利于确定便秘分型并提供个体化手术方案，STC病人术前应完善结肠传输试验，肛管直肠测压、排粪造影、球囊逼出试验以及精神心理评估[4]。手术主要针对非手术治疗失败后的难治性便秘，其适应证国际尚无统一标准，目前国内STC手术治疗常用的手术指征为：(1)符合罗马Ⅳ标准；(2)结肠传输时间明显延长；(3)病程一般≥2年，经系统非手术治疗后效果欠佳；(4)排粪造影或盆腔四重造影能够明确无合并出口梗阻型便秘；(5)钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病；(6)严重影响日常生活和工作，病人手术意愿明确；(7)无严重的精神障碍[5]。

慢性便秘是一种长期功能性疾病，病人常常合并有许多全身症状，而这些症状可能对外科手术效果造成不利影响，一项欧洲系列研究认为，严格筛选适合手术的STC病人能明显提高手术疗效和减少术后并发症[6]。STC合并大便失禁或肛门括约肌功能受损的病人，因为结肠切除术后较高的腹泻和大便失禁风险，应该慎重选择手术治疗，以免术后出现大便失禁恶化。伴有恶心、呕吐等上消化道症状的STC病人需警惕有无全身性肠道疾病，这类病人术后肠梗阻发生率尤其高(71%)，并且术后更容易出现非结肠内脏和自主神经系统异常，不宜行手术治疗[7]。

慢性便秘病人常合并有一定的精神症状，长期精神压力使得病人处于应激状态，导致结直肠紧张、胃肠动力失调而加重便秘。合并精神心理异常的病人手术风险高，且手术效果较单纯STC病人差，术后胃肠功能恢复慢。STC合并精神障碍并不是手术的绝对禁忌证，但应该慎重选择时机，联合精神心理科进行多学科评估进行综合治疗，在精神疾病活动期不宜手术，应先行精神心理治疗，待精神症状稳定后再考虑手术治疗[8]。

二、手术术式

1.全结肠切除术(TAC)：(1)全结肠切除回直肠吻合术 (total colectomy with ileorectal anastomosis，TAC-IRA)，切除回肠末端与直肠之间所有肠管后行回直肠吻合术，是国外治疗STC最经典、最有效的术式，因为其术后便秘缓解率可达90%以上，目前被广泛应用。但全结肠切除后，病人肠内容物停留时间短，水分吸收少，且切除回盲瓣后肠内容物直接刺激直肠易导致频繁腹泻，严重时出现肛门失禁，影响术后生活质量[9]。有学者报道，大部分TAC-IRA术后6个月后腹泻症状稍减轻，但不能完全缓解，部分病人需要长期口服止泻药[10]。Patton等[11]发现，50%的TAC-IRA病人在术后20年后平均每日排便次数小于4次，大部分病人术后出现中度尿失禁，21%的病人术后出现肠梗阻。这提示TAC-IRA术后病人腹泻可随时间增加而好转，但术后长期排尿功能下降。这些研究提示，TAC-IRA术后腹泻、尿失禁和肠梗阻风险较高，术前应明确告知病人术后可能的长期腹痛、腹泻及失禁等并发症，但一段时间后这些并发症能得到一定好转，而TAC-IRA因为其便秘复发率较低，仍被认为是较好的治疗STC的术式。(2)全结肠直肠切除回肠储袋肛管吻合术是指在切除全部结肠和直肠后折叠末端回肠，制作成约15 cm的储袋与肛管吻合。回肠储袋有H形、S形、W形和J形，其中J形储袋最为常用。该术式在TAC-IRA术后吻合口漏，便秘复发等极端情况下可作为二次手术方案，既往研究报道，术后STC病人骨盆疼痛、肠粘连和储袋渗漏发生率较高，术后排便次数可能明显减少[13-14]。回肠储袋肛管吻合术手术创伤大，并发症多，近年来相关文献报道较少，国内学者多认为应慎重考虑其在STC中的应用，手术医生需严格把握适应证。

2.次全结肠切除术 (subtotal colectomy,SAC)：SAC作为TAC的改良，SAC保留了回盲部和部分结肠，增加了水电解质、维生素B12和胆盐的吸收，维持直肠和回肠之间的压力差，减少了术后腹泻的发生，但SAC没有去除结肠无力的病因，保留的结肠术后可能导致便秘复发[15]。SAC有多种吻合方式，大体上可以分为盲肠直肠吻合(cecum rectal anastomosis,CRA)和回肠乙状结肠吻合(ileosigmoidal anastomosis,ISA)两类。CRA保留了回盲部，能避免肠内容物的反流。CRA又可分为顺蠕动和逆蠕动吻合，顺蠕动CRA需要将盲肠扭转180°与直肠吻合，这一过程操作较为复杂，可能扭转系膜血管，引起小肠缺血，增加术后肠梗阻和吻合口漏的风险；逆蠕动CRA通过逆行端端吻合盲肠和直肠，简化了手术操作，避免了血管扭转[12]。ISA能保留部分乙状结肠，促进水分吸收，但有文献报道，保留的乙状结肠段便秘复发的风险高，故国内采用CRA较多[17]。许多研究发现，SAC的手术时间、术中出血、术后病人便秘改善以及病人满意度和TAC相比没有显著差异，而术后腹泻、腹痛以及肠梗阻等并发症发生较少，证实了SAC的安全性和可行性均较高，且有利于提高病人的生活质量，在临床中被推荐为STC有效的外科治疗术式[5,18-19]。

近年来SAC也有许多新的改进。Yang等[16]提出在SAC-CRA术中保留直肠上动脉以维持直肠解剖血供，有利于减少吻合口漏的发生率。有研究认为，对于STC同时存在结直肠无力和盆底结构或功能病理变化者，也可行金陵术(结肠次全切除联合改良Duhamel术)，在结肠次全切除的同时纠正盆底解剖和功能紊乱，治疗混合性便秘近期、远期效果均较好[20]。Yang等[21]回顾了29例次全结肠切除-逆蠕动盲肠乙状结肠吻合术(subtotal colectomy with antiperistaltic cecosigmoidal anastomosis,SAC-anti-CSA)病人术后的便秘程度和生活质量，并和国内其他中心不同术式对比，发现SAC-anti-CSA改善病人便秘效果较满意,而术后腹泻、腹痛等并发症较少。该文章认为和欧美相比，中国人群的乙状结肠较长而直肠较短，CSA保留了一部分的乙状结肠，能维持相对正常的肠道结构，有效缓解术后难治性腹泻，而保留的乙状结肠也能减轻吻合口张力，降低了发生吻合口漏的风险，提出SAC-anti-CSA是比较适合中国STC人群的术式，但这一观点还有待进一步前瞻性、大样本临床研究验证。

3.结肠节段切除术：结肠节段切除术是指经过术前精准评估后选择病变的肠管切除，能减少手术创伤及粘连形成、保留更多的结肠功能，减少术后腹泻、腹痛和肠梗阻的发生，理论上是治疗STC最好方式。结肠节段切除和次全结肠切除术同样没有完全切除无力肠段，复发风险较高，既往因为无精确评估病变肠管的检查方法，而不作为治疗STC的常规手术。

最近有学者认为，通过结肠传输试验精准定位的节段结肠切除术能有效替代次全结肠切除术。Zhong等[22]对比了通过钡剂胶囊定位的结肠节段切除术和次全结肠切除术病人术后3年的便秘程度和胃肠功能评分，发现两组间没有显著差异，认为精准定位的结肠节段切除术能提高病人术后肠道功能恢复，并降低腹泻、肠梗阻等并发症的风险。Tsimogiannis等[23]回顾了50例采用核素闪烁实验评估切除肠段病人术后20年的远期效果，近一半的病人仍然对手术表示满意，有35%病人接受了再次手术。以上研究表明，精准定位的结肠节段切除术近、远期效果均较为满意，但目前尚缺乏大规模的前瞻性临床研究证实这一观点，结肠节段切除术的便秘复发率和二次手术率都较高，临床中应谨慎考虑结肠节段切除术。

4.回肠造口术、结肠旷置术：对于老年人、精神障碍、营养状态差等原因不能耐受结肠切除术或是术后出现吻合口漏、吻合口狭窄的病人，回肠造口术是较安全的选择，但造口护理会降低病人生活质量。结肠旷置术是指在不切除无力肠段而行回肠直肠或乙状结肠吻合术，主要应用于高龄病人，创伤小，恢复较快，并发症较少。但旷置的结肠可能会导致腹痛、腹胀，术后易出现盲袢综合征和结肠萎缩，并且恶变风险高。Yang等[24]发现，在老年STC病人中次全结肠旷置造口术通过旷置的结肠袢造口，能及时排出盲袢内的食物残渣和残余粪便，有效缓解病人术后的腹痛、腹胀症状；而盲袢造口因为排粪量少，并没有明显影响病人生活质量，其手术效果明显优于旷置手术。

5.骶神经刺激术(sacral nerve stimulation，SNS)：SNS是一种微创外科手术，其原理是通过在骶神经节段置进电极刺激神经，促进升结肠蠕动和排便。SNS的优势在于其侵入性小，不影响正常肠道生理结构，术后腹泻、腹痛等并发症较少。但SNS的疗效有所争议，有学者认为，SNS改善便秘的效果会随着时间而下降，既往文献报道，仅7%～22%的病人术后5年后便秘症状得到好转[25]。Schiano等[26]比较了25例单纯STC病人SNS术后的近期和远期效果发现，SNS在术后1年能较好地改善便秘症状，而术后5年有52%的病人便秘症状得到改善，该文章推测，单纯STC病人对SNS的反应较好。我们认为，SNS治疗便秘的疗效尚不确切，并且SNS价格较高，术后可能出现电极移位、伤口感染，使得SNS在临床应用中受到限制。

6.顺行结肠灌洗术：顺行结肠灌洗术(可控性结肠输出术)是指通过阑尾残端或盲肠造口置管入近端结肠，术后用生理盐水行肠道灌洗，促进远端结肠有效排空，被应用于非手术治疗失败而术前明确病人无法耐受根治性手术的STC病人[6]。顺行结肠灌洗术缓解便秘的效果较好，但疗效随时间逐渐消失，在欧美被认为是一种短期姑息性治疗措施，而在国内的报道较少见。

三、总结和展望

目前的研究证实，外科手术治疗STC是确切有效的手段。STC病因不明，术前难以精准定位导致治疗STC的外科术式多样，目前尚没有适合所有STC病人的术式。各种术式术后均有发生腹泻、肠梗阻和失禁等并发症或便秘复发导致病人再次入院，降低病人生活质量，增加医疗负担。外科医生必须严格把握手术适应证，完善术前检查，分析病人具体情况，权衡手术风险和收益，以缓解便秘症状并提高病人生活质量为目标制定个体化的治疗方案。

治疗STC的外科术式选择较多，其中TAC-IRA和SAC均被认为是治疗STC疗效较好的方式，但TAC-IRA术后腹泻、大便失禁、肠梗阻和排尿功能障碍等并发症较多，有可能严重影响病人术后生活质量；SAC有多种吻合方式，治疗便秘的疗效和TAC接近，并且能明显减少术后腹泻、尿失禁等并发症，但存在一定的便秘复发风险，外科医师应根据病人实际情况选择适合的术式。精准定位的结肠节段切除术可能是未来治疗STC的理想术式，但目前仍然缺少有力的循证依据证实其长期疗效，而结肠传输试验定位病变结肠段的效果也存在争议，临床中应谨慎考虑应用。结肠旷置术和结肠造口术手术时间短、难度低，多应用于老年病人、无法耐受肠切除术以及二次手术的病人。SNS和顺行结肠灌洗术损伤小，且短期疗效较好，但难以长期维持效果，在国内应用较少。

目前关于STC手术治疗的研究也都存在着许多不足。大多数研究是单中心、小样本的回顾性研究；许多研究STC病人的基线资料以及合并症差异较大；并且便秘作为良性功能性疾病，许多研究术后随访时间不足、失访率较高。我们期待未来更多大样本、前瞻性临床对照实验证实不同术式STC外科治疗的长期效果，为STC病人制定手术方案提供更多的循证依据，尽可能地提高病人的生活质量，减少手术并发症，促进病人康复。