急危重症孕产妇多学科团队救治的述评

范翠芳 乔福元

1武汉大学人民医院妇产科 湖北 武汉 430060；2华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科 湖北 武汉 430030

世界卫生组织（WHO）提出了在1990 年至2015年期间将全球孕产妇死亡率降低四分之三的目标。中国于2014 年提前实现目标，是全球为数不多实现这一目标的国家之一，但目前全球孕产妇死亡率依然未达到联合国的发展目标。自1990 年以来，全球孕产妇死亡率下降45%，但降幅最低的是低收入国家，孕产妇死亡率自2000 年以来有所上升［1］。降低孕产妇死亡率的关键之一是提高急危重症孕产妇多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）的救治水平。本期专栏将从多学科多角度分享急危重症孕产妇救治的经验，以关于妊娠合并心血管疾病的救治经验见长。

1 高危孕产妇死因和救治的现状

据统计，我国孕产妇死亡主要发生在高龄或者妊娠合并症和并发症的病人。2020 年孕产妇死亡率 为16.9/10 万，较1990 年 下 降 了80.9%；2020 年的农村和城市孕产妇死亡率分别为18.5/10 万和14.1/10 万，与1990 年相比分别下降了84% 和69.2%。在我国，目前危重孕产妇危及生命的主要原因已经由产科出血转变为妊娠期并发症及妊娠合并症，特别是妊娠合并心脏病［2］。在世界范围内，产前心脏病的患病率估计约为1%，妊娠合并心脏病是全球孕产妇死亡的一个主要原因，发达国家孕产妇死亡排在首位的为妊娠合并心血管疾病。在中国等发展中国家，心脏病被确定为孕产妇间接死亡的第二大常见原因。世界卫生组织和世界心脏联合会呼吁到2025 年将心血管疾病导致的孕产妇死亡率降低25%［3］。

我国幅员辽阔，人口众多，医疗资源分布相对不均衡，各地区孕产妇的死亡率有所不同，与各地区对孕产妇的救治水平有一定的关系，孕产妇死亡率的降低和死因的变迁给医学工作者提出新的挑战。湖北省处于中国的中部地区，2021 年湖北省孕产妇死亡率已控制在10/10 万以下，总结成功的要素就在于建立了由产科、麻醉科、成人ICU 等多学科组成的急危重症孕产妇MDT，探索了灵活的分娩管理计划，因此大大提高了妊娠并发症和合并症的综合抢救能力。本专栏多篇论文分享了武汉大学人民医院MDT 在妊娠合并内外科疾病救治中综合救治理念和经验，供同行借鉴。

本专栏对于妊娠合并心脏病相关的肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）孕前评估、孕前管理及围手术期管理作了详述。因为妊娠期心脏病相关的PH 是一类涉及到多学科管理的严重的心肺疾病，特别是重度PH 患者易发生心力衰竭、肺动脉高压危象以及恶性心律失常等并发症，孕产妇及围产儿病死率极高。在20 世纪之前，患有PH 的孕妇的产妇死亡率为30%，新生儿死亡率为11%。在最近的一系列研究中，尽管改善了对妊娠合并肺动脉高压的管理，但与妊娠相关的孕产妇死亡率仍然很高，在11%到25%之间［4-7］。因此，肺动脉高压特别是重度PH 的病人应该避免妊娠［8］。做好孕前评估，中晚期妊娠围手术期管理如科学的麻醉管理是妊娠合并PH 患者安全手术的重要保障，首要原则是避免血流动力学剧烈波动，在保障脏器有效灌注的前提下，可保持容量适度负平衡［9］。关于麻醉方式的选择，目前麻醉医生更倾向于椎管内麻醉［10］。规范的、全程的、多学科的孕产妇管理是降低PH 孕产妇病死率的关键［11］；患者教育、孕前咨询及适当的避孕措施及孕早期的干预（妊娠合并严重的心脏病早期建议终止妊娠）也是降低妊娠合并复杂性心血管疾病死亡率的关键因素之一。

本专栏报道了产科借助心内科、重症医学科等传统优势学科，成功建立了危重症孕产妇MDT 并高效运转多年，在妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病合并多脏器损伤、脓毒症性休克等严重危及孕产妇生命的病种救治上取得了令人瞩目的成绩，可供同行借鉴；此外，还形成大样本危重孕产妇病例救治数据，积极开展临床和基础研究。本专栏还重点报道了多例成功救治急危重症孕产妇的经验，特别是妊娠合并心脏病的救治经验以供同行参考。

2 我国危重孕产妇救治面临的问题及改进措施

在我国孕产妇死亡的的主要原因为产科出血、妊娠期高血压疾病、心脏病、羊水栓塞等。孕产妇死亡率的降低不仅仅依靠技术的提高，其管理制度也是十分重要的。从妇幼保健司到各级医院通过颁布相关法规、文件、条例、规章制度，加强妇幼管理工作及临床工作，降低了孕产妇死亡率，值得借鉴。武汉市建立了包括流动人口在内的全覆盖孕产妇保健管理系统，完善了本市的危重症孕产妇报告及抢救制度。建立了妊娠风险预警评估体系，可以根据不同病种及疾病，设置五色（绿、黄、橙、红、紫）预警分类，便于医务人员快速识别高危孕产妇，还设立了各级医院分工明确的孕产妇保健网络及三级联网的高危孕产妇筛查、会诊和转诊制度。武汉市定期进行应急措施和救治方案的检查，保证抢救工作流程绿色通道的畅通、监护和抢救设备的在位、药物血液的及时供给；并建立区域性对口危重孕产妇抢救中心（5 家）、多科协作的危重孕产妇抢救模式（由产科安全办公室统一指挥），完善转诊制度。全国各地开始规范产科急危重症的院间转运、会诊管理，依托三级综合医院学科优势和三级妇幼保健基础网络建立产科危重症急救网络。

降低孕产妇死亡率是WHO 千年发展目标的重要组成部分之一。近年WHO 数据显示，在全球范围内，平均每天约有830 名妇女死于妊娠相关疾病，其中99%发生在发展中国家。2015 年我国全面放开二孩政策以来，高龄孕产妇和高危孕产妇比例上升；病理妊娠发生率、妊娠并发症、合并症发病风险增高。因此，规范开展危重孕产妇管理，更新临床医护人员继续教育培训以及危急重症孕产妇MDT团队的建立和高效运转显得更加重要。近20 余年我国实施孕产妇死亡评审制度，有效地降低了孕产妇死亡率。但是我国在危急重症孕产妇救治中仍面临许多问题，基层医护人员缺乏规范继续教育培训，急救知识和技能欠缺，难以早发现、早预防、早治疗妊娠期高危并发症、合并症；不能及时动态评估危重孕产妇病情变化。建议将符合WHO 危重孕产妇评估标准的危重孕产妇尽早收住ICU 治疗。但孕产妇病情变化快、救治难度大，国家地域辽阔，危重孕产妇难以及时和安全转诊。因此，需要对医疗工作者开展成功救治急危重孕产妇经验教育，增加急救技能培训，总结该类疾病诊断治疗经验并有效改进，从而改善急危重孕产妇最终结局，最大限度降低可避免孕产妇死亡。