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从“阳化气,阴成形”论治肺结节

2022-11-23钟佳燕倪锴文王雅琴王真

浙江中医药大学学报 2022年4期
关键词:气化气机成形

钟佳燕 倪锴文 王雅琴 王真

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

肺结节是指肺内直径≤3 cm的类圆形或不规则形病灶,影像学表现为密度增高的阴影,可单发或多发,边界清晰或不清晰[1]。随着人们对常规体检的重视和电子计算机断层扫描技术(computed tomography,CT)的普及,近年来肺结节的检出率逐渐增高[2]。国内指南依据临床评估(病史及体格检查)、影像学技术、结节恶性病变预测模型等评估方法将肺结节分为低危、中危、高危三个级别,中低危结节以定期CT随访为主,高危结节需由呼吸科、胸外科、影像科等多学科会诊,决定是否需要进一步检查明确诊断,或手术切除,或3个月后复查CT[3]。对有肺癌高风险且无症状人群的筛查发现,东亚地区人群肺结节发病率为35.5%,而恶性结节仅占0.54%[4],可见良性结节占绝大多数。在长期CT随访的治疗空窗期,不少患者寻求中医治疗。笔者通过临床跟师发现,中医药在稳定结节病灶、降低恶变风险、缓解肺结节相关不确定性带来的负面情绪等方面具有明显优势。

中医学无“肺结节”病名,根据疾病特征,可将其归属“肺积”“息贲”“癥积”等范畴[5]。 如《难经·五十六难》言:“肺之积,名曰息贲。”[6]130目前尚未形成统一的肺结节辨证论治体系。王真教授从事呼吸系统疾病的中西医结合诊疗工作30余年,对肺结节的诊治有独到的见解。笔者以中医古籍为基础,结合现代医学相关理论认识、临床研究及王师治疗肺结节的经验,试从“阳化气,阴成形”功能失调方面着手,探讨其与肺结节发病的关联性,并提出相应的治则治法。

1 “阳化气,阴成形”内涵

“阳化气,阴成形”首见于《素问·阴阳应象大论》,其云:“故积阳为天,积阴为地。阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形。”后世医家对其注解基本一致。如张介宾[7]在《类经》中解释:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形。”李正富[8]认为,“阳化气,阴成形”的阴、阳是指气的两种相反相成运动的属性。“阳化气”是指当气作升、出运动时,弥散成为看不见、摸不着的无形之气的过程,是属阳的功能状态;“阴成形”是指当气作降、入运动时,凝聚成为看得见、摸得着的有形精微的过程,是属阴的功能状态。阳主动而散,“阳化气”即将人体精、血、津液等有形精微物质转化为无形之气;阴主静而凝,“阴成形”即将无形之气和谷食水饮化为有形阴精[9]。自然界万物的生长化收藏,人体脏腑、经络、形体、官窍的正常生理活动,均可概括为“阳化气,阴成形”的过程。

2 “阳化气”不及,“阴成形”太过形成肺结节

2.1 “阳化气”不及是肺结节发病的成因 “阳化气”强调生命活动的过程,“阴成形”强调有形之物及其变化,只有两者保持动态平衡,机体才能维持健康状态[10]。《医宗必读》曰:“积之成者,正气不足,而后邪气居之。”[11]说明“阳化气”不及是肺结节发病的基础。临床研究亦佐证了“阳化气”不及是肺结节发病之根本。陆王娟等[12]运用《中医体质分类与判定表》对180例肺结节患者进行体质辨识,结果发现大多数患者存在偏颇体质,以阳虚质、气虚质、气郁质最为多见。徐佳仪等[13]对150例肺结节患者进行中医体质辨识,亦发现偏颇体质占多数,尤以气虚质居多,占比36.0%。“阳化气”不及主要包括两个方面:一是脾肾阳虚,气化无源;二是肺脾气虚,气化无力,而气机升降出入失调、气化不通常是“阳化气”不及的伴随状态。

2.1.1 脾肾阳虚,气化无源 阳气是气化过程中的催化剂,是性命之化源。肾阳主一身之阳气,肾阳不足,不能温煦脾阳;或脾阳久虚,损及肾阳,皆可形成脾肾阳虚的病理状态。脾肾阳虚,化源不足,阳气的蒸腾、激发、推动、温煦作用减弱,人体精、血、津液等精微物质运行迟缓,输布、排泄障碍,致阴津凝敛成形过度,而变生痰浊、水饮、瘀血等,痰浊、水饮、瘀血皆为阴邪,同气相求,于肺部阳气最为薄弱之处停滞,痹阻肺络,发为肺结节。正如《灵枢·百病始生》载:“积之始生,得寒乃生。”《难经·五十五难》亦云:“积者,阴气也。 ”[6]129

2.1.2 肺脾气虚,气化无力 肺脾两脏协同,是保证津液正常生成、输布与排泄,血液正常运行,卫外固密的重要环节。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”肺脾气虚,激发、振动脏气的动力不足,机体无力运化水湿,湿聚成痰,水道不通,邪无出路,留滞于内。《灵枢·刺节真邪》曰:“宗气不下,脉中之血,凝而留止。”宗气横贯心脉,促进心气推动血液运行,肺脾气虚,宗气化生不足,血行郁滞,瘀血自成。肺为娇脏,不耐寒热,外合皮毛,开窍于鼻。肺脾气虚,卫外失司,防御抗邪无力,易致邪气入侵,故六淫、雾霾等邪气,或从皮毛而入,或从口鼻而入,均易犯肺,与体内痰瘀浊邪交结,内外合邪,发为肺结节。此即《诸病源候论》所言:“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪,搏于脏腑之气所为也。”[14]

2.1.3 气机升降出入失调,气化不通 肝气主升,肺气主降,脾胃为气机升降之枢纽。肝气左升为宜,肺气右降为顺,与“脾升胃降”相互为用,共同调节全身气机[15]。《素问·六微旨大论》曰:“是以升降出入,无器不有。”气机升降出入运动维系脏腑气化功能的正常发挥,人体脏腑、经络、形体、官窍的正常代谢过程始终伴随着气机升降出入运动的调和。脾肾阳不足,肝气失于温煦,升发无力;或肺脾气虚,肺气肃降不利,脾胃斡旋失司,皆易形成气化不通的病理伴随状态。在“阳化气”不及的基础上,气机郁滞不通将进一步加重津液运行无权、血脉瘀阻。

2.2 “阴成形”太过是肺结节发病的结果 孙耀先等[16]认为,当阳气不足(阳化气能力减弱)时,阴精不能布散运动于全身,而停留于机体某一部位,变成“垃圾阴精”。“阴成形”的寒凝收引力导致凝滞于肺部的浊阴堆积,超出机体运化能力,最终形成大小不等、形态各异、部位不定、密度不一的结节。肺部之浊阴或形成良性结节,或形成恶性结节,少部分肺结节是早期肺癌的表现。良性结节属肺积初期,积少质弱,此“垃圾阴精”尚处量变阶段,以湿、痰、瘀为主,“守而不走”,可予扶正化浊之品缓消;恶性结节属肺积中期,积多体虚,此“垃圾阴精”已达质变阶段,湿、痰、瘀、毒并重,“走而不守”,易侵犯其他部位,非中药缓治所宜。

不同医家对肺结节的病机解释虽不尽相同[17-19],但基本要旨不无吻合,均提示肺结节核心病机为机体阴阳失衡,脏腑功能失调。“阳化气”不及,“阴成形”太过,是对肺结节病机本质的高度概括。“阳化气”不及,或为阳虚,或为气虚,或伴气滞,致气化功能失调;“阴成形”太过,湿浊、痰饮、瘀血、毒聚等阴邪相互胶结,凝滞于肺部,肺络阻塞发为肺结节。

3 调动阳气复气化,缓消阴邪助合理成形

王师临证诊疗肺结节时,先调阅影像,兼顾时间、空间对比,观察结节特征及变化情况,结合病史,评估结节的恶性风险。对于恶性概率高者,建议其进一步检查明确诊断,暂缓中药治疗,以防延误病情;对于良性结节可能性大、无手术指征者,通过辨证寻找阴阳失衡的切入点,遣方用药以纠正“阳化气”不及、“阴成形”太过的病理状态,可有效稳定结节病灶,促进部分结节变淡、缩小或消失。

郑钦安[20]认为:“气者阳也,阳行一寸,阴亦行一寸,阳停一刻,阴即停一刻,可知阳者阴之主也,阳气流通,阴气无滞,自然百病不作。阳气不足,稍有阻滞,百病丛生。”反之,痰湿瘀毒等病理产物成形过度,也可进一步阻碍气化功能的正常发挥,故治疗肺结节当调动阳气,恢复“阳化气”功能,缓消阴邪,助阴合理成形。纠正“阳化气”不及,并非完全是“火神派”所推崇的“扶阳”,而是因人制宜,选择最适合患者的药方来调动阳气,使阳气在人体内部得以正常流通而布散周身[21]。王师临证时,四诊合参,抓主症,察舌切脉,仔细辨别化气成形能力的强弱,平衡调动阳气与缓消阴邪之权重。正虚气化不及为甚者,常见畏寒、便溏、乏力、气短、自汗、舌淡胖、舌边齿痕、脉沉细无力,当以激发、振动阳气为重,辅以消阴,常用炙附子、仙灵脾、肉苁蓉、肉桂、桂枝温阳化气,复气化之源;以黄芪、党参补益肺脾之气,复气化动力。气化不通常是气化不及的伴随状态,气化之机要在于气血津液升降出入离合畅达,清除浊阴务求“通顺”[22],故王师临证时常以枳壳、木香、陈皮、佛手调理气机,复气化之通畅。邪实成形太过为甚者,常见咳痰、胸闷、肢体困重、舌暗、苔白腻、脉涩或弦滑,当以消阴化浊为重,兼调动阳气,常用桃仁、红花、三棱、莪术、郁金、牡丹皮化瘀消积,浙贝母、竹沥半夏、制胆星、射干化痰散结,地龙、僵蚕、穿山龙通达肺络。正虚阴实者,则复气化与消阴邪并重,复“阳化气”之生机,阳虚者扶阳,气虚者补气,兼有气滞者疏通气机,除“阴成形”之病理,予化痰、祛瘀、散结、通络之品,使搏结日久的秽浊之邪得以正常气化,从而缩小、吸收甚至消失。

4 验案举隅

胡某,女,45岁,2021年1月11日初诊。 主诉:发现两肺多发磨玻璃小结节3个月。患者3个月前外院体检发现两肺多发磨玻璃小结节,较大者位于左肺上叶,直径约6.5 mm。刻下:偶有干咳,平素性情急躁,大便质稀,日行1~2次,小便调,纳寐可,舌红,苔薄白,脉弦细涩。中医诊断:肺积,证属肺脾气虚、痰瘀互结,治以益肺健脾、化痰消瘀。处方:桃仁10 g,红花10 g,三棱10 g,莪术10 g,当归15 g,牡丹皮12 g,郁金10 g,丹参15 g,泽兰10 g,白茅根30 g,白毛藤20 g,淮小麦30 g,泽泻10 g,焦山栀12 g,炒党参20 g,黄芪20 g,炙甘草6 g。共7剂,日1剂。水煎服,早晚分服。

2021年1月18日二诊。患者咽中有痰,畏寒,乏力,大便质稀,日行1~2次,舌淡红,苔薄白,脉弦细。守方去郁金、泽泻、焦山栀、黄芪,增太子参20 g、仙灵脾12 g、萸肉15 g、枸杞15 g、牛蒡子15 g。共21剂,服法同前。

2021年2月8日三诊。患者乏力好转,大便已调,咽中有痰,咽部异物感,情绪焦虑,夜寐欠安。守方去牡丹皮、太子参、枸杞,加姜半夏12 g、藏青果10 g、百合15 g、厚朴9 g、茯苓15 g。 共21剂,服法同前。

2021年3月1日四诊。患者仍咽中有痰,咽部异物感明显,干咳,情绪转佳。守方去姜半夏,增山豆根6 g、炙枇杷叶12 g、炙紫菀12 g、炙冬花12 g、射干12 g。共21剂,服法同前。

2021年3月25日五诊。患者诸症缓解。守方续服21剂,服法同前。

其后患者门诊定期随诊,续服中药,2021年5月10日外院复查CT:两肺多发磨玻璃结节,较大者位于左肺上叶,直径约5 mm,对照2020年10月11日CT,部分结节较前变淡、消失。随访至今,未有新发结节,病情稳定。

按语:患者中年女性,素体肺脾气虚,无力运化血与津液,久则生痰留瘀,痰瘀互结,发于肺部,形成肺结节。肺脾气虚,气化无力,影响气机升降,肝失疏泄,则性情急躁;肺虚气失所主,宣降失调,则干咳;脾虚失运,故大便质稀;舌红,苔薄白,脉弦细涩,亦为肺脾气虚、痰瘀互结之象。方中炒党参、黄芪健脾益肺,桃仁、红花、三棱、莪术、当归、丹参、泽兰化瘀消积,白茅根、白毛藤清热解毒散结,牡丹皮、栀子清热除烦,郁金活血行气,泽泻利湿泄浊,淮小麦养心安神。复诊期间随症加减,且益肺健脾、化痰消瘀之法贯穿治疗始终。服药4个月后复查CT示结节病灶缩小,部分较前变淡、消失,疗效可观。

5 结语

近年来肺结节的检出率逐渐增高,西医尚缺乏有效的治疗手段,多数患者需要进行长期随访。在长期CT随访的治疗空窗期,中医药治疗有望成为肺结节患者的主要治疗方法,因此优化肺结节的随访管理模式,完善肺结节的中医辨证论治体系具有重要意义。“阳化气,阴成形”理论与肺结节关系密切,“阳化气”不及、“阴成形”太过是肺结节发生发展的关键。“阳化气”不及,或为阳虚,或为气虚,或伴气滞,致气化功能失调;“阴成形”太过,痰浊、瘀血、毒聚等阴邪相互胶结,凝滞于肺部,肺络阻塞发为肺结节。临证时应在“阳化气,阴成形”理论指导下,辨病、辨证相结合,寻找阴阳失衡的切入点,仔细辨别化气成形能力的强弱,平衡调动阳气与缓消阴邪两者的关系,方能在遣方用药时有的放矢,固本清源,调动阳气复气化,缓消阴邪助成形,从而使机体达到阴平阳秘的状态。

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