早孕期胎儿静脉导管异常的超声表现

卢世银

（彭州市妇幼保健计划生育服务中心，四川成都 611930）

静脉导管对于胎儿来说，是保证血液循环的主要管道，位置在肝脏内，连接脐静脉肝内段和下腔静脉近心端，长度为9～21 mm，中孕期平均内径0.55 mm，晚孕期平均内径2.2 mm。在胎儿的生理和病理状态中，静脉导管发挥了血流分配和调节的作用。在临床中，胎儿静脉导管异常较为少见，病因尚不明确，连接路径以及管径的差异使得预后也存在明显的区别，有相关研究中显示，静脉导管异常和静脉导管频谱异常的筛查具有重要临床意义[1]。在静脉导管异常中，常见的类型有肝内分流和肝外分流，前者指的是脐静脉连接于门静脉，后者则是脐静脉与循环系统相连接，脐静脉可能在肝上方或下方与下腔静脉连接，经脐周静脉引流等。对于这种情况，通过影像学技术能够明确胎儿门静脉的具体变化，并准确鉴别发育不良以及缺如[2]。基于此，为研究早孕期胎儿静脉导管异常在超声中的表现，本文对彭州市妇幼保健计划生育服务中心在2020年7月至2021年7月间经产前超声检查筛选出的7例静脉导管异常胎儿的临床资料进行回顾性分析，现对结果进行说明。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月至2021年7月彭州市妇幼保健计划生育服务中心间经产前超声检查的1 543例胎儿的病历资料进行筛查，共发现7例胎儿静脉导管异常。孕妇年龄24～41岁，平均年龄（32.10±2.32）岁；孕周18～32周，平均孕周（25.02±3.45）周。

1.2 检测方法 使用Samsung WS80A彩色多普勒超声诊断仪实施超声、胎儿心动图以及腹部静脉检查。在检查过程中，记录胎儿全身图像，对双顶径、头围、腹围、股骨长度进行测量，根据孕妇停经史和早孕期超声诊断结果评估孕周。测量胎儿腹围切面、斜正中矢状面，评估胎儿静脉导管结构和血流频谱情况，测量脐静脉走行和管径。重点观察脐静脉-门静脉系统（UPVS）。由高年资医师进行检查后给予准确诊断。

1.3 观察指标 ①观察胎儿是否存在静脉导管异常及其具体表现，包括静脉导管缺如和静脉导管走行异常。②观察妊娠结局。

2 结果

2.1 静脉导管异常情况 在所有胎儿静脉导管异常中，共有6例静脉导管缺如，其中4例肝内分流，脐静脉连接于门静脉；2例肝外分流，脐静脉连接肝左静脉。4例静脉导管走行异常，其中有2例静脉导管引流入冠状窦静脉；2例静脉导管汇入肝左静脉，见表1。

表1 静脉导管异常情况

2.2 妊娠结局 在妊娠结局方面，有3例胎儿给予引产合并其他畸形，3例胎儿出生，经随访后无明显异常，1例因早产抢救无效死亡，见表2。

表2 静脉导管缺如合并脐静脉异常胎儿的超声特征以及妊娠结局

3 讨论

静脉导管异常也分为变异和缺如。结合本研究结果显示，7例胎儿主要是静脉导管缺如。在超声检查中，静脉导管发育缺如的主要表现有：①上腹部横切面二维和多普勒超声诊断无法完全对该位置进行观察，而多普勒超声诊断无法了解其血流情况；②走行异常的主要表现为：脐静脉血通过门静脉循环进入右心房位置，且汇入腹腔，经肝进入下腔静脉以及右心房。另外，在静脉导管变异中，主要表现为起源异常以及回流位置异常，多伴有脐静脉连接异常，故也含有缺如以及异常。有资料显示，一部分胎儿在出生后可能合并门静脉异常等情况[3]。

门静脉异常情况在临床中较为常见，发生因素暂无定论，可能和胚胎发育过程中某些因素对脐-门静脉和肝-体静脉系统间造成影响或静脉系统闭塞具有一定联系。了解脐-门-体静脉系统的解剖结构对诊断静脉导管发育异常具有重要意义。有关资料中显示，多数门静脉系统发育异常可能合并心脏畸形、心脏外畸形、染色体异常及静脉导管缺失[4]。其中体静脉分流的发生可能伴有染色体、心内或心外畸形，同时，该类型可以孤立性发生，发生机制和脐静脉、同侧卵黄静脉、肝血窦的吻合具有密切联系。分流管径、肝内门静脉发育以及胎儿是否存在水肿和此类型分流的预后存在一定联系[5]。脐静脉的肝外回流，可通过影像学诊断发现，但无法直接对静脉导管进行观察。有关研究中表明[6]，在静脉导管缺失中，血流动力学的变化和异常连接的位置具有一定联系，当肝外脐静脉回流与右房连接时，心脏负荷也会随之上升，使得心腔扩张，故可能导致水肿症状。脐静脉肝内回流的检出率一般较低，主要原因在于脐、门静脉相连的多方位检查无法对静脉导管进行观察，且未连接肝外血管[6]。

随着现代医疗技术的发展，临床影像学诊断技术也得到了明显的进步，基于彩色多普勒超声的分辨率优势，其在临床中已经得到了十分广泛的应用。在超声的静脉导管频谱中，如果发生a波消失以及倒置情况，说明胎儿的先天性心脏病的风险较高，主要因素和宫内缺氧提高分流具有一定联系。在缺氧的状态下，心室充盈阻力提高，负荷增加，故而会对血流情况造成某些影响；同时，血流超声诊断还可以为酸血症、发育不良等提供相关信息。所以较早前，超声静脉导管频谱更多的是用来鉴定孕中晚期胎儿的心脏功能，但随着一段时间的应用后发现，该项技术还能评估染色体、心脏病等[7]。在该技术的应用中，若胎儿存在水肿和染色体异常，则可能会存在心脏畸形，当心源性水肿发生后，静脉导管的频谱也会出现对应的变化。对于正常胎儿来说，静脉导管频谱多呈现三相波形，并且在全心动周期中以向心性表现；但若心脏存在畸形，会提高右心负荷，使得频谱出现流速降低、阻力上升等情况[8]。故在检查当中，建议取胎儿静止仰卧位，并对诊断的位置进行调整，保证结果的准确性[9]。在心脏畸形的筛查中诊断静脉导管发育异常，若无法观察胎儿的心腔结构，且大动脉交叉功能丧失，可考虑为疑似心脏畸形，为诊断提供相关信息。

根据静脉导管缺如分流方式的不同，可以将其分为：①脐-体静脉分流。此分流类型的脐静脉肝外异位连接相同。因为静脉导管调节机制的问题，脐静脉血流进入心脏会提高中心静脉压，长时间的心脏容量负荷会导致胎儿心肌压力上升，提高了高输出心力衰竭的可能性，最终诱发胎儿出现水肿症状。对于脐静脉汇入下腔静脉，超声可表现为未发现静脉导管进入膈下前庭，以及细管道样结构和下腔静脉肝段相连接，并测得静脉导管样频谱，而通过超声声像图鉴别静脉导管下腔静脉分流的难度较高，多伴有染色体异常[9]。对于脐静脉汇入左房的类型，临床中较为少见，超声表现主要为静脉导管缺如，脐静脉入腹腔后与管道相连接，并经过左侧腹壁汇入左房中，管内中会发现静脉导管样频谱，中孕期胎儿可能会发生心胸比例增加、胸腹腔积水等症状。脐-体静脉预后主要和脐静脉异常分流位置、分流管径具有一定联系，并且随着分流管径的缩小，距离心脏位置越远，对预后影响越小，同时也和门静脉系统的发育情况以及其他异常具有一定联系。②门-体静脉分流。在早孕期鉴别这种异常的难度较高，主要是因为肝内血管难以显示，同时在中孕期和晚孕期阶段中，肝脏血流上升，当管径增加的时候方可被诊断，故若在早孕期发现门-体静脉分流建议落实超声随访工作。该分流类型的预后和肝内分流量比例具有密切联系，小分流能够自主恢复，若没有合并其他畸形时，预后相对良好。③脐-门静脉分流。虽然这种类型的分流在肝外连接中较为少见，但是在超声诊断中，更容易被检出，反之肝内分流的发生较多，因此可能发生漏诊的情况。有资料显示[10]，在没有其他异常的状态下，肝内分流的预后相对较为理想，主要是因为脐静脉和右心之间有门静脉系统和高阻力床，会防止肝病或前负荷的上升。结合影像学诊断结果，可以将腹内静脉异常分为脐静脉走行、连接正常、腹内段去静脉发生静脉曲张、静脉导管有连续性右脐静脉，可伴有或不伴左侧脐静脉。因为脐静脉-门静脉系统（umbilicalportal venous system，UPVS）的发育异常类型较为复杂，当下尚无标准且完整的分类方法，所以鉴别类型主要是UPVS和体静脉及体动脉间。既往资料显示[11]，导管位置、引流路径会对血流变化造成影响，在引流路径无变化的前提下，不会影响心脏血液。并且如果无心内、心外系统严重畸形、染色体异常及心功能异常，一般情况下预后相对理想。静脉导管经冠状窦静脉进入右房时，因为引流的路径延长、管径较小，所以心脏回心容量会受到影响而出现减少的情况，左房收到来自右房的血容量也会随之降低，左心容量负荷下降，远端器官、头部或者躯体的供血也随之下降，不利于正常的发育。静脉导管进入门静脉时，会促使肝内静脉灌注，并出现扩张情况；另外，静脉导管异常有无心内或心外结构畸形及染色体异常是决定预后的相关因素，若静脉导管异常合并染色体异常，胎儿的预后相对较差，若存在其他结构异常，需了解结构异常的严重程度。

在多种因素的影响下，静脉导管可能和其他位置出现连接，在临床中较为常见的是肝连接下腔静脉。当静脉导管连接在距膈下前庭不同距离的肝段下腔静脉时，角度呈90°左右，选择横断面多普勒可以更准确定位，将探头旋转90°后于矢状面位置能够全面地观察静脉导管连接肝段下腔静脉的详细位置[12]。在超声检查中，若存在冠状窦静脉突出，则需鉴别左上腔静脉和肺静脉异常，还应当于旁矢状面切面对静脉导管的走行位置进行观察。当静脉导管与肝静脉连接时，在超声检查的过程中应当确定肝静脉是否存在增宽情况，若门静脉窦部和增宽肝经脉中有细管状结构，多普勒频谱则会呈现静脉导管样频谱。总体而言，静脉导管作为胎儿血液循环的重要通道，正常情况下是通过脐静脉将氧气及营养物质传递至下腔静脉，回流进入右心房，经卵圆孔进入左房左室，对脑部或脏器供给营养。若胎儿发生生理异常时，压力阶差会发生变化，对静脉导管的血液循环造成一定程度的影响，因此了解右心房和静脉导管之间的压差有利于了解胎儿的循环变化。在应用超声的过程中，需要明确不同异常类型的超声特点，并对相关的位置进行检查，为疾病和发育异常提供可靠判断信息，有利于早期干预。在本文中，共发现4例肝内分流以及2例肝外分流的静脉导管缺如；在静脉导管走行异常方面，超声发现2例静脉导管引流入冠状窦静脉，2例静脉导管汇入肝左静脉；妊娠结局则表现为3例胎儿给予引产合并其他畸形，3例胎儿出生，1例因早产抢救无效死亡。

综上所述，尽管门静脉的发育相对较为复杂，门静脉发育异常在临床中比较少见，但是在产前超声的诊断中，应当将脐静脉、门静脉和静脉导管作为一个整体进行检查，通过序贯性扫查了解门静脉系统以及发育不良情况，针对不同异常类型对特定的位置进行检查，为临床诊断提供相关信息，可对胎儿的预后具有积极影响。