基于10年发展现状对医疗器械临床使用评价指标体系框架构建的探讨

郭云剑 马丽平 刘琦 夏慧琳 费晓璐 彭明辰

医疗器械的安全有效使用直接关系到医疗质量安全和人民群众身体健康[1]。随着医疗器械技术的快速发展且大量投入临床使用，医疗器械的疗效和安全性需要进一步确认。有研究表明，部分医疗事故的发生与医疗器械质量有关[2]。为保障医疗安全、减少医疗事故的发生，针对医疗器械临床使用过程中的安全性、有效性、适宜性和经济性等问题，国家从医疗、医保、医院等多个角度制定了相应规章制度，规范医疗器械临床使用。

2010年，原卫生部制定发布了《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》[3]，开始在完善医疗机构医疗器械使用管理制度及明确医疗器械临床使用不同环节管理要求等方面积累有效经验；2011年，发布《医疗卫生机构医学装备管理办法》[4]，要求医疗卫生机构设置专门的医学装备管理部门，负责医学装备购置、验收、质控、维护、修理、应用分析和处置等全程管理。2015年10月，国家食品药品监督管理总局公布的《医疗器械使用质量监督管理办法》[5]进一步完善了医疗器械监管法规体系，医疗器械“全过程”监管的概念开始树立。2019年，国家卫生健康委员会发布的《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》[6]明确要求对医用耗材的遴选、采购、验收、存储、发放、临床使用、监测、评价等工作进行全流程管理。国家药品监督管理局在2020年底发布了《真实世界数据用于医疗器械临床评价技术指导原则（试行）》[7]，肯定了将真实世界研究方法应用于医疗器械临床评价的可行性。2020年12月21日，国务院第119次常务会议修订通过《医疗器械监督管理条例》[8]，规定卫生健康主管部门依据职责，对医疗器械使用行为进行监督管理。为进一步加强医疗机构医疗器械临床使用管理工作，保障医疗器械临床使用的安全有效，2021年2月，国家卫生健康委员会公布《医疗器械临床使用管理办法》[9]，明确提出医疗机构应当按照规定开展医疗器械临床使用评价工作，重点加强医疗器械的临床安全性、有效性、合理性、适宜性、经济性等方面的评价，以此促进医疗器械的合理使用。由此，医疗器械临床使用评价从医院的“自选动作”变为“规定动作”。然而和药品评价不同的是，医疗器械存在种类多、更新速度快、高质量循证证据获取困难等问题，传统的临床试验方法很难应用于医疗器械评价。当前，采用真实世界证据支持医疗器械的临床使用评价已是国际医疗器械准入中的主流做法[10]，但在国内的应用还处于探索阶段。

1 医疗器械临床使用评价指标体系框架构建方案

1.1 框架构建的背景

医疗器械临床使用评价是促进医疗器械回归临床价值的基础性工作，是落实国家行业治理要求，“推动形成医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局”的关键工作之一[11]。在数据基础方面，我国多数三级医疗机构已通过多年的信息化建设建立了体系完整、以电子病历为核心的医院信息化系统，沉淀了海量的医疗器械临床使用数据，但利用真实世界证据开展医疗器械临床使用的工作尚处于萌芽阶段，难以满足评价工作的需要。因此，亟待建立应用真实世界研究方法、具备医疗器械临床使用评价实践能力的评价体系框架。为有效解决影响和制约医疗器械临床使用中的突出问题，加快医用耗材临床使用治理体系和治理能力的现代化，立足我国医疗机构医疗器械临床使用现状，围绕公立医院高质量发展改革主题，国家卫生健康委医院管理研究所（以下简称医院研究所）于2020年启动基于真实世界证据的医疗器械临床使用评价工作，并在工作中整理相关经验，汇总整理医疗器械临床使用评价指标体系框架。

1.2 框架构建的方法

2020年8月— 9月，医院研究所组织专家进行了医疗器械临床使用评价指南的编写工作。经过几轮讨论，项目组将相关工作内容汇总形成了《基于真实世界证据的医疗器械临床使用评价指南（草案）》（以下简称《指南》）。2021年，为进一步推进《指南》对真实世界证据在医疗器械临床使用评价中的合理引导和技术指引作用，医院研究所启动了对《指南》的修订工作。项目组分别以线下和线上会议、专家访谈等方式针对其修订进行讨论与整理。

2021年7月与9月，项目组组织医疗器械临床使用相关专家召开了2次基于真实世界证据的医疗器械临床使用评价指南修订会。会议审议修改了《指南》的内容，根据项目进展调整《指南》框架，将评价工作开展方向与可操作的方法加以明确，并聚焦在医疗器械使用过程中的评价。

2次《指南》修订会后，项目组对专家意见和修改方案进行了进一步梳理整合，打破旧版《指南》的框架规制，对《指南》的整体结构进行从头梳理，形成了包含《指南》制定的背景与目的、评价对象的选择原则、医疗器械临床使用评价指标框架概述、真实世界研究相关概念及其关系、真实世界研究的方法学、评价结果的应用6大板块，并在附录部分对正文内容进行了补充说明。

2022年3月，医院研究所再次邀请专家对新修订的指南框架草案进行座谈讨论，充分打磨指标框架相关内容。新版指南通过对过往开展的基于真实世界证据的医疗器械临床使用评价项目课题等的总结归纳，结合项目专家委员会对评价指标框架的讨论修订，制定医疗器械临床使用评价指标框架，供参与医疗器械临床使用评价的项目组及相关人员借鉴。因医疗器械品种繁多，本评价指标框架仅从通用的评价维度出发，不同的医用耗材品类可据此开展探索，丰富形成该品类特定的指标设计方案。医疗器械临床使用评价指标框架旨在初步规范和合理引导真实世界证据在医疗器械临床使用评价中的应用，为卫生行政部门、医保从业人员、医院决策者及医疗器械临床使用相关人员等提供医疗器械临床使用评价相关工作的技术参考与支持。

2 医疗器械临床使用评价指标体系框架的形成

2.1 评价指标的体系框架

医疗器械临床使用评价是一种改进医疗器械临床使用的方法，着眼于对临床使用医疗器械产品过程的评价和改进，以达到优化病人治疗效果的目的。在医疗器械临床使用评价过程中，常常从器械功能、使用场景、器械使用适应证、使用效果等方面考虑器械临床使用的安全性、有效性、适宜性、经济性等效能，并制定相应的指标进行评价。由于医用耗材和医疗设备在使用、管理、维护等方面均具有较大差异，因此对医用耗材和医疗设备的评价应采用不同的指标体系框架。本文分别从医用耗材和医疗设备2个方面介绍相应临床使用评价指标框架内容。

2.1.1 医用耗材临床使用评价指标框架概述

医用耗材作为医疗环节中的重要一环，需要从医疗服务特别是手术中或者术后对医护人员的帮助及病患的获益出发，编制相应的评价指标，进行临床使用评价。医用耗材临床使用评价指标可从耗材临床使用的安全性、有效性、经济性、适宜性等维度展开。各维度的相关评估指标参考见表1。

2.1.2 医疗设备临床使用评价指标框架概述

本文涉及的医疗设备临床使用评价指标工作主要包含技术特性评价、临床应用评价、经济管理评价和使用行为评价等，见表2。医疗机构应根据本单位的医疗器械使用重点开展医疗器械临床使用评价工作，有效促进医疗器械的合理使用[12]。根据不同类型医疗设备的工作原理、使用科室、使用场景及使用目的的不同，其相应的评价指标也应作出相应明确与调整。

表2 医疗设备临床使用评价指标框架

2.2 数据来源及质量

目前而言，经典的真实世界数据(Real World Data, RWD)包含2大类：①既有健康医疗数据，其中比较典型的包含医院电子病(Electronic Medical Record, EMR)数据、区域医疗健康数据、医疗保险数据;②在预先建立数据框架下，围绕疾病、产品或者服务模式建立的患者登记，包括健康医疗数据、主动数据收集系统，如患者自报数据、佩戴设备收集数据等。除此之外，还包括调查数据(survey data)，以及在医疗器械生命周期中生产、销售、运输、存储、安装、使用、维护、退役、处置等过程中产生的数据等其他数据[15]。

RWD的质量直接影响真实世界研究结果的证据强度[16]，其质量评价是开展真实世界研究的基础。在遵循伦理原则、符合法规要求、保障数据安全的基础上，RWD质量评价需综合考虑源数据质量以及研究过程的质量控制，还需要关注数据的相关性和可靠性。数据的相关性主要考虑其是否可充分回答与研究目的相关的临床问题，个体水平特定结局变量的充分性，并从回答临床问题的角度对各相关变量进行评估；可靠性方面，需重点考虑数据采集的准确性，包括在采集前确定采集范围、采集变量，制定数据词典、规定采集方式，如数据提取表等，以确保误差最小化，并充分保障数据的真实性和完整性等[7]。

评价RWD质量，具体还可以从数据的代表性、完整性、准确性、真实性、一致性及可重复性等方面进行考虑。

2.3 评价对象的选择

在评价对象的选择及评价应用上，需明确排除应用于医疗器械产品注册相关的临床研究，并聚焦于对临床使用中的产品进行评价。选择评价对象时应遵循评价对象的选择原则，优先选择符合下列原则中的一项或多项的医疗器械品类进行评价：①评价结果对医院相关决策具有重要参考作用的器械品类；②临床常用、使用量大、影响面广的品类；③价格昂贵，在疗效或成本效果上有待研究的品类；④已知或怀疑该医疗器械可能引起不良反应或与其他药物、食物或治疗方法有相互作用，明显危及健康的医疗器械品类。

3 讨论

医疗器械临床使用评价是促进医疗器械回归临床价值的基础性工作。本框架从医用耗材和医疗设备2个方面分别列举相关评价维度与评价指标，对医疗器械疗效评价、临床合理使用评价、卫生经济性评价、集中采购与价格谈判、医疗器械准入与淘汰及首次引进的临时性采购或试用品种评价等方面提供可靠证据。

真实世界研究中涉及医疗器械评价的临床效果指标可以借鉴不同地区的医院，但是在借鉴过程中需要考虑疾病类型、适应证、手术术式、相应器械的使用习惯等。对于经济学指标，由于地区/医院间存在的差异，建议根据本地区/医院的实际使用情况进行相应替代后进行评价。

3.1 医用耗材评价指标体系框架的应用

医用耗材在临床使用评价中，需要关注如下4个方面。①医用耗材需根据不同品类、同一品类不同适应证、同一适应证不同作用环节设立不同的评价使用指标体系。在适应证的选择上，以选择普遍且常规使用的术式进行评价为宜。②医护的使用体验也应是衡量耗材价值的关键因素之一。可以通过设置评价指标对医护的使用体验进行评价，如简便性、准确性和对医护人员的保护性等。③在医用耗材评价时，需要选择那些已经使用过该医用耗材一段时间的医院和医护人员作为研究对象，并且医院或医护人员的技术水平以相近为宜。④医用耗材缺乏完善的临床评价资料，为了实现临床使用评价的目的，在相关证据资料还需要进一步完善的背景下，可以通过设置间接指标进行辅助评估。同时，也可利用主客观评价相结合的方法，补充客观证据不足的现实。

3.2 医疗设备评价指标体系框架的应用

医疗设备在评价过程中，需要关注如下4个方面。①部分类型设备的功能实现包括主体硬件及配套的软件，对此类设备的评价则包括硬件部分的工作原理、功能，软件功能及使用过程中所产生医疗数据的安全性、可靠性。②医护人员操作水平的异质性会对临床应用效果产生影响，在医疗设备评价时，要尽量消除使用环境中人和其他环境因素的影响可能带来的偏倚。条件允许时，要尽量选择学习成熟度曲线位置相近的医疗机构和操作者作为研究对象，并且医院或医护的技术水平以相近为宜；如果条件有限，可以通过记录操作者的学历、年资、使用同类设备的经验水平等数据，为后续在统计层面上进行数据处理提供相应支持。③用户使用体验也是重要的评价指标。在医疗设备临床使用过程中，设备的使用用户涉及医生、护士、技师和患者多个方面，不同功能的设备所面向的用户也有所侧重。可以通过设置评价指标对相关用户的使用体验进行评价，如简便性、准确性和安全性等。④部分医疗设备缺乏完善的临床评价资料，为了实现临床使用评价的目的，在相关证据资料还需要进一步完善的背景下，可以通过设置间接指标进行辅助评估，同时也可利用主客观评价相结合的方法弥补客观证据的不足。