新医改下公立医院预算松弛成因探究

文/刘道玲（淄博市骨科医院）

随着我国经济的高速发展和医疗改革的逐步推进，公立医院面临的市场竞争环境日趋激烈，尽管公立医院主要的财政来源是财政拨款，但是怎样促进医院投入产出比的提高，实现成本的降低，以及资金投入产出比的提升，是当前公立医院管理的核心，也是医院更好地应对市场冲击的主要研究课题。全面预算管理工具从医院整体经营活动出发，是对医院财务以及非财务所有资源的计划、监管和考核，结合医院实际所需，将资金和资源有效地分配到不同的经营活动当中，进行年度支出和预期收益的整体规划，对公立医院防控资金风险、现金流风险等有着重要意义。

一、公立医院全面预算管理实施的要点

传统管理模式下，虽然企业也会开展预算工作，但彼时预算管理更多是作为一种预估手段，估量企业经营生产所需的资金投入量，预算比较粗放，且多不被重视。随着信息技术的发展，ERP系统的引入，全面预算管理得到重视，2009年我国出台的企业内控基本规范中，就对企业制定全面预算管理制度提出了要求，预算法的实施更是推动了全面预算管理的发展。公立医院经营虽然具有一定的公益性，但其全面预算管理模式和一般企业的相近。基于当前全面预算管理理念，公立医院全面预算管理实施的要点主要有：

（一）全员参与，合理编制

全面预算管理是在结合内部经营环境的基础上，对预算期间公立医院资源使用的合理预测，需要财务、业务等各部门的共同参与，才能实现对医院运营各环节人财物资源的合理划分。在各部门的积极配合下，预算管理人员收集到的数据准确性会更高，提高了公立医院预算编制的合理性，为后续预算执行、考核评价环节工作的开展提供科学的预算目标支持[2]。

（二）业财融合，推行战略预算

经营预算、筹资预算、资本预算等都与公立医院业务活动有着密切的关系，因而业财融合是公立医院落实全面预算管理的关键。借助业财融合，深入到公立医院业务活动中，对医药耗费、设备采购情况等有一个更客观的了解，可以更好地掌握各项经济活动背后的信息，协同各部门生产要素，促使各类预算相互衔接，从战略层面确定预算管理方案，优化医院管理决策。

二、公立医院预算松弛产生的后果

（一）预算松弛影响了资源配置的合理性

医院管理者都希望提高自身服务质量，实现利润的最大化，但是基层科室更侧重于如何达到各期业绩考核指标，在预算申报时往往会稍微扩大数据范围，为其工作提供一定的回转余地。而医院管理者、财务人员对预算执行渠道的获取，相较于一线人员更低，无法直接了解数据的真实性，从而造成预算编制的松弛，使得医疗资源整合过程中存在效率较低的问题，影响了医院资源配置的合理性，降低了医院的工作效率[1]。

（二）预算松弛影响了部门之间的合作交流

全面预算管理要求全员参与其中，但实际上各部门通常是“走过场式”，各科室存在较为严重的信息孤岛现象。部分医院在进行预算编制过程中虽然选择了“上下结合”的预算编制流程，预算编制完成后，下达到各个科室或者职能部门，然而由于该预算编制模式存在博弈性，各科室为了在执行过程中占据优势，会提出较高的目标从而预留空间，使得医院各个部门之间相互协作受到影响。

（三）预算松弛影响了绩效考核的准确性

由于预算松弛会影响公立医院资源使用的规范性，造成各个科室运行产生的数据缺乏真实性。在开展预算绩效的评估时，一般通过对落实情况进行验证从而开展绩效评估，预算松弛会对绩效考核的权威性造成负面影响，限制了业务考核应有价值的发挥。

三、公立医院预算松弛问题出现的原因

（一）预算编制缺乏合理性和科学性

公立医院在预算编制过程中，可能会受到外部环境或者政策变化的影响，造成医院编制的预算跟实际状况存在偏差的问题，缺乏对医院实际经营状况的考量，因此医院通常依据短期目标进行预算编制。然而，这一方法只能在医院的短期运营中起到效用，无法跟长期发展战略相匹配，在一定程度上，造成预算执行效率偏低的情况。许多公立医院预算管理只是为了完成上级任务或者争取财政资金，缺乏对预算管理的正确认识，在预算编制时，仅仅对归口部门上报数字进行修改，缺乏对实际情况的分析。同时，医院管理者对预算编制缺乏重要性认识，影响了预算编制的质量。

（二）人才和环境因素影响

公立医院虽然制定了科学的预算编制流程和模式，但是在实际执行过程中缺乏力度。依据预算管理的有关规定，医院编制完预算以后不可随意修改，但是在实际操作中，随意调整预算或者增加支出的情况时有发生，缺乏规范的审核制度，使得编制的预算缺乏权威性。医院各个部门员工缺乏对预算管理的正确认识，部门之间缺乏有效的交流，人才和环境因素影响了预算执行的效率[2]。

（三）参与式预算编制

根据有关管理要求，公立医院在进行预算编制时，需要分级编制，逐级汇总，通过会议讨论，从而进行本年度预算指标的确认。但是由于科室在进行预算指标的提交时，会为后续执行提出一个较大的预留空间，管理层缺乏对预算的有效考核和分析就进行年度预算的确认，使预算缺乏合理性，影响后续的预算执行。

（四）信息不对称

公立医院是政府部门办医思想的外在呈现，在坚持公益事业的基础上，不断追求经济效益的最大化。医院决策层和管理层之前存在不同程度的信息不对称问题，但是由于渠道不同、时间不够等客观因素，使得无法保证数据的完全真实性。同时，管理人员为了保证科室经营目标的完成，在进行预算编制时，存在预算松弛的问题。

（五）谋求超额补偿

当前，公立医院的补偿机制带来的影响主要包括以下几个方面：首先，是国家取消了药品加成后医院收入受到明显影响，可能造成收支不平衡的问题；其次，总额预付制的补偿机制增加了资金回收的速度，其他收入对医院的补偿作用效果较小[3]；最后，由于政府缺乏对卫生事业的正确认识，在卫生领域的职能无法充分发挥，卫生资源之间存在不平衡以及缺乏科学的战略规划等，使得政府对医院的财政投入不合理，造成医院资金周转困难。医院预算管理执行情况通常会跟绩效考核和奖金直接对接，科室负责人在进行预算提交过程中，会高估支出低估收入，从而获取更多的经济利益。

（六）不合理的风险规避理念

公立医院预算编制通常以历史数据作为基础，结合当前内部和外部环境变化、医院发展战略、卫生政策等进行，从而对医院运行的各个环节起到管理和规范作用。但是由于卫生政策和外部环境不断地发生变化，使得医院追求自身发展的过程中会受到各种不确定因素的影响，为了避免风险问题的发生以及降低风险造成的影响，科室在进行预算目标制定时，通常会预留执行空间，影响了预算管理工作的质量。

四、公立医院预算松弛优化策略

（一）建立预算信息化平台，加强信息的沟通和交流

信息时代下，公立医院可以通过系统软件来提高核算效率、数据沟通效率等。为此，公立医院还需加大信息化建设力度，及时革新财务系统，引入全面预算管理系统，优化预算管理流程，实现对预算管理全过程的实时监督。同时，利用HIS、LIS等系统作为基础，通过对资源的整合，实现预算管理规范性和约束力的提升。将基础数据跟医院的服务器进行融合，将数据挖掘、预算考核评估、预算报告等信息输入到服务器端口当中，利用服务器将信息化系统跟各个科室和职能部门的客户端进行连接，实现各类数据的有效共享和调用，提高医院数据传输的质量和速度，避免信息滞后造成的预算松弛问题。

（二）建立完善的绩效考核评估体系

首先，优化绩效考核指标。绩效考核指标体系是否公平、公正、客观，一定程度上影响着医院预算绩效考核体系作用的发挥，关系到医院能否通过考核来达到预期人员激励和行为约束目标。实践中，公立医院可以借助平衡记分卡，从四个维度来全面考量员工实际工作情况。其次，建立完善的绩效评估体系。在进行考核目标的制定过程中，要对不同的指标进行有效的分析，科学确定权重，避免考核的片面性，从而使得考核结果难以服众，反而激起内部人员矛盾，恶化预算执行效果。最后，加强对考核结果的应用，保证预算考核体系的权威性，为预算管理各项措施的落实提供保障。

（三）树立预算文化价值导向，发挥领导带头作用

公立医院在进行预算编制时，要提高所有员工的参与积极性，使他们认识到预算编制是关系到所有员工的问题，不仅是财务部门的工作，而且是为了保证医院管理质量而采取的有效手段，不能仅仅为了预算而预算。同时，要加强各个部门之间的沟通和交流，让所有员工积极配合预算的编制并进行有效的反馈，保证提交数据的真实性和及时性，通过对医院长期发展战略的有效分析，完成各个科室年度预算的编制，使预算文化根植于所有员工的意识当中，避免预算松弛问题的发生。

（四）建立预算管理嵌套体系，完善预算管理流程

医院要针对预算管理建立完善的配套体系，成立以院长、分管院长为主要负责人的院长办公室，在预算管理中负责有关战略规划的拟定，并对未来一年的业务计划开展调整和完善。医院财务部门要设立预算管理委员会，负责预算的编制、落实和考核等工作；医院的人力资源部门、设备管理部门等作为预算的归口部门，负责对部门预算落实情况进行管理和监督；临床医疗和医疗技术等部门作为基础部门，负责部门预算的落实，并对预算执行中发现的问题进行及时反馈。基于此预算管理体系，公立医院需对各环节工作流程、职责等进行细化，明确管理方法。在预算编制中，医院财务人员应优化预算编制方法，灵活应用零基预算，借助信息系统来提高预算编制数据的全面性、及时性和准确性，进而提高预算指标的合理性；在预算执行中，优化监督分析机制，实时追踪和分析预算执行情况，识别存在的问题，并及时改进；预算绩效管理中，结合预算执行分析信息，评估企业全面预算管理运行有效性，将分析结果应用到实际管理中，作为下期医院完善预算管理体系的参考，以此来完成对预算管理的闭环管控。

（五）加强人才队伍建设

为了保证公立医院全面预算管理体系的顺利运行，促进管理人员综合能力的提升是最为关键的环节。公立医院需组织专门的预算管理小组，并对其进行业务、财务和管理等多方面知识的培训，提高其管理能力、分析能力和业务能力等，能够通过数据解读对医院具体的经营状况进行全面的考量，凭借自身对项目的了解，保证预算与实际情况相匹配[4]；可见，医院要打造一支具有专业能力的预算管理团队，对人员的综合能力进行培养，使他们能够积极地观察政策变化并有效应对突发状况，才能持续完善全面预算管理体系。

（六）保证长期战略的合理性，提高预算弹性

公立医院要对自身资源管理的最终目的进行明确，在保证医院日常业务进行和经营利润的基础上，将工作重心转移到为群众提供服务上，兼顾社会效益和经济效益，结合各时期的政策环境、市场环境以及自身发展情况，以医院所拥有的资金作为基础，保证预算能够起到应有的指导作用。此外，目前公立医院预算尚未建立统一的标准，开展全面预算管理的终极目标是为医院发展提供更大的空间，为医院进行管理提供有效的路径。财务预算是进行全面预算管理的根基，是医院健康发展的保障，要依据具体的资金状况和市场环境进行制定。医院的全面预算管理在进行过程中需要对外部市场环境的变化进行预测，从而满足社会公众对医院提出的要求。在进行预算编制过程中，要对资金体量进行充分考量，对临床重点学科领域的投入和建设进行充分论证，通过各种渠道对医疗领域中的蓝海地带进行挖掘。同时，要充分利用财政补助、现有资金对科研项目的预算编制进行安排。

五、总结语

综上所述，传统预算模式往往过分注重医院的短期利益，缺乏跟长期利益的结合，短期目标过高会影响预算执行的落实力度，从而造成预算松弛问题。实践中，公立医院需明确认识到全面预算管理的重要性，优化预算编制、预算执行以及预算绩效考核各环节工作，并对预算执行中的数据进行全面监控，建立“监测、分析、反馈、干预”的动态调节体系，对预算活动进行闭环监管，促使全面预算管理应用的深化，为医院发展助力，促进公立医院实现可持续发展。