DRG实施的难点及解决对策

高 峰，刘 颜

（桂林医学院公共卫生学院，广西 桂林 541004）

近年来，随着经济社会快速发展，人们的生活水平不断提高，对健康的需求也越来越高，我国医疗费用持续快速增长。2019 年全国卫生总费用占GDP的6.64%，2020 年卫生总费用占GDP 的7.12%[1]。为解决医疗费用过快增长的问题，我国进行了一系列的探索，出台了相关的政策和措施。疾病诊断相关分组（DRG）是根据患者的性别、年龄、临床诊断、住院天数、病症、疾病严重程度、手术、合并疾病和并发症以及转归等因素把患者分入相应的诊断相关组，是国际上公认的较为先进的支付方式之一[2]。我国已经开始将DRG 支付方式逐步应用于医院管理绩效评价、医疗质量管理评价等医疗管理的领域[3]。目前全球有30 余个国家引进了DRG，如德国、法国、英国、澳大利亚等将DRG 广泛应用于收付费、成本核算、医疗服务绩效评价等方面[4]。采用DRG 极大地优化了医院的管理模式，降低了医疗保险机构的管理难度和费用，同时能对医院的各项费用进行宏观的预测和控制，为提升医疗质量提出了一套科学的方法[5]。DRG 管理系统通过对医院的绩效数据进行科学有效的管理，可以降低医疗服务的各项消耗评价指标，同时可以提高医疗安全、服务能力、服务效率，有效降低低风险患者的死亡率[6]。2019 年6 月，国家启动了DRG 付费试点工作，确定了北京、天津等30 个城市作为DRG 付费的国家试点城市，为DRG付费制度的实践做准备[7]。2019 年10 月，我国出台了《国家医疗保障DRG 分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，对CHSDRG 的适用范围、分组策略、实施条件与数据标准、相对权重计算方法以及监管考核等方面进行了规范，由此推动我国的DRG 付费向标准化、规范化、科学化方向迈出了关键性的一步[8]。采用DRG 支付方式可以解决传统支付方式带来的医疗费用高、医疗效率低、过度医疗等问题。从地方试点到顶层设计，并且决定由医保部门主导，我国探索DRG 模式已久，其优势得到广泛认可，但其广泛推广应用仍存在诸多问题[9]。尽管有些城市按DRG 付费取得了成功，也积累了一定的经验，但我国不同地区的经济发展水平不同，尤其是各个地区的医疗水平差异较大，因此要结合不同地区的实际情况推行DRG 付费，不能一概而论。目前DRG 仍未在医保支付中占据主导地位，由此可见在试点过程中存在许多问题。本文将从我国的实际出发，结合DRG 的实施现状，探讨推行过程中可能存在的难点。

1 DRG 的实施现状

1.1 病案首页质量有待提高 DRG 对疾病进行统一诊断分组的依据病案首页中的诊断、手术及操作、疾病并发症的严重程度、患者的年龄因素、出生地、居住地的地域因素影响进行充分的考虑和综合分析，以此对定额的支付标准进行合理的设定，实现医疗成本的降低以及医疗资源的合理配置和高效应用[10]。李会玲等[11]通过DRG 模拟试运行3 316 618份病案数据，共有66 513 份病案未能成功分入某一个DRG 组中，其中因病案数据质量问题而导致无法入组的占总未入组病案数的99.74%，说明影响病案入组的主要问题是病案填写质量问题，这也是提高病案入组率的关键。另外，已入组的病案也可能存在该问题，这会直接影响病案入组的准确性，最终会导致按此结果进行支付费用时出现严重偏差。因此，病案首页填写质量对DRG 付费方式的实施效果尤为重要。然而各大医疗机构的病案首页填写质量参差不齐，特别是诊断的填写质量，不仅因为医院而不同，更因为医生而不同，严重影响DRG 分组的公平及准确[12，13]。有研究[14]通过分析住院病案首页数据，发现首页填写的错漏率为7.78%，错漏主要包括主要诊断或主要手术选择错误、主要诊断的并发症或合并症选择错误、次要诊断或操作漏填。病案首页的填写不应该停留在编码员的工作中，从患者的入院及医生书写病案的源头进行规范化的流程管理是实现高质量的病案首页管理的前提[15]。医院方面需要高度重视病案的管理工作，提升编码员的业务能力，并且要从源头提高病案首页的填写质量，避免因为病案首页填写质量导致入组率降低的现象。

1.2 DRG 的版本众多 目前，我国DRG 版本众多，侧重点也各不相同，而且多个省市已经进行了试点且使用时间比较长，互相之间存在差异。四大主流版本的DRG 包括：BJ-DRG 由北京医疗保险协会牵头，侧重点在于费用支付和医疗保险评价；CN-DRG由国家卫健委医政医管局和北京卫健委信息中心牵头，侧重点在于医疗服务绩效评价和质量监管；CDRG 由国家卫健委卫生发展研究中心牵头，以临床诊断术语和中国医疗服务操作分类与编码（CCHI）为分组工具，重点在住院患者收付费一体化[16]；CRDRG 由国家卫健委基层司牵头，侧重点在于新农合和城乡居民支付及管理。2019 年在国家医疗保障局的主导下，CHS-DRG 版本的DRG 面世，它是在国内四大主流版本的DRG 基础上编制的，具有更加优化和稳定特点，而这一版本的面世也解决了版本混乱的问题。国家医保局医药服务管理司原司长熊先军表示，CHS-DRG 将会是全国的医保部门实行DRG 付费的唯一标准，各个试点城市必须严格执行《分组方案》，确保全国的一致并按照统一的分组操作指南执行，总之，按DRG 付费不管现在使用的是何种版本，最终都会统一到CHS-DRG 版本上[17]。

1.3 DRG 对医院的信息化管理提出更高要求 建设信息化管理平台以及各个信息管理平台之间的互联互通，不仅是DRG 付费制度实施的前提及保障，而且是医院的科学化管理、三级公立医院绩效考核的有力支撑[18]。每个医院的信息化水平不同，但随着经济和科技的发展，信息化管理成为医院运营的重中之重，病案管理信息化成为信息化管理的关键环节。目前大部分的医院忽视了病案管理工作的重要性，导致病案管理的工作效率和质量较低，且缺乏相应的监管措施，医院在此方面的投入较少，但是合理利用信息技术提高医院病案管理的效率对推动医院现代化发展具有非常积极的影响[19]。医院病案管理的信息化可以为DRG 支付方式的稳步实施提供强有力的数据支持。医院应该首先按照DRG 要求的内容去改善自身的医院信息系统（HIS），上传电子化的病案首页，使本院的HIS 系统中的诊断及手术编码与医保计算机结算实现网络对接，确保病案首页系统管理程序可以准确无误的按照数据传输接口标准及时上传数据，由此才能确保住院病案首页数据的完整、准确[20]。DRG 支付的实施需要大数据的支撑，全院的数据要集中管理、互联互通，这对医院的信息化管理提出了更高的要求，这也是医院必须完成的基础建设工作，而且是保证医保部门能够实时支付医院费用的基本条件。

2 建议

2.1 加强对医务人员的培训 DRG 在医院的实施涉及多个部门的参与和配合，包括病历、临床、医疗技术、医保、信息、财务等人员。但事实上，很多医务人员对DRG 支付缺乏基本的认识；与此同时，部分医院的病案管理人员存在老龄化和专业能力水平低等问题。首先，医院需要对病案管理人员进行DRG 支付的培训，以提高病案管理人员的专业水平，特别是提高编码人员的专业能力。在此期间，成立专门的DRG 管理小组，由负责医保和病案管理的院领导来带队。将相关人员纳入团队，然后团队成员对DRG支付进行学习，熟悉与DRG 和医疗改革相关的各种政策和规则。其次，在全院范围内开展DRG 付费的宣讲工作，如讲座、培训、知识竞赛等，特别是要做好编码人员与临床医生之间的沟通和交流。可以定期安排编码人员到临床科室对医务人员进行培训，并根据不同科室的特点和可能出现的问题提出有针对性的建议。培训结束后，可根据培训情况进行考核，制定奖惩措施，提高临床科室医务人员的积极性。临床医师病案填写的准确与否，直接影响着DRG 的实施效果，临床科室可以设立专门的DRG 管理人员，做好临床科室与病案人员之间的沟通，及时发现问题，避免出现不必要的损失。

2.2 优化临床路径，加强精细化管理 曾俊群等[21]研究通过对比某批DRG 试点医院临床路径实施前后各1 年的数据，实践表明通过优化临床路径可以降低住院费用、缩短住院日，是控制医疗成本、提高服务质量的有效手段。DRG 付费方式的改革，激发医院探索更加合理、有效且低成本的诊疗方式，以控制医疗成本。否则，医院可能会因为不合理的诊疗而造成高额的医疗费用，而医保由于团体支付造成损失。虽然国家一直在大力推广临床路径的管理工作，但是仍然存在着很多问题，有些医生也认为这会限制他们的诊疗过程，然而事实上可以根据各地的实际情况，结合医师的临床经验，编制本土化的临床路径，可以优化和规范诊疗过程。有研究表明[22]，70%的病种诊疗可以做到标准化，多数的疾病能够按照临床路径推行，并且可以有效的控制医疗成本。

医院精细化管理和依据DRG 付费是相辅相成的，医院精细化管理是实施依据DRG 付费的基础，而依据DRG 付费又是实现医院精细化管理的必然要求[17]。总之，DRG 支付改革对医院的管理模式提出了更高的要求，医院必须继续朝着精细化管理的方向迈进，只有这样才能为DRG 支付改革的实施提供更好的条件。

2.3 增强成本意识，完善成本核算体系 韩国采用的是“自下而上”的成本核算方法，医院本身不愿意透露真实的成本数据导致无法保证上报数据的可靠性，支付的准确性比较低；而我国目前缺乏统一的按病种或按DRG 为核算对象的成本核算体系，各个地方还处于成本核算的探索阶段，医院对DRG 的实施更加关注医疗质量方面的提高而忽视了成本方面的控制[23]。澳大利亚实施DRG 的一个重点工作就是对统一后的成本数据不断进行优化调整，构建相应的科学成本模型，在从成本模型向价格模型转换的时候考虑单位成本随着时间的变化所带来的影响，最终形成的各种服务事件的政府定价，可以相对灵活地应对物价上涨及医院间的成本差异等因素导致的变化[24]。杨文涓[25]的研究表明，开展以成本为基础的DRG 收付费可以控制好疾病的治疗成本与人均费用，降低患者的负担，也可以提高医院各部门的主动管理意识，完善考核机制。总之，成本核算可以明显提高医院运营管理中医疗服务质量的规范性和提供服务的效率，实现精细化运营管理。

目前，各个地方的医院主要根据自己的实际情况进行成本核算工作，成本核算工作做的不够明确细致，成本数据的可比较性差。因此需要建立一套完整的成本核算体系，尤其是要保证成本数据的准确性，必要时可以采取一定的激励措施，以此来调动医院的积极性去完成这个工作；同时医院必须要把成本控制在医保的结算标准以内才能确保收益，医院才能实现可持续发展，如此才能提高医院的核心竞争力。

2.4 完善医院的绩效考核制度 随着DRG 支付改革进程的不断推进，许许多多内外部的压力冲击着医院，同时这也与医务人员的切身利益密切相关，迫使医院必须不断的去完善绩效考核制度。目前医院的绩效考核大多数以医生的工作量为标准，而DRG 支付体系是可以根据相关的指标在绩效考核中量化不同患者之间疾病复杂程度的DRG 组时间及费用成本，增加医院绩效考核的科学性[26]。新医改要求医院应该通过科学的绩效考核方式进行收入的分配，并不断去完善考核的激励机制，与此同时指导临床加强成本管理，强化成本的管理和控制意识，在实际贡献的基础上合理分配奖金[27]。医院通过完善绩效考核制度，不仅能够规避不必要的风险、体现医院的公益性，而且可以更好的适应国家公立医院绩效考核改革。

2.5 多部门通力协作，并做好监督反馈 DRG 支付方式的改革是一个十分复杂的系统工作，涉及到各个层面，需要多个部门共同协作，不能仅仅依靠医院本身。例如地方的政府部门、卫健委、医保局、物价局等，只有经过多方的通力合作且有很好的政策支持和后勤保障，才能持续、深入的推进DRG 支付改革的实施。韩国采用的是逐步扩大DRG 类别和医院参与的温和改革方式，医院从自愿参与逐步过渡到分类强制实施，由此可以减少因支付方式改革带来的不利影响，而我国正处于推行DRG 支付方式改革的试点阶段，试点城市覆盖的地区处于不同的行政级别和经济水平，建议我国在DRG 支付制度的推行阶段分阶段在不同地区实施，对不同类型医院进行分类推进[23]。

虽然DRG 支付制度存在着众多的优点，但也不可避免的存在不足，医院可能存在分解住院或者为了节约成本让患者提前出院、推诿重症患者、数据造假等现象。因此，相关的部门要做好监督管理工作，不仅是要利用大数据进行实时的监控，而且要定期评估医院的医疗质量，这样才能及时的发现问题并迅速做出调整。虽然近年来我国DRG 发展十分迅速，但是在数据管理、信息系统、医务人员、编码人员的能力方面和澳大利亚及美国等发达国家还存在一定的差距，更加需要各个部门做好组织保障工作，如此才能顺利快速的推行DRG 支付制度。

3 总结

医疗保险支付方式改革作为新医改工作的核心点，早在2009 年就已经被确立为国家战略。但DRG支付方式经过十余年的发展，仍然没能在医疗保险支付中占据主导地位。说明在医疗改革这条道路上还是要继续发展，还有许多的问题需要解决。总而言之，DRG 支付改革对医院的发展既是机遇也是挑战，医院应抓住机会迎难而上，为人民的健康提供更好的服务，提升医院在行业中的竞争力。