围术期护理质量评价指标体系的研究进展

2022-11-23羊红儿姚秋怡曹梅娟何静

浙江临床医学 2022年1期

羊红儿姚秋怡曹梅娟何静

311100杭州师范大学医学部（姚秋怡曹梅娟）

护理质量评价和指标体系的构建是护理质量保障和管理工作的关键所在［1］。客观、科学、敏感的围术期护理质量指标不仅能有效评价护理质量，还能正确指导临床工作者持续改进护理质量。现有研究较多是针对专科、专病围术期的护理管理和质量评价，但同类指标体系多且杂，各医院专科尚未实现指标的统一性应用，亟待构建便于同质化管理的围术期护理质量评价指标体系。本文基于循证，对现有围术期护理质量评价指标构建的研究作以下综述，以期为建立更加科学系统的围术期护理质量评价指标体系，进一步规范护理行为，提高护理质量提供借鉴。

1 相关概念

围术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间［2］。关于护理质量评价，学者们普遍认同美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）标准，将其作为反映护理质量标准的量化指标，可以监测和评价护理工作［3-5］。刘燕萍［6］等指出将指标科学地赋予权重更能反映指标重要程度。因此，围术期护理质量指标是在围术期中能够特异反映护理专业标准的被科学地赋予不同权重的定性或定量指标，且起到评估和监督护士为患者提供有效、安全的全面优质护理服务，提高护理质量作用的特异性指标。

2 通用性指标

我国尚缺乏专门围术期的护理质量评价指标体系，但国家卫健委医院管理研究所护理中心组织团队于2016年颁布涵盖临床护理工作各领域的包含13个指标的护理质量评价体系，包括床护比、护患比、不同级别护士的配置、每例住院患者24 h平均护理时数、护士离职率、院内压疮发生率、住院患者跌倒发生率、住院患者身体约束率、插管患者非计划性拔管发生率、ICU导尿管相关尿路感染生率、ICU呼吸机相关性肺炎发生率、ICU中心导管相关血流感染发生率［7］。伍宏等［8］汉化图尔库大学学者编译的优质围术期护理量表（GPNCS），确定身体护理、接受信息、支持、尊重、医务人员特征、环境、护理过程7个维度的围术期护理质量量表，但还需结合中国国情和卫生行业特殊环境进一步优化调整。尽管通用性指标对围术期护理质量保障具有一定指导意义，但应用于各专科围术期护理质量管理时缺乏特异性。大多数研究者为构建的指标更加体系化，将Donabedian的三维质量结构模式应用于构建过程中，如今该模式已经逐渐成为围术期护理质量评价指标构建的主流模式［9］，已被临床证实其实用性［10］。

2.1 结构质量结构质量包括护理服务中所需的组织构架、物力和人力资源配备等［11］。多数学者将注册护士或不同学历护士配比、能级比、护患比［12-15］等列入结构质量评价。

2.2 过程质量过程描述如何将结构属性运用到实践中，即患者接受的直接或间接医疗照护及其他补充性活动［11］，囊括护理评估、健康宣教、护理记录和专科护理操作等［14，16-18］。

2.3 结果质量结果是过程带来的结局表现，目的是评价该活动实施是否成功［11］。一般将护患满意度、并发症、不良事件（如压力性损伤、院内感染等）列入结果质量评价［12-13，19-20］。以上三维质量结构模式可为提高指标体系的统一性提供框架，但体现专科、专病特点的指标有待充实完善。

3 专科性指标

3.1 心脏外科我国对于围术期护理质量评价指标的探索最早是从2005年由孙琳等人在心外科开始的［21］，确立环节质量、终末质量、整体护理质量3个一级指标，术后气管插管拔管时间、专业护理技能考核合格率、循环系统严重并发症抢救成功率等17项二级指标及其权重，该指标体系突出环节质量评价，并将整体护理指标独立出来，强调“以患者为中心”的理念，但还需进一步研究指标体系的具体项目。王海涛等［22］构建3项一级指标，18项二级指标和14项三级指标，指出环节质量对提高心外科护理质量尤为关键，考虑心脏外科护理特点、专业性和整体护理要求，但还需进一步考证临床适用性。

3.2 普外科普外科围术期的护理工作对于患者病情康复有重要作用。冯丽娟等［23］以环节质量、终末质量、整体护理质量构成普外科护理质量评价指标，数据显示特一级护理合格率、术后疼痛分值、专科护理技能考核合格率、跌倒发生率在普外科护理质量中权重较大，应重点关注这些方面的护理和管理，但指出纳入的指标忽视如护士工作时长和教育水平等自身情况，有待进一步研究。孙慧慧等［24］加入普外科快速康复理念，其中结构质量二级指标中加速康复外科工作制度权重最高，其次是人力资源，强调工作制度和医疗团队对加速康复外科的重要性，过程质量二级指标中术前、术后所占权重相等，术中权重稍低，表明术前术后的护理对患者康复同等重要，结果质量二级指标中患者康复情况和并发症发生率权重最高，也是评估临床效果最主要的指标。

3.3 神经外科神经外科作为高风险科室，收治较多手术患者，其致残率和致死率高，客观评价护理质量十分必要。詹昱新等［25］基于三维质量模式，应用半结构式访谈和德尔菲法构建NICU护理质量指标，涵盖3 项一级指标、17 项二级指标和104项三级指标。李丽华等［26］总结3个一级指标、29个二级指标的NICU护理质量敏感指标，其中GCS评分准确率、瞳孔评估准确率、脑脊液引流管护理措施规范落实率等指标体现专科围术期护理特色。

3.4 其他外科杜立敏等［27］结合专科围术期护理要点，探索并构建疼痛规范管理、有效排痰技术掌握率等11项胸外科护理质量敏感性指标，具有一定的临床价值。祝志梅等［28］用改良德尔菲技术构建16项产科护理质量敏感性指标，包括产时至产后服务性指标、新生儿健康指标、产妇健康指标、产妇及新生儿健康指标、人力资源指标5个维度。潘继红等［29］以三维质量结构为理论基础，采用德尔菲法、层次分析法等构建含 3个一级指标、14个二级指标和 70个三级指标的新生儿外科护理质量评价指标体系，指标的建立涵盖新生儿围术期护理及基础护理等方面，其中环节质量的权重最高，二级指标权重较高的是专科护理操作、病情观察、患者安全、交接班和护理文书。不同专科护理工作常具有特异性，但同一专科常已有多套围术期护理指标体系，且不同地区、医院和专科在实施过程中存在差异，尚未实现统一化管理。

4 单病种指标

国外有关于术后疼痛［14］、糖尿病［16］、腹部手术［30］、肺癌术后［31］、产后出血［32］等护理质量评价指标。如 HUMMEL［16］等在文献阅读和改良德尔菲法的基础上开发涵盖术前评估、入院、围术期管理、出院随访等方面36个护理质量指标，描述整个医院护理路径中最佳的糖尿病围术期护理。NUMAN等［31］总结一套肺癌手术的护理质量指标，强调过程结构术后管理中术后动员、快速通道、疼痛管理和胸腔管管理的重要性。SMIT等［32］基于循证和专家咨询得到出血量、评估情况、危险因素等25项预防和管理产后出血的护理质量指标。国外大多单病种围术期护理指标以反映患者健康状况的结果指标为主，描述疾病护理的特异性。

国内近几年逐渐开展关于单病种围术期护理质量指标的研究，如胰腺癌［15］、气管切开［17］、消化内镜微创治疗［18］、肺叶切除术［20］、脑血管畸形［33］、前列腺增生［34］等，但所研制的指标涉及内容参差不齐。赵静等［15］基于循证拟定以要素质量、环节质量、终末质量模式为框架的胰腺癌围术期护理质量评价指标体系，包含人员要素、胰腺癌相关资料、专病观察要点、安全教育、健康教育、满意度调查和整体质量评价7个二级指标、护理人员掌握胰腺癌疾病治疗及护理进展相关知识、护士对胰瘘胆瘘肠瘘及腹腔脓肿的识别等21个三级指标，掌握胰腺癌围术期护理的关键点。褚秀美［20］等构建基于快速康复理念下达芬奇机器人肺叶切除术患者围术期护理质量评价指标体系，涵盖护理人力资源配置、设施配备、教育与培训3项结构二级指标，健康教育、术后病情监测、气道管理、管道管理、疼痛管理、营养管理、血栓管理、运动康复8项二级指标，不良事件、并发症、满意度3项结局指标。在三级指标中，达芬奇机器人肺叶切除术知识培训落实率、对患者及家属肺康复知识宣教达标率等体现肺叶切除术围术期护理特色。相较国外，国内围术期护理指标以反映护士操作的过程指标为主，侧重护士的知识技能。

可见，现有围术期护理质量指标体系难以覆盖所有病种及术种，且并非完全必要。目前国内外的围术期护理质量评价指标体系多且杂，缺乏有序管理，不利于高效应用，同时在医院等级和质量相关评审时难以有统一的标准，亟待建立统一化的围术期护理质量评价指标体系。此外，国内外对围术期护理指标的侧重点不同，如国内缺乏对患者结局的评价，难以体现“以患者为中心”的护理内涵［35］。

5 指标应用

已构建的围术期护理质量评价指标被应用于临床验证其适用性并在实践中不断完善。王红等［36］将167例胸腰段脊髓损伤患者分为对照组与观察组，对照组用常规护理质量指标而观察组在此基础上增加专科围术期护理质量指标，结果显示观察组在早期功能锻炼时间、患者康复知识知晓率、患者满意度等方面均优于对照组，表明该专科围术期护理质量指标在促进患者康复和提升专科护理水平方面的作用。孙文娟等［37］探讨肝移植围术期护理质量评价指标的应用效果，比较指标实施前后护士工作质量、专科知识掌握合格率及患者满意度，结果表明实施后各项指标均优于实施前。BONFILL［38］等构建一套可适用于不同环境和情况的产科护理质量指标，用拟议法验证该指标体系的实用性，证明在分娩时抗生素和缩宫素的应用条件，但指标存在时效性，需要在临床应用中对其不断评估与监测，完善指标内容。可见，结合专科特色和发展需求建立的敏感性围术期护理质量指标可以帮助护理人员优化护理服务，推动围术期护理质量的规范化管理。但目前不同医院专科疾病围术期护理质量评价指标应用范围具有局限性，针对同一专科围术期的护理指标也尚未达到统一［37］，这在一定程度上反映管理指标体系的无序性。

6 展望

6.1 构建统一化围术期护理质量指标体系，促进同质化管理围术期护理是指在围术期为患者提供全程、整体的护理，以提高手术安全性，减少术后并发症，促进疾病康复。做好围术期护理是保证患者预后的关键［39］。目前国内医院科室结合特异性护理要求构建具有专科、专病特色的围术期护理评价指标，但关于同一专科、疾病指标研究较多，研究结果差别大，质量参差不齐，可以将此类研究进行系统评价，选取最为科学可行的指标，建立既具有专科、专病或专术种特色，又具有统一性和规范化的围术期护理质量评价指标体系。通用性指标常过于宽泛和笼统，无法满足特异性要求，专科专病护理质量指标体系相对容易体现个性化特征，但其指标的研究和应用缺乏不同医院专科和疾病间的交互作用，可将共性强的专科或疾病的部分指标统一，如心脏外科［21］和胸外科［27］都属于开胸手术，有共通的护理指标（护患比、专科护理培训考核合格率、疼痛规范管理率、循环系统并发症抢救成功率、肺部并发症发生率等），可基于此建立统一的围术期护理质量指标，既保证科室特点，又便于护理工作同质化管理。

6.2 拓展构建范围，完善指标内容，促进科学化管理虽然各专科专病及术种围术期护理质量指标的构建深受学者们关注，如心胸外科、普外科、神经外科等专科已陆续构建围术期护理质量指标，但随着医疗护理科学技术的快速发展，亟待建立更多专科专病的同质化围术期护理质量指标，以更好地满足临床实践的需要，促进护理服务的优化。

另外，围术期护理质量指标要充分关注以患者为中心的有效性和安全性护理［40］。我国指标内容多侧重环节质量，注重对护士操作规范的评价，缺乏反映患者健康水平的结果质量评价，若过多侧重护士为患者提供的护理服务而忽视患者对护理服务效果的评价及感受，则“以患者为中心”的理念难以体现［35］，也不利于对护理服务的不断完善。因此在兼顾环节质量控制的基础上，可以参考国外指标的构建经验，增加一些反映患者健康状况变化的评价指标。

6.3 持续修改质量评价标准，提高指标的时效性指标建立后并非永久适用，其适用性受政策、机构改革、时代价值和临床要求等影响［41］。不准确、不合理的标准无法有效测量和控制护理质量，持续质量改进理论要求立即调整和修改不适用标准以适应临床的需求［42］。即使是应用良好的指标也应定期重新评估，再决定保留、修改、替换或淘汰。如今，护理质量已经从满足最低标准（治愈疾病）的角度发展到提供临床有效、高效和负担得起的医疗保健服务，从而满足患者期望的角度。因此围术期护理质量指标也应随之完善，实现服务过程、预期结果、护理成本之间的有效平衡。