侵害保险消费者权益乱象分析及整治思路

廖兴佳

（中国大地财产保险股份有限公司广东分公司，广东广州510623）

整治侵害保险消费者权益乱象，保护保险消费者权益，既是保险业规范经营行为、维护市场秩序、净化市场环境、树立良好形象、密切与消费者关系、防范和化解经营风险、实现高质量发展的内在需求，也是保险业贯彻以人民为中心发展思想的具体体现，更是保险业践行社会主义核心价值观、维护社会和谐稳定的政治任务。

一、当前侵害保险消费者权益乱象的主要表现

侵害保险消费者权益的乱象包括但不限于下列情形。

（一）产品条款管理不完善，自身缺陷给侵权带来可乘之机

中国银保监会人身险部发布的《中国银保监会人身险部关于印发人身保险产品“负面清单”（2021版）的通知》（人身险部函〔2021〕31号）包含负面信息73 项［1］。一些保险产品条款自身存在缺陷，给侵权带来可乘之机。

1.设置不当约定，不合常理，违反法规。有的产品条款，约定身故保险金不是全额给付，而是向受益人分期支付生存金，甚至约定申请身故保险金除提供死亡证明和户籍注销证明外，还需提供火化证明、丧葬证明等不合理材料；有的产品条款，约定限制消费者减保选择权，消费者不得单独解除附加险；有的产品条款，约定限制消费者续保选择权，保险期间/保证续保期间届满，如保险人未收到投保人的不续保申请，则视同续保；有的产品条款，约定受益人为贷款机构，剥夺消费者保险金请求权；有的产品条款，保额和诉讼时效的约定与《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）的规定不一致，现金价值退还约定与《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》规定不一致。

2.产品名目繁多，大同小异，同质性高。一些公司奉行“拿来主义”，照搬照抄其他公司的产品，或只是将产品换一个名称，或只是增加一两项不痛不痒的“特色服务”，或只是降低一点保费、提高一点保额。还有一些产品，名称因一个小行业、一个小群体而异，不符合保险大数法则，只是打着创新旗号标新立异，突出营销噱头，抢夺消费者眼球。

3.刻意调整精算，假设偏差，不切实际。重疾险产品通过调整附加费用率系数倒算的方式，使不同交费年期的年交费率调整为一致水平，容易引起异议。在剔除社保负担部分后，费用补偿型医疗险产品的理赔起付线过高，影响消费者投保积极性。投资收益率假设严重偏离市场利率趋势，有的产品在一定时间内把投资收益率调整为固定值，误导消费者视其为“保证收益”。

4.功能厚此薄彼，保障不足，偏离本源。一些产品偏重投资收益，弱化保障功能。例如，护理险产品设计为万能险产品，仅包含意外责任，风险保费占比较低；医疗险产品无风险保额；年金险产品无保障功能。

5.责任设计异化，张冠李戴，名不副实。一些产品责任设计与产品定义不符，如分红险产品包含了账户管理、保证利率等概念，与万能险产品类同；疾病险产品包含生存金给付责任；护理险产品包含一般身故责任。

6.条款表述不清，繁缛冗长，难以读懂。有的产品条款，对一些词语不作释义，列举式的释义罗列不完整，概括性的释义太抽象。多数产品条款千篇一律，章节繁缛，条文冗长，未突出重点，不通俗易懂。

除了保险产品条款自身存在缺陷之外，保险公司对保险产品的管理也不到位，对市场认可度低、保单件数少、保费规模小、无产能的“僵尸”产品未及时清理，甚至通过业务展期等方式变相销售已停售的产品，或以“产品升级”的名义进行产品自动转换，未履行新产品投保手续。

（二）销售人员故意或无意误导消费者，影响其正确的投保决策

在展业中，销售人员或为了业绩和佣金，未如实履行告知义务，通过隐瞒掩盖、夸大炒作、承诺保证、教唆诱导、违规操作等手段误导消费者；或因培训不到位，对产品了解不清，介绍产品时以偏概全，甚至错误解释条款，误导消费者。

1.混淆概念。将保险产品与储蓄、理财、基金、信托等金融产品相提并论，混淆保险产品与其他金融产品的概念，过于强调保险产品的投资功能；淡化保险销售员的身份，故意把自己包装成“投资顾问”或“理财专家”。

2.隐瞒掩盖。未如实说明退保损失、除外责任、犹豫期等合同重要约定；未明确保单贷款比例不能超过现金价值80%的约定；未阐明“全保”的含义，隐瞒车险不足额投保和不投保其他附加险的后果；掩盖已离职的身份，仍然销售保险，欺骗消费者。

3.夸大炒作。夸大分红利益，演示中给予消费者分红比例高于实际分红中给予消费者的分红比例；夸大或保证保单投资收益，罔顾保单投资收益不确定性；夸大重疾险赔付病种范围和医疗险报销范围。

4.教唆诱导。以产品即将停售或费率即将上调为由，诱导唆使消费者购买保险产品，从中获取高额佣金；故意违规操作，隐瞒自己错误的销售行为，把责任归咎于保险机构，教唆消费者与保险机构对抗。

5.违规操作。未经消费者授权代填投保材料、代抄风险提示语、代替消费者在投保单上签字；在车险投保单和业务系统中把4S 店、中介机构记录为投保人，影响消费者解除合同以及享受退保金的权利；规避销售行为可回溯管理规定，日后产生纠纷难以确定责任。

6.过度激励。设定过高的销售目标，配以过高的激励政策，采取“打鸡血”式培训，夸下“百万年薪不是梦”的海口，过度刺激销售，导致部分销售人员违背销售适当性原则，不切实际说服或误导消费者。

7.沽名钓誉。有的保险机构缺乏诚信，务虚不务实，传递给消费者的信息“水分”太多。如热衷于媒体报道，把行业通用做法宣传成创新、特色和亮点；沽名钓誉，活跃于纯粹是商业行为的、缺乏公信力的荣誉评选活动中。

（三）“理赔难”问题积重难返，消费者权益受到影响

“理赔难”常见的问题有：一是赔付流程繁琐，结案时效长，不在《中华人民共和国保险法》规定、保险合同约定或服务承诺的时限内赔付，拒绝赔付也未按时发出通知书或说明理由；二是理赔员不熟悉条款、不熟悉业务，责任界定不清，定损金额偏差大，属保险责任的损失不在实际赔付范围内，消费者实际损失得不到足额赔偿，特别是不该拒绝赔付的拒绝赔付；三是服务网点不健全，委托代理、公估等第三方服务不到位，未一次性告知所需案件材料，且需消费者提供一些与案件无关的材料，赔付时不考虑消费者意愿，强行指定住院医院、修理厂。

（四）费用成本居高不合理，不同程度转嫁给消费者承担

有的保险机构为了拉抢业务，乱投放销售费用。即使在监管严厉的状态下，这些机构仍以加大业务人员绩效工资的方式，引导业务人员返点让利变相拉高销售费用。有的保险机构盲目跟风，恶性竞争，销售费用超过了附加保费，进而挤占纯保费，影响责任准备金的提取，导致偿付能力不足，动摇消费者保险保障的根基。有的保险机构高管年薪动辄几百万元，甚至过千万元，办公职场“高大上”，租赁成本太高，管理成本加大。这些费用，都以附加保费的形式不同程度地转嫁给消费者。

（五）“黄牛”左右理赔，消费者得不偿失又误时间

在理赔案中，有一些人外号“黄牛”，为牟取中间费用或其他不当得利，利用合同条款或管理的漏洞，钻保险机构空子，打着代理维权的旗号，声称可替消费者主张更多赔付，唆使消费者委托其代为索赔或代办相关手续，歪曲事实真相，伪造低残高评、城乡身份、抚养关系等证明，以达到其非法目的。消费者往往上当受骗，不但得不到额外赔款，反而会蒙受更大的损失，并拖延了结案时间。

（六）“黑产”唆使退保，消费者遭受多重损失

社会上一些组织、个人，包括保险机构在职人员、离职人员，歪曲事实，伪造证据，以维权之名义，声称可代办“全额退保”或“高成数退保”，唆使消费者委托其办理退保手续，非法获取高额手续费。该行为让消费者不仅造成了退保损失，而且失去了保险保障［2］。不仅如此，他们还以“产品升级”等借口，诱骗消费者“退旧买新”，让消费者造成退保损失的同时，又添加了新的保费支出压力，自己却从中获取高额佣金。更严重的是，他们组成团伙，构成“黑色产业链”，里应外合，应聘成为保险机构销售人员，在销售中故意误导消费者，并预留误导“证据”，待获取保单佣金后，再择机诱导消费者退保，从中又收取高额退保手续费。

（七）捆绑搭售和垄断经营，限制消费者的投保选择权

有些保险机构与包括第三方网络借款平台在内的贷款机构合作，在消费者申请贷款时，强制消费者购买保险产品，如人身保险或保证保险，限制消费者的投保自主选择权。在一些特殊领域，例如由政府主导、扶持发展的“惠民保”，一个行政区域，小则区县，大则地市，甚至全省，只由一家保险公司或圈选几家保险机构承保，或者被指定由一家保险机构提供“惠民保”，其他保险机构不得介入，侵害了消费者的投保选择权，涉嫌违反《中华人民共和国反垄断法》（以下简称《反垄断法》）第八条“行政机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织不得滥用行政权力，排除、限制竞争”、第三十二条“行政机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织不得滥用行政权力，限定或者变相限定单位或者个人经营、购买、使用其指定的经营者提供的商品”以及第三十七条“行政机关不得滥用行政权力，制定含有排除、限制竞争内容的规定”等相关条文。

（八）侵犯消费者隐私，干扰消费者正常工作生活

消费者个人信息的收集和使用不规范，有的通过非法手段获取，有的未经消费者同意即用于其他产品销售或提供给关联第三方，有的甚至被伪造、篡改，被用于冒领生存金、获取退保金或将保单质押贷款套取资金等。此外，还存在电销呼出业务未在规定时间段呼出、车险续保业务电话提醒未按规定期限而过早呼出、贷款信用保证险还贷提醒呼叫不规范涉嫌恶意催贷等情形。

（九）网络平台建设不规范，信息披露不足，轨迹难回溯

互联网保险的自营网络平台建设不规范，产品所载条款里保险责任不全，重要内容未作特别提示，承保机构信息告知不足。未完整保存投保信息、操作轨迹、操作时间、接收投保申请时间等，发生纠纷时销售行为可回溯依据不足。出险时线上索赔困难，线上线下衔接不到位，处理时效冗长。

（十）维权投诉处理不到位，保险知识宣传教育不力

一些保险机构对消费者的维权投诉处理不到位，致使消费者投诉至监管部门或消费者协会。对恶意投诉过于迁就，特别是来自于“黄牛”或“黑产退保”的恶意投诉，为规避监管选择“息事宁人”而一味让步，反而损害了消费者权益。在普及保险知识方面，保险监管部门和保险行业组织推动一下，保险机构就响应一下，缺乏主观能动性。

二、整治侵害保险消费者权益乱象的主要举措

保险业应依据《银保监会关于银行保险机构加强消费者权益保护工作体制机制建设的指导意见》（银保监发〔2019〕38号）、《中国银保监会关于推动银行业和保险业高质量发展的指导意见》（银保监发〔2019〕52号），把保护消费者权益融入公司治理各环节、经营发展战略和企业文化建设中。在实际工作中，针对具体的乱象，采取相应的整治措施。

（一）完善产品条款的管理，消除产品条款自身的缺陷

主要是清理完善产品条款。对保障功能较弱的产品，应回归本源，提升其保障功能；对责任设计完全相同或高度同质化的产品，应筛选整合、精简优化；对责任设计异化的产品，应删除与产品本义不符的责任款项；对表述不清、模棱两可、易产生歧义、易引起误解的条款，应予以修正或删除；对不符合常理、违背公序良俗、违反法律法规、不利于消费者的约定，应予以删除；对精算假设过于乐观、严重偏离市场预期、夸大或者固化投资收益的产品，应予以重新检视、测算和修正；对市场认可度低、保单件数少、保费规模小、没有产能的“僵尸”产品，应予以作废；对以“业务展期”方式变相销售已停售的产品和以“产品升级”名义进行产品转换的行为，应予以坚决制止。清理过程中，涉及报备事项的，应上报银保监会审核。此外，产品条款的设计创新应以便于消费者理解为目的，遵循简单化、规范化、标准化、合法化的原则，改变长期以来产品条款章节的排布习惯，把体现本产品特色或核心的条款内容，包括需要消费者特别关注的条款内容，单列靠前并以特异的方式加以标注，以引起消费者的足够重视；对于与其他产品条款相同的部分，以“共同条款”或者“通用条款”的形式放置在后面。

（二）多举措治理销售误导，约束和规范保险销售行为

首先，加强对从业人员的管理。一要强化聘用管理。保险从业人员的首要条件是诚实守信、品行良好。二要强化培训教育，包括业务知识、法律知识及职业道德等岗前培训和继续教育，务必使从业人员具备从事保险业务所需的专业能力。三要建立惩罚机制，将严重误导消费者的从业人员列入黑名单或终身禁止进入保险业；涉嫌犯罪包括离职后暴露犯罪行为的，通过司法途径追究其法律责任。

其次，扎紧风险防控制度的藩篱。一要落实保险销售行为可回溯管理暂行办法，通过录音录像等技术手段，记录和保存保险销售过程关键环节，实现销售行为可回溯，为纠正销售误导和解决销售纠纷提供依据。二要落实人身险新单业务在保单犹豫期内电子化回访制度，对回访内容有疑义或与相关规定不符的，或发现存在误导行为的，立即采取措施解决。三要落实个人保险实名制，合理合法采集和保管消费者实名信息，消费者在办理相关业务时，均要实名查验。

（三）解决“理赔难”常见问题，增强消费者的保险获得感

在缩短理赔时效方面，一要优化理赔流程，简化理赔单证，做到快处快赔，提高小额案件结案时效；二要加大对“黄牛”的打击力度，理赔纠纷以调解为主，尽量避免诉讼，提高人伤案件结案时效；三要启动重大赔案预付机制，支持消费者恢复生产或正常生活，解决消费者燃眉之急；四要加大未决案件清理力度。在理赔金额和理赔责任争议方面，一要强化业务知识和业务技能培训，提升理赔人员业务水平；二要善于借助外部力量，加强与第三方的合作，弥补业内人才的不足。在改善特殊状况下的理赔服务方面，注重改善无网点又“鞭长莫及”的异地赔案的理赔服务、互联网保险赔案的落地服务，等等。

（四）让保费回归合理水平，减轻消费者经济压力

销售费用不合理，说明产品的保费厘定不合理，即保费中的附加保费占比不合理。从展业中看，要理性对待市场竞争、优化销售环节和流程，降低销售费用；从实质上看，要降低管理成本，注重业务质量，改善经营状况，提高经营效益，降低保费中的附加保费，使产品的保费回归到合理水平，尽量减轻消费者经济压力。同时，要注重资金运用，提高运用效率，争取更大收益，给客户分红或让利。

（五）扫除影响保险业发展的“两害”，维护消费者利益

对赔案尤其是人伤案件的纠纷，应充分发挥会商调解机制，化干戈为玉帛，避免无谓的诉讼。对活跃于赔案尤其是人伤赔案中的“黄牛”，要及时介入，揭穿其面目，加强与医院、评残机构的沟通，不给“黄牛”可乘之机，把涉嫌犯罪的“黄牛”移交司法机关处理。对代理退保的“黑产”，锁定黑色产业链高发地区，建立从业人员业务品质数据库，通过市场监督、网络监督等部门联合打击“黑产”虚假广告，依托公检法加大对“黑产”犯罪打击力度，利用法院判例广泛宣传，形成打击合力，提升震慑力。

（六）给销售松捆绑破垄断，保护消费者的投保选择权

坚持自愿原则，尊重消费者意愿，整治捆绑搭售行为，保护消费者的投保自主选择权。在融资性的借贷关系中，消费者为了增信而投保履约信用保证保险，应是消费者向保险机构自愿投保的意思表示，不是贷款机构对保险机构的要求，更不是保险机构对消费者的要求。关于特殊领域垄断经营的问题，不应只由某一家保险机构或圈选几家保险机构来承保，也不应指定由某一家保险机构提供专属产品，而应由当地政府相关部门会同当地保险监管部门、保险行业协会和保险机构等共同研发产品，由客户选择具备条件的保险机构投保。这样，才符合《中华人民共和国反垄断法》的相关规定，更有利于当地消费者对保险机构的选择。

（七）保护消费者个人信息，解决好各种电话扰民问题

《中华人民共和国民法典》第一百一十一条规定：“自然人的个人信息受法律保护。”以非法方式获取消费者个人信息，擅自、越权使用，包括出售或向其他组织、个人提供消费者个人信息，或利用消费者个人信息从事其他违法行为，涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》，可被判“侵犯公民个人信息罪”。在经营中，应增强法律意识，确保消费者个人信息的合法采集和使用。同时，要解决好电话扰民问题。首先，强化对电话坐席的业务培训，规范坐席的呼叫时间、销售话术和销售行为。其次，消费者明确表示拒绝的，应将其电话号码纳入“禁呼名单”，在系统作屏蔽处理，禁止再次呼叫。最后，对强行推销、恶意催贷的电话号码，包括虚拟电话，消费者可提交工信部作屏蔽处置，或要求电信和公安等部门介入调查。

（八）规范自营网络的建设，信息披露充分，轨迹可回溯

落实《互联网保险业务监管办法》（银保监会令2020年第13号）和《中国银保监会关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》（银保监发〔2020〕26 号）要求，规范自营网络平台建设，完善销售页面功能设计，充分披露信息，规范宣传行为，履行说明义务，对合同条款中的重要内容，以足以引起消费者注意的方式作出提示，优化投保及承保流程，实施个人实名制和销售行为可回溯管理，确保消费者在销售页面能自主完成投保行为，记录和保存其操作轨迹以备查验。

（九）妥善处理消费者投诉，惩治恶意投诉以净化风气

按照《银行业保险业消费投诉处理管理办法》（银保监会令2020年第3 号）、《银行保险机构声誉风险管理办法（试行）》（银保监发〔2021〕4 号），完善消费投诉处理实施细则，畅通消费者维权投诉通道，优化消费者投诉处理流程，丰富消费者纠纷处理手段，引入公估、评残等第三方合作机构，邀请司法界、消委会等人士介入，积极参与纠纷多元化解工作，提升纠纷调解公信力，增强时效性和准确性。对恶意投诉，一要主动出击，及时调查了解事实，掌握抗辩证据；二要以调解为主，在不违反原则的条件下，可作适当的妥协，保持一定灵活性；三要注意舆论，积极与媒体沟通，避免负面报道造成声誉风险；四要依法打击，对涉嫌违法、严重侵害消费者权益的恶意投诉，联合公检法予以严惩；五要依法维权，对侵害保险机构权益或声誉的恶意投诉，通过诉讼追究其法律责任。

（十）强化消费者宣传教育，提升消费者自我保护能力

应增强保险机构的主动性，使其积极承担起宣传保险知识的责任。充分利用互联网或微博、抖音、微信公众号等自媒体，广泛宣传保险知识。抓住“3·15”和“7·8”特殊时点，围绕保护消费者权益的主题和热点，线上线下一起发力，展示好典型案例，提醒消费者。同时，发挥保险监管部门和保险行业组织的协调作用，聚行业资源，举行业力量，借媒体优势，共同推进保险宣传教育工作，提升消费者风险防范意识和自我保护能力。

整治侵害消费者权益乱象，保护消费者权益，任重道远。保险业应提高政治站位，主动担当作为，履行社会责任，落实整治举措，保护消费者权益，提升消费者对保险保障的获得感，创建保险业安定局面，为构建和谐社会贡献力量。