《伤寒论》方治疗缓解期溃疡性结肠炎的思路

林琦峰 董若兰 钟志艳 陈 广△

华中科技大学同济医学院附属同济医院1中西医结合临床专业2017级，2中西医结合科，3中西医结合研究所，武汉 430030

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病因尚不明确、发生于结直肠黏膜的慢性炎症性和溃疡性病变，病变多连续，大多位于乙状结肠和直肠，部分严重者可侵犯全结肠，一般局限于大肠黏膜及黏膜下层。临床表现以反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重等症状为主。其病程较长，且反复发作，给患者带来极大痛苦。目前尚无特效治疗方法，西医治疗手段包括水杨酸制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂等，虽取得了一定疗效，但部分药物存在较大的副作用，而且常常出现药物失应答等情况。缓解期UC是指经系统治疗后，患者症状以轻度腹痛、腹泻(1～2次/d)、少或无血便为主，肠镜下肠道黏膜可见轻度炎症表现。中医药治疗UC由来已久，当今仍在临床被广泛应用，尤其在缓解期UC的治疗中具有其独特优势[1]。本文将总结《伤寒论》治疗缓解期UC有关经典方剂，并探讨相互之间的内在联系及思路，以期为后世医家在临床应用时提供更多的理论依据。

1 缓解期UC的中医病因病机、治法治则

缓解期UC的中医病机较为复杂，其中脾虚较为常见。久病久泻，损伤脾阳，脾中虚寒，中阳不足，不能温养腹中肠管，则可出现肠管收引拘挛，发为腹部隐痛；脾失健运，不能运化水食，则水食久滞化湿，湿走肠间，则可发为泄泻。此外，湿热也是缓解期UC的重要病机。脾虚生湿，伤及肠道，则有腹泻；湿热蕴蒸肠道，气血瘀滞，化为脓血，故可见脓血便；湿热邪气壅滞肠道，则里急后重。除脾虚、湿热之外，瘀血亦为缓解期UC的重要病机[2]。当脾气受损，不能摄血统血，则可出现血行于肠络之外，发为便血，此时“离经之血，即为瘀血”，反复出血可引起血瘀；久病入络、湿热阻滞肠络，血行不畅，可引起血瘀；且由于发作期患者频繁出现脓血便，多应用止血药、苦寒药，长期应用此酸涩苦寒之品，必然会影响气血运行，进一步加重脾虚和血瘀。临床上部分UC患者日久易出现下肢血栓，甚至肺栓塞，更是印证了这一点。

另外，对于长期接受糖皮质激素治疗的UC患者，常常会出现一系列并发症，如感染、消化道溃疡、骨质疏松、股骨头坏死等，推其病因多为“久利伤阴”以及久用辛甘温燥之糖皮质激素造成的肺脾肾气阴受损[3]。若肺气受损，宣降失常，卫阳不宣，可出现免疫功能下降，导致易感外邪；若脾之气、胃之阴受损，则可致消化道失去脾气之温煦、胃阴之滋养而易患溃疡；若肾气、肾阴受损，可使肾中元气受损，不能主骨生髓，亦使骨髓失去肾阴濡养，出现骨质疏松、股骨头坏死等严重并发症。

因此，久利病机以脾虚为本，脾虚生湿、湿热内蕴、瘀血阻滞为缓解期UC的关键病机[2]。在治疗方面宜通补兼施，在补脾气的基础上清热祛湿、活血化瘀。补脾气宜辨证选用四君子汤类，清湿热多采用白头翁汤类，活血化瘀宜选用逐瘀汤类。而长期应用糖皮质激素的患者还宜加用滋阴清热之品，如黄连阿胶汤、玉竹、玄参等方药。此外，有医家提出联合应用风药以升发脾阳、胜湿止泻、疏肝理气、调气通络治疗缓解期UC脾虚湿盛、脾虚肝郁之证[4]；亦有医家提出“提壶揭盖”法，应用如桔梗、陈皮、枳壳等药宣降肺气，肺气开则腑气通，以助大肠排出余邪，以治疗气虚传导无力等证[5]。

2 《伤寒论》中治疗缓解期UC的代表方剂与思路

《伤寒论》中亦可见不少治疗“下利”“久利”的经方，接下来笔者将回顾《伤寒论》中乌梅丸、桃花汤、白头翁汤、半夏泻心汤治疗缓解期UC的主治特点，并探讨其治疗思路。

2.1 乌梅丸

《伤寒论》第338条：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”。原方：乌梅(三百枚)，细辛(六两)，干姜(十两)，黄连(十六两)，当归(四两)，附子(炮，去皮，六两)，蜀椒(出汗，四两)，桂枝(去皮，六两)，人参(六两)，黄柏(六两)。《方剂学》所载：乌梅30 g，细辛3 g，干姜9 g，黄连9 g，当归6 g，附子6 g，蜀椒5 g，桂枝6 g，人参6 g，黄柏6 g。

虽然古今运用乌梅丸在细节上有所出入，但这并不影响乌梅丸的组方理论及功效[6]。仲景乌梅丸方虽为蛔厥所设，意为乌梅酸涩，安蛔止痛；细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝辛热，伏蛔祛寒；黄连、黄柏苦寒清热；人参、当归补益气血；全方寒热并用，攻补兼施。然此方如条文所言，亦适用于“久利”，方中重用乌梅为君药，直入大肠经，涩肠止泻，又入肝经，敛阴柔肝，以防“肝木乘脾土”；臣以辛热之细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝温阳通脉，其中细辛、桂枝、蜀椒散寒通阳，附子、干姜温暖先天后天；佐以苦寒之黄连、黄柏泻火清热；使以人参、当归补气养血。此方非以补益脾气为主，反而重用乌梅酸涩止泻以治标，温补脾肾之阳以治本，标本兼治，寒温并调。

此方与半夏泻心汤组方思路较为相似，亦可见半夏、干姜，还有黄连苦寒之品，有“辛开苦降”之义，但此方较半夏泻心汤温阳散寒更甚，故而更适于以泄泻较重伴畏寒肢冷、腰膝酸软、腹中隐痛为主要症状的脾肾阳虚不固之证的缓解期UC患者，而半夏泻心汤更适于寒热错杂伴有痞满的缓解期UC患者。具体应用时，尚应随证辨证，灵活使用酸涩、辛热、苦寒并用的组方思路。

2.2 桃花汤

《伤寒论》第306条：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”。原方：赤石脂(一斤，一半全用，一半筛末)，干姜(一两)，粳米(一升)。《方剂学》所载：赤石脂20 g，干姜12 g，粳米15 g。

方中重用酸涩之赤石脂为君，直入大肠经，固涩止血止泻以治标；臣以辛热之干姜，温中散寒以治本；佐以甘平之粳米，养胃和中。全方涩温并用，标本兼治，主以涩肠止血、温中散寒。

此方较乌梅丸，方义为赤石脂替乌梅，且去用苦寒而成，故桃花汤止血之力更强，且此方药味较少、药力较轻，更适合以血便、黑便为主伴有阳虚症状的缓解期UC轻症患者。需注意，此方虽药味简单，但提供了治疗脾肾阳虚、肠络不固的治法新思路，可随病情轻重灵活加减。如若血便较重则可干姜改为炮姜，加用灶心土、仙鹤草等收敛止血之品；若阳虚较重，亦可加用附子、肉桂、吴茱萸等温阳之品；若脾胃气虚较重，亦可加用人参、黄芪等补益脾气之品。同时应用本方时尚应考虑“止血不留瘀”，稍加行气之品，不但可预防血瘀，亦可疏肝理气、活血化瘀，如刘完素所言“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，可酌情选用柴胡、郁金、木香、槟榔等品。

此方与上述应用活血化瘀法并不矛盾，只是本方证为阳虚不固，与血瘀证不同而已。若见血瘀较重之证则应活血化瘀，且需警惕瘀血阻滞脉络之血便，应准确辨证以选方用药。此外，缓解期UC多有湿热留恋，在长期病程中，其较虚之脾胃亦会因健运乏力而内生湿热，故而即使患者证中以阳虚为主，未见明显湿热脉证，亦可经验性予以健脾化湿，佐以小剂量辛热、苦寒之品[7]。

2.3 白头翁汤

《伤寒论》第373条：“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”。原方：白头翁(二两)，黄柏(三两)，黄连(三两)，秦皮(三两)。《方剂学》所载：白头翁15 g，黄柏9 g，黄连9 g，秦皮9 g。

此方一派苦寒，重用白头翁为君药，直入大肠经，清泻大肠湿热，凉血止痢；臣以黄连、黄柏清泻中下焦湿热；佐以秦皮，除苦寒清热燥湿外，尚味涩，故兼有收涩止痢之功。本方思路明晰，专为湿热下注肠道所设，亦可用于湿热之邪留恋不去、走于肠道之反复发作泄泻血痢的缓解期UC患者。目前临床上更多应用本方以中药保留灌肠治疗，直达病所。需注意以此方灌肠时，苦寒之品对脾胃的损伤较口服小许多，可增加方药剂量至上四味各30 g，并配以马齿苋、白及等进一步增强疗效。本方口服时亦需注意苦寒伤脾胃，如仲景在其煎煮方法中所提“上药四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升”中所提“温服”之义，若患者素体虚弱，纳差已显，应用本方时应首选灌肠，或减少苦寒剂量，增以粳米、炙甘草之品调养脾胃。

现代研究[8]发现，在美沙拉嗪口服的基础上联合白头翁汤和黄连解毒汤口服，可取得相比单用美沙拉嗪更好的疗效，其黏膜修复的机制可能与血清二胺氧化酶、D-乳酸、细菌内毒素等水平下降有关。

2.4 半夏泻心汤

《伤寒论》第149条：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。原方：半夏(洗，半升)，黄芩(三两)，干姜(三两)，人参(三两)，甘草(炙，三两)，黄连(一两)，大枣(擘，十二枚)。《方剂学》所载：半夏12 g，干姜9 g，黄芩9 g，黄连3 g，人参9 g，炙甘草9 g，大枣4枚。

本方原为寒热互结之心下痞证所设，以半夏辛热为君，入胃经，降逆止呕，燥湿化痰消痞；臣以干姜辛热助君之半夏温中散寒，苦寒之黄芩、黄连清热燥湿开痞；佐以人参、大枣甘温，补助气机升降失常所致之脾胃气虚；甘草和中，调和诸药为使。全方辛开苦降，平调寒热，予补于泻，是散痞消结、调畅气机阴阳平衡的名方，且应用灵活，加减方便，仅《伤寒论》中便记有“甘草泻心汤”“生姜泻心汤”“附子泻心汤”“大黄黄连泻心汤”等方剂针对不同证型之心下痞。相比前述三方，本方未用直入大肠经的药物为君，且组方思路以脾胃为重，故而此方更适合于脾胃受损为本，水谷停滞，化为湿热，下走肠间之久利，与先前所述“脾虚为本病之本”不谋而合。然此方并非像四君子汤等以补益脾气为主，而重在调节气机，使脾胃气机之升降出入得以恢复正常，则自无湿热下走肠间，并兼有人参、甘草、大枣，补益之中更有调和之意[9]。从中可循得些新思路，即虽缓解期UC以脾虚为本，然不可滥用补气药，因本病多以湿热留恋，久用大用甘温亦会助热生湿，故应从调理脾胃气机入手，兼以调补脾胃。

3 小结

从《伤寒论》经方可见与补益脾气兼施活血化瘀所不同的治法思路，即“以辛热、苦寒为主，兼以甘温，急症重症反复时加以酸涩”。脾胃之病并非一朝一夕，湿与热结则如油入面，而缓解期UC不仅本为脾虚，还易夹有湿热留恋，更不可在其长病程中始终以补气为主，应当以辛热苦寒之品平调阴阳气机，泄泻血便较重时急用重用酸涩以治标，兼以甘温以治本。而长期血便者亦可兼有血瘀；久利、久用激素则易伤阴，血瘀与阴虚亦为缓解期UC常见的病因病机，应在辨证时加以考虑，灵活加减。

中医药治疗UC具有较好的优势，如白头翁汤、乌梅丸、痛泻要方、芍药汤、四神丸、参苓白术散、驻车丸、槐花散等可减轻肠道炎症反应，促进肠道黏膜屏障愈合[10]。从《伤寒论》等中医经典中可以挖掘出新的组方治疗策略，拓展新的科研视野，获得新的治疗思路。对于药理机制、作用靶点的研究，仍有待进一步深入进行。