前馈控制管理在Stanford B型主动脉夹层患者急诊转运中的作用

张佳琪

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉壁内膜发生撕裂形成裂口，主动脉腔内血液经此内膜撕裂口进入中层，由于强有力的血流冲击，内膜逐渐剥离、扩展，形成不同范围和程度的真、假两腔[1]，具有发病急、进展快、预后差、病死率高等特点[2]。根据主动脉夹层的累及部位分为Stanford A型和Stanford B型，Stanford B型为夹层累及胸降主动脉及其远端[3]。由于主动脉夹层患者转运是一项风险系数很高的临床活动，急诊院内转运时间虽然较短，但患者处于流动和不稳定状态，监护和抢救设施不充分，加之主动脉夹层患者本身特有的高风险性，转运过程中易出现心率、呼吸、血压改变，疼痛加剧，均可导致夹层破裂出血而危及患者生命[4]。前馈控制又称为预先控制，通过观察资料、分析数据、掌握事件规律、预测发展趋势，准确预估未来可能出现的问题及隐患，以便提前采取预防措施，将可能发生的隐患或偏差消除在萌芽阶段[5]。本研究旨在将前馈控制管理运用于急诊主动脉夹层患者院内转运中，以期为急诊危重症患者院内转运风险管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年2—11月天津市某三级甲等医院急诊院内转运的Stanford B型主动脉夹层患者102例作为研究对象，纳入条件：符合美国血管外科协会（SVS）和美国胸外科医师协会（STS） 联合发布了新的Stanford B型主动脉夹层的解剖分型[6]；经评估可行院内转运，转至心外科继续治疗；患者、家属同意参与研究。排除条件：患者存在严重认知障碍，无法进行沟通。将2021年2—6月 51例患者设为对照组，2021年7—11月 51例患者设为观察组。对照组中男46例，女5例；年龄37～80岁。观察组中男43例，女8例；年龄39～85岁。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规转运流程，参考《成人危重病人转运指南（2019版）》[7]修订急诊科患者院内转运交接制度及流程，急诊医生根据患者病情及自身工作经验，决定转运时机、转运人员、携带设备及急救药物等。转运人员实施评估-告知-转运-观察-交接等步骤，评估患者病情稳定可行院内转运。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施前馈控制管理，具体措施如下。

（1）建立急诊转运前馈控制小组：成立急诊转运前馈控制小组，所有小组成员均经过统一培训，考核通过后方能进行研究。前馈控制风险管理培训体系初稿步骤形式如下：①小组成员对2021年2—6月急诊 Stanford B型主动脉夹层患者转运问题及隐患进行分析，归纳转运风险事件的高危因素。②遵照循证原则检索“夹层、转运、护士、护理、前馈控制、风险管理等”相关文献，知晓其最新研究进展。③结合主动脉夹层疾病特点，从患者疾病因素、护理人员因素、仪器设备因素、组织管理因素4个方面对急诊主动脉夹层患者转运潜在高危因素进行系统分类、总结、分析、归纳，并制订相应前馈措施。④线上开展主动脉夹层疾病知识、常用抢救药品、心理评估及干预等理论培训，线下进行急救护理技术实操及仪器设备使用演练；结合转运现状，优化科室组织管理、护理人员护理质量管理。⑤采用情景模拟演练的形式开展SBAR 沟通模式培训[8]，强化医护沟通、护士交接、患者转运交接等环节。基于前馈控制模式转运方案流程，见图1。

图1 基于前馈控制模式转运方案流程图

（2）风险评估：小组成员以风险发生频率及严重程度量化评估风险水平[9]，风险水平=发生概率×严重程度。以罕见、不常、偶尔、经常4个等级评估发生概率，评分由低到高依次为1～4分；以轻微、中度、严重、极为严重4个等级评估严重程度，评分由轻到重依次为1～4分，风险水平总评分为1～16分，得分高于8分视为高危风险因素。小组成员通过归纳患者疾病、护理人员、仪器设备、科室组织管理4个高风险因素相关条目并赋予分值后，发现Stanford B型主动脉夹层转运潜在高危风险因素由高到低依次为：患者疾病因素（血压升高，疼痛，心率加快，腹内压升高）、护理人员因素（评估、准备不当，专业技能不足）、仪器设备因素（液体、管路，监护仪、除颤仪，供氧装置）、组织管理因素（培训不到位或有章不循，职责、制度、常规督查不到位）。

（3）前馈控制：小组成员通过风险循证及风险评估，针对Stanford B型主动脉夹层患者转运潜在高危因素制订并实施相应前馈控制管理方案。采用自行设计的危重症患者院内转运风险事件记录表记录相关转运风险事件的发生情况。Stanford B型主动脉夹层转运潜在的4个高危风险因素及前馈控制对策见表1、表2、表3、表4。

表1 患者疾病因素前馈控制方案

表2 护理人员因素前馈控制方案

表3 仪器设备因素前馈控制方案

表4 组织管理因素前馈控制方案

1.3 观察指标

（1）疼痛缓解率：以疼痛数字评价量表（NRS）评估患者转运到达病房后疼痛程度[17]，完全缓解：NRS评分下降≥80%；部分缓解：NRS评分下降≥50%且＜80%；未缓解：NRS评分下降＜50%。疼痛缓解率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。

（2）血压、心率达标率：血压、心率达标率=目标血压值（心率值）达标例数/总例数×100%。通过查看患者急诊转运记录单获取患者转运前、转运后的血压值、心率值。

（3）转运各阶段耗时：统计两组患者转运前准备总耗时、转运过程总耗时、交接过程总耗时，以分钟为统计单位。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者院内转运后疼痛缓解、心率控制达标、血压控制达标情况比较

观察组Stanford B型主动脉夹层患者急诊院内转运后疼痛缓解率、心率控制达标率、血压控制达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者院内转运后疼痛缓解、心率控制达标、血压控制达标情况比较

2.2 两组患者转运各阶段耗时比较

观察组转运前准备总耗时、转运过程总耗时、交接过程总耗时均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者转运各阶段耗时比较（min）

3 讨论

3.1 Stanford B型主动脉夹层实施前馈控制管理的意义

主动脉破裂以及重要脏器供血障碍导致的功能衰竭是主动脉夹层最主要的死亡病因[18]，院内转运具有较大的安全隐患。应用前馈控制管理，可将转运不安全因素控制在实施护理之前，有效避免风险事件的发生，从而提高护理服务总体水平[5]。近年前，前馈控制已被应用于护理工作的各个领域，在手术室、精神科、用药安全、机器人辅助肺癌手术体位[9,19-21]等护理安全管理发挥了重要作用，进一步规避了安全隐患，提高了护理工作质量。

3.2 前馈控制管理能够提高院内转运安全

本研究结果显示，观察组Stanford B型主动脉夹层患者急诊院内转运后疼痛缓解率、心率控制达标率、血压控制达标率均高于对照组，证明前馈控制理论对危重症患者院内转运风险管理是有效的。转运人员是整个转运过程的执行者，在转运前评估准备、仪器操作、搬运患者、途中观察与监测、转运后交接等任一环节出现差错，均有可能导致严重后果[22]。本研究通过成立急诊转运前馈控制小组，通过风险循证，筛查并量化影响患者护理安全转运的潜在高危因素，制订相应前馈措施实施超前管理，从而加强了护士风险防范的意识及行为，调动了护士的主观能动性。

3.3 前馈控制管理能够缩短院内转运时长

由于危重症患者院内转运处于移动环境，受患者病情、药品、转运设备、转运人员、转运路线等多因素影响，转运过程中风险事件的发生率高于普通患者[23]。转运流程分为转运前准备、转运中、转运交接、转运后4个环节，本研究参照危重患者院内转运护理质量评价指标体系[24]，研究前馈控制理论对转运前准备总耗时、转运过程总耗时、交接过程总耗时的影响，结果显示，观察组转运前准备总耗时、转运过程总耗时、交接过程总耗时均较对照组短，说明前馈控制管理能够进一步优化转运流程，提高转运效率。

4 小结

主动脉夹层患者病情危重，涉及多种因素转运风险。前馈控制作为科学的超前性风险管理模式，能够提高护理人员风险防范意识，有利于提高其专业知识和专业技能，减少转运风险事件的发生。但不足的是，国内外学术界对于院内转运风险事件的定义及其统计范畴存在争议，造成统计转运安全评价指标产生较大差异。因此，今后有待进一步完善院内转运风险事件的统筹标准及评价体系，确保转运方案的科学性、严谨性。