经方方证的四大特征

黄煌

(南京中医药大学国际经方学院,江苏 南京 210023)

经方是经典方的略称，主要是指记载在《伤寒论》《金匮要略》中的方剂，如清代医家徐灵胎所说：“因知古圣治病方法。其可考者，惟此两书，真所谓经方之祖。”[1]方证，是方的主治，用方的临床证据。清代伤寒家柯韵伯言：“仲景之方，因症而设，……见此症便与此方，是仲景活法”[2]，清代医家王旭高曰：“有是证则用是方，为千古心法。”[3]以上医家都认为方证是《伤寒论》乃至中医学的核心概念。经方方证有何特征？弄清这个问题，对当今开展《伤寒论》等经典著作的学习与研究，经方的传承与应用，中医人才的培养，都具有积极的意义。

1 经方方证真实可靠

经方是中华民族几千年应用天然药物的经验结晶，《伤寒论》《金匮要略》中的原文就是经方的方证。这些前人经验的记录虽然文字简约，但信息量大，可重复，可验证，是数千年来中医临床的规范。如泻心汤证中的“吐血、衄血”，明确指出本方是止血方，清代医家陈修园云：“余治吐血，诸药不止者，用《金匮》泻心汤百试百效”[4]。日本有持桂里说：“泻心汤不仅治吐血、衄血，即下血、尿血、齿衄、舌衄、耳衄等，一身九窍出血者，无不治之，真血证之玉液金丹也。”[5]笔者业师叶秉仁先生治疗中风昏迷见舌苔黄厚、大便黏臭者，多用三黄泻心汤加减灌服，有利于病人的苏醒，并防止应激性溃疡的发生。笔者也用此方治疗血小板减少性紫癜、血小板无力症、气管淀粉样变的咳血以及因此导致的高血压、肝硬化、脾肿大等病症。再如炙甘草汤主治“伤寒，脉结代，心动悸”(177)(本文所引《伤寒论》原文均出自上海科学技术出版社1983年版《伤寒论》)，提示本方可以用于治疗心律失常，如病毒性心肌炎、心脏瓣膜病、病态窦房结综合征、甲状腺功能亢进等所引起心律失常。2015年的1项Meta分析纳入了25项随机对照研究，2 441位早搏患者，研究发现与抗心律失常药物相比，炙甘草汤整体有效率更高，炙甘草汤与抗心律失常药物合用比西药单药整体有效率高，能显著地减少早搏次数[6]。至于栀子豉汤证的“烦热胸中窒”“心中懊憹”，提示可用于治疗抑郁；小陷胸汤证的“正在心下，按之则痛”，提示可用于治疗肺部感染；桃核承气汤证的“少腹急结”“其人如狂”，提示可用于治疗躁狂症。如此例子，举不胜举。

历史的经验告诉我们，每当中医学术传承出现危机时，便开始形成研究《伤寒论》的热潮，清初是这样，晚清和民国初年更是如此。20世纪20年代中医存废之争十分激烈，而能为中医争得话语权的是《伤寒论》。《伤寒论》以其极强的实证性、临床的有效性，成为中国传统医学与现代科学的一个交汇点，正如陆渊雷所说：“大论用药之法，从之则愈，违之则危，事实也；其必有科学之理存焉！”[7]曹颖甫也认为：“仲师之法，今古咸宜”[8]可以说，在世纪风浪的颠簸中，《伤寒论》成为中医大船上一块最大的压舱石；近现代的中国，一批擅用《伤寒论》方治病的医家，以其独特的思维方式，无可辩驳的临床疗效，崛起于20世纪，被称之为“经方派”。

2 经方方证客观易学

经方方证的获得，来源于望、闻、问、切传统四大诊法。首先是望，映入眼帘的，是人的体型体貌、行为动作。《伤寒论》《金匮要略》中有很多关于患者形态的描述。“尊荣人”是一种适用黄芪桂枝五物汤的体质类型，其特征是“骨弱肌肤盛”“重困疲劳”“汗出”“脉自微涩”，描绘了一个肥胖、赘肉多、肌肉不发达、身体困重、疲乏无力、易出汗、脉搏力度不够、搏动不流利、循环障碍的中老年人的客观形象；“失精家”指的是一种适用桂枝加龙骨牡蛎汤的体质类型，其特征是“少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟”，描绘了一个性功能低下或失精梦交的虚性性兴奋的患者，其少腹拘紧，头发稀疏，脉空大无力或缓慢，容易惊恐焦虑。还有“湿家”“身色如熏黄”“一身面目黄肿”等，也是以体貌为凭据。

脉象和腹证是客观性比较强的体征，《伤寒论》《金匮要略》对此也非常重视。脉诊可以判断人体的虚实状态以及疾病的发展趋势，进而成为方证的鉴别标准。如脉浮通常见于表证，是气血趋于表位，有向外冲动之势，多见于麻黄汤证、桂枝汤证、大青龙汤证等：“……今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”(45)“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”(51)“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”(38)脉沉通常见于里证，为气血趋向于里位，有向内收缩之势，常见于麻黄细辛附子汤证、附子汤证、四逆汤证：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”(301)“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”(305)“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”(323)

腹诊的内容是《伤寒论》《金匮要略》中非常重要的部分，用来判断体质的虚实，亦可用于方证的鉴别。如“按之心下满痛”提示上腹部的充实压痛，是热结在里，可用大柴胡汤；“少腹急结”提示下腹部的充实压痛，是下焦蓄血，可以用桃核承气汤；“少腹不仁”或“少腹拘急”是肾气丸的腹证；“心下痞硬”是人参方的腹证，见于大半夏汤、甘草泻心汤等。

在人体上找病变部位，而不是在哲理上推测病理，这是经方方证的重要特征，也是《伤寒论》《金匮要略》质朴的科学之光。徐灵胎评论宋代以后的医学：“无非阴阳气血、寒热补泻诸肤廓笼统之谈”[9]301，“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语，以为用温补之地”[9]552。这些问题在当今的中医界依然或多或少存在。所以，重视《伤寒论》《金匮要略》的学习，对于建立正确的中医思维方式，让中医学回归到自然科学的轨道，是十分必要的。

3 经方方证形象传神

经方方证形象传神，刻画的是病的人，是活的人。所以《伤寒论》等经典原文常有对患者精神状态特征的描述，虽然只有寥寥几笔，但是非常精彩和传神，如“心中烦、不得卧”是对黄连阿胶汤适用人群的一种白描式的表述，“心中烦”为内热心烦，心胸闷热，是一种严重的焦虑或抑郁状态，“不得卧”形容烦热的程度，即烦躁不安，导致睡眠障碍，这是心中烦的派生症状。“默默不欲饮食”是小柴胡汤方证描绘的神来之笔，一个神情漠然的患者跃然纸上，他沉默寡言，食欲不振，性欲低下，处在抑郁状态。“郁郁微烦”是大柴胡汤证的精神心理症状，表现为烦躁易怒，心情压抑，紧张不安，失眠等，提示本方可用于治疗一些抑郁焦虑性疾病。大承气汤证的“谵语”“不识人”，麻黄附子细辛汤证的 “但欲寐”，甚至桂枝汤证的“气上冲”，都有关人的精神心理，是方证的核心内容。

经典方证中这些精神心理特征的描述，使得经方方证立体化、场景化，原文的字里行间，折射出活灵活现的人，通过对这些原文的学习，引导读者的目光在不知不觉中从疾病转向体质，从局部转向整体，从刻板的文字描述转向为一个活生生的人。

重视人的精神心理是中医学的灵魂。叶天士曰：“凡论病先论体质、形色、脉象……以病乃外加于身也！”[10]提示叶天士在诊疗过程中重视患者的体质状态，而所谓的形色、脉象正是生命的外在特征。经方是“患病的人”的方，对经方方证的强调，有利于培养整体思维和全科思维，这也是当今中医教育所必须加强的内容。

4 经方方证直观简洁

疾病不是完全按照教科书所描述的那样产生和发展的，面对眼花缭乱的病情和寒热错杂、虚实互见的证型，出手干预要看时机，看档口。方是应对人体某种特定应激状态的药物调控手段，方证是临床医生把握这种特定应激状态的经验结晶。方证是扭转病势的关键，也是撬动机体自愈能力的支点。徐灵胎云：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽”[9]229。经方方证，就是徐灵胎所说的“一定之治”。比如桂枝汤治疗“自汗出，脉浮弱”；小柴胡汤治疗“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”；五苓散治疗“口渴而吐水”，这都是定例，是规矩。

方证相应是经方医学的灵魂。对此《伤寒论》多次强调：“病皆与方相应者，乃服之”(317)“桂枝不中与之”(16)“柴胡汤不中与之”(98)“柴胡不中与之”(149)。中，即正对上，正好符合，这就是方证相应思路的极简表述。方证相应了，这就是必效方、特效方；不对应，则是无效方。方证相应是中医取效的关键，也是辨证的最后一厘米。胡希恕说得好：“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证是否辨得正确。”[11]正因为方证相应在临床上的极端重要性，方证的学习也是《伤寒论》学习的入口，正如刘渡舟所说：“要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入！”[12]。

方证识别是一种基于现象的直觉思维。古人称辨方证为识证。识，即认识、识别。有是证，用是方，无需逻辑推理。是不应用抽象概念的思维，也是不讲究因果关系、矛盾关系的思维方式，具有浓郁的东方哲学色彩。“古人一方对一证，若严冬之时，果有白虎汤证，安得不用石膏？盛夏之时，果有真武汤证，安得不用附子？若老人可下，岂得不用硝黄？壮人可温，岂得不用姜附？此乃合用者必需之，若是不合用者，强而用之，不问四时，皆能为害也”[13]。基于方证相应的临证思维，就是不管天气的寒来暑往，不看地域的高下燥湿，也不管疾病病程的久暂，要抛弃现有的陈规，只关注眼前病人的个体特征和变化反应，该温则温，该清则清。清代经方家舒驰远曾经用麻黄汤催生，其用方的着眼点就是“其身壮热无汗，头项腰背强痛”[14]，麻黄汤大剂投之而生。笔者近年用大柴胡汤原方治愈壮实大汉的精子活力低下；用大柴胡汤加黄连治愈一肥胖女性月经淋漓不止两月余；用白虎加人参汤治疗颈椎病术后高位截瘫患者的大汗口渴，均是依照“有是证用是方”的原则，并没有按“肾藏精”“脾不统血”“术后留瘀”的常规思路出方。

综上所述，本文所论经方方证的特征之一是经方方证的真实性：经方是几千年来中华民族使用天然药物的经验结晶，这种经过人体亲身尝试得出的经验，比什么都宝贵，是中华民族对人类文明的一大贡献。特征之二是经方方证的客观性：经方方证客观具体，是中医临床的规范，便于传承，所以历代名医无不在经方上着力。特征之三是经方方证的形象传神：经方治疗的不仅仅是人的病，更是病的人，经典原文对方证的描述非常形象传神，使得经方方证立体化、场景化。特征之四是经方思维方式的直观性：方证是前人处理复杂临床问题的思维模式，更适用于临床医生的现场操作，方证相应，不是有些人认为的机械地对症状用药，恰恰相反，方证相应体现了中医的整体观，是辨证论治的最佳思维模式。以上四大特征，折射出经方独特的魅力。经方不仅仅是中医临床的核心技术，还是中医思维方式的载体。当今中医学的传承和创新，要高度重视经方方证的教学与研究。