全球卫生法：一个定义和重大挑战

[美] 劳伦斯·O.高斯汀 [美] 艾琳·L.泰勒 著 郭晓明 译

内容提要： 由于飞速的全球化，人们对一套连贯的全球卫生法及其治理体系的需要从未像现在这样强烈。本文探讨了当代全球化对人体健康造成的健康危害； 为了推动民众健康的公平发展，本文还探讨了全球卫生法促进有效多边合作的迫切需要。本文首先提出了 “全球卫生法” 作为新兴领域的首个定义。在阐述由该定义所界定的核心特征后，本文考察了全球卫生法以公正有效的各种方式充分发挥其潜能的“重大挑战”。

直到最近，学者们才对 “公共卫生法” 进行认真的讨论，①See e.g., Martin, R. and Johnson, L.（eds）（2001）. Law and the Public Dimension of Health. London: Cavendish Publishing;Reynolds, C., with Howse, G.（2004）. Public Health: Law and Regulation. Sydney, NSW: Federation Press; Bailey, T. M., Caulfield T. and Ries N.（eds）（2005）. Public Health Law and Policy in Canada. Markham, Ontario: Butterworths; Goodman, R., Hoffman, R.,Lopez, W., et al.（2007）. Law in Public Health Practice. New York: Oxford University Press.包括该领域的定义和理论。②See Gostin, L., Public Health Law: Power, Duty, Restraint. Oakland Ber keley University of California Press, 2008.这一学术话语考察的是国家和民间社会在国内健康促进和疾病预防方面的作用。一些重要的新兴文献涉及卫生的国际层面，③See e.g., Taylor, A., “Making the World Health Organization Work: A Legal Framework to the Universal Access to the Conditions for Health”, American Journal of Law and Medicine, 1992（18）, pp.301-346; Taylor, A., “Governing the Globalization of Global Health”, Journal of Law, Medicine, and Ethics, 2004（32）, pp.500-508; Fidler, D., International Law and Public Health. Ardsley,Transnational Publishers, 2000; Aginam, O., Global Health Governance: International Law and Public Health in a Divided World,University of Toronto Press, 2005; Gostin, L., “Meeting the Survival Needs of the World’s Least Healthy People: A Proposed Model for Global Health Governance”, Journal of the American Medical Association, 2007a（298）, pp.225-228; Gostin, L., Public Health Law: Power, Duty, Restraint. Berkeley: University of California Press, 2008a; Gostin, L., “Meeting Basic Survival Needs of the World’s Least Healthy People: Toward a Framework Convention on Global Health”, Georgetown Law Journal, 2008b（96）, pp.331-392; Taylor, A. and Sokol, K.（forthcoming, 2008）. The Evolution of Global Health Law in a Globalized World. In Capaldo G.（ed.）,The Global Community Yearbook of International Law and Jurisprudence. NewYork: Oceana Publications, Oxford University Press.但是我们称作 “全球卫生法” 的领域没有类似系统的定义和阐述。在本文中，我们旨在通过定义全球卫生法和描述重大挑战来填补这一空白。鉴于飞速和扩张的全球化是当今世界的一个关键特征，人们对一套连贯的全球卫生法及其治理体系的需要从未像现在这样强烈。④See Taylor, A., International Law and Public Health Policy. In Encyclopedia of Public Health, Elsevier Press, 2008, forthcoming.

我们首先讨论的是当代全球化对人体健康造成的健康危害； 为了推动民众健康的公平发展，本文还探讨全球卫生法促进有效多边合作的迫切需要。随后，我们对作为新兴领域的 “全球卫生法”提供了一个定义。在阐述由我们的定义所界定的核心特征后，本文进而考察全球卫生法以公正有效的各种方式充分发挥其潜能的“重大挑战”（法律、政治和社会方面）。

一、公共卫生全球化与全球卫生治理

人们普遍认识到，当代全球化正在对世界各地民众的健康产生深远的影响。虽然不断增强的全球一体化并不是一个全新的现象，但它对全球公共卫生产生了前所未有的影响，⑤See Lee, K., Buse, K. and Fustukian, S.（eds）, Health Policy in a Globalising World, New York Cambridge University Press, 2002.并正给国际法和国际政策带来新的挑战。

全球化可以被广泛地理解为一个进程，其特点体现在经济、政治、技术、文化和环境等一系列社会领域的变化之中。这些全球变化的进程正在重构人类社会，进而开启健康和疾病的新模式，并重塑影响健康的各种决定因素。事实上，贸易、旅行、通讯、移民、信息和生活方式的全球化模糊了国家卫生与全球卫生之间的传统区别。越来越多的人类活动对世界各地的人民产生了深远的健康影响，没有一个国家能够免受这些影响。全世界的社会成员在卫生安全方面相互依存和相互依赖。

在一个不断变化和相互依存的世界中，考虑到人类迁移、聚集和贸易的增加，传染病的传播是可以预料的。但是，当代全球化还带来了其他各种各样的健康风险，这些风险是不可预测的，同时也正引起政治领导人的关注。工业化国家曾对非传染性疾病不堪重负，但非传染性疾病现在已成为全世界死亡和残疾的主要原因，并日益影响着来自资源贫乏国家的人民。慢性疾病（例如心血管疾病、癌症和糖尿病） 因诸如食用高脂肪/高热量饮食、保持久坐的生活方式、吸烟和饮用酒精饮料等人类行为而恶化。工业化、城市化、经济发展和日益全球化的粮食市场进程导致了行为的协调一致。⑥See UN Food and Agriculture Organization（2001）. Ethical Issues in Food and Agriculture, FAO Ethics Series, available at http://www.fao.org/docrep/003/X9601E/X9601E00.HTM; World Health Organization Commission on Macroeconomics and Health（2001）.Geneva: World Health Organization; Magnusson, Roger S.（2007）. Non-communicable Diseases and Global Health Governance:Enhancing Global Processes to Improve Health Development.Globalization and Health,3（2）,available at www.globalizationandhealth.com/content/3/1/2.曾经主要在工业化国家具有文化吸引力的东西在全世界都很受欢迎。⑦See Yach, D. and Beaglehole, R., “Globalization of Risks for Chronic Diseases Demands Global Solutions”, Perspectives on Global Development and Technology, 2004（3）, pp.213-233.

特别要强调的是，跨国公司对食品、烟草、药品、消费品和卫生保健的全球消费具有重大的影响和权力。这些商品和服务的生产和交付造成了跨越国界的健康危害，但往往又能逃避国家法的审查。因此，国际社会需要制定有效的办法，以确保商品和服务在国际贸易流通中的质量和安全。最近关于受污染的鱼类、含铅的玩具和腐坏的宠物食品的案例证实了国际贸易带来的风险，这实际上已经超出了国家监管机构的管辖范围。

全球化从多个方面深刻地影响着卫生保健服务。国际贸易法和知识产权法影响着中低收入国家切实获得基本药物和疫苗的能力。感染艾滋病毒/患有艾滋病的穷人能够获得抗逆转录病毒药物，这一例证体现了强有力的知识产权保护所具有的政治和人道主义影响。与此同时，通过不道德的招聘做法和市场力量的 “推拉”（push and pull），医生和护士正在向发达国家迁移，这将使穷人没有足够的人力资源来维持卫生保健系统的正常运转。⑧See Pittman, P., Folsom, A., Bass, E., Leonhardy, K. and Denning, M., U.S.-Based International Nurse Recruiters: Structure and Practices of a Burgeoning Industry. Washington, DC: Academy Health, 2007.

这些和其他全球化力量加剧了国家内部和国家之间的卫生差距。事实上，渗透和加深全球不平等在一定程度上可以被看作是全球化给卫生带来的一些最重要的影响，其途径包括强迫贫穷国家私有化、征收使用费和在诸如卫生服务和药品分销等领域采用贸易自由化政策。在这个全球化时代，世界比以往任何时候都更加不平等。联合国开发计划署和世界银行在过去数年间都发布了关于人类发展的报告，以突出急剧增长的不平等问题。⑨See UN Development Programme（2005）. Development Report 2005 International Cooperation at a Crossroads: Aid, Trade and Security in an Unequal World, available at http://hdr.undp.org/en/media/hdr05complete.pdf; World Bank（2006）. World Development Report 2006: Equity and Development, available http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/IW3P/IB/2005/09/20/000112742_20050920110826/Rendered/PDF/322040World0Development0Report02006.pdf.值得注意的是，联合国开发计划署报道称，人类发展出现了 “前所未有的倒退”，即世界上18 个最贫穷国家的人类发展指数（一项衡量幸福的标准）得分低于1990年。⑩UN General Assembly（2005）. GA Resolution 59/280, United Nations Declaration on Human Cloning, p. 21.收入是决定贫穷国家卫生状况的主要因素，今天的巨大不平等是我们这个时代最严重的全球健康威胁。

全球化凸显并在相当程度上复杂了建立有效的全球卫生治理机制的必要性。总的来说，卫生决定因素的日益一体化和国际化导致主权国家通过单边国家行动保护其民众健康的实际能力迅速下降，从而加剧了国家间国际合作的需要。⑪Taylor, A., “Governing the Globalization of Global Health”, Journal of Law, Medicine, and Ethics, 2004（32）, pp.500-508.

自1945年联合国成立以来，国际社会日益重视全球卫生挑战的范围和规模，这反映在全球卫生领域不断增加的行动者。例如，近年来，活跃在卫生领域的国际机构激增。在联合国全系统（comprehensive UN system） 内，主要参与卫生工作的重要组织包括世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国粮食及农业组织、联合国环境规划署、联合国人口基金、国际劳工组织和世界银行。

在联合国全系统外，区域机构和国际组织对全球卫生的兴趣也有类似的增长。越来越多的非国家行动者也引发并促进了国际社会对全球健康的日益关注。这些国际卫生领域的非国家行动者包括各种各样的基金会、宗教组织、非政府机构和营利组织，例如对国际卫生政策具有强大的影响的制药行业。包括各种全球卫生行动者的创新卫生联盟（例如卫生研究关系网以及最为重要的公私伙伴关系） 也变得愈发普遍并对卫生政策产生重要影响。我们迫切需要政府、企业、民间社会和其他行动者之间建立更加有效的集体行动，因为卫生决定因素越来越受到卫生部门以外的复杂因素的影响，包括冲突、环境恶化、贸易、投资和犯罪活动。

除了国际卫生领域的行动者激增以外，当代全球卫生的特点是资金的数量和来源不断增加。由于公共和私人捐赠的大幅上升，全球卫生领域的资金比以往任何时候都多。⑫Garrett, L., “The Challenge of Global Health” , Foreign Affairs, 2007a（86）, pp.1-17.目前，全球卫生的资金来源有多个，包括双边援助、基金会和非政府组织资助、国际组织的定期预算以及新的专门筹资机制，例如联合国艾滋病规划署和免疫国际融资机制。

人们普遍承认，目前的全球卫生治理体系不足以应对全球化带来的广泛挑战和机遇。⑬See Dodgson, R., Lee, K. and Drager, N., Global Health Governance: A Conceptual Review. Geneva: World Health Organization and London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2007.人们还逐渐意识到，全球卫生有效治理的一个必要手段是通过全球卫生法律体系，而建立这样一个体系需要国际法对其现有规则、制度机制和合作形式进行创新。

二、作为新兴领域的全球卫生法：一个定义

我们对全球卫生法的定义如下，本章其余部分将解释这一定义的显著方面：“全球卫生法是一个包括法律规范、程序和机构在内的领域，它为全世界人民达到尽可能最高水平的身心健康创造必要条件。该领域致力于在包括国际组织、政府、企业、基金会、媒体和民间社会在内的重要行动者间促进对公众健康产生重大影响的健康增益行为。全球卫生法的机制应鼓励投资研发，调动资源，设定优先事项，协调活动，监测进程，制定激励措施并执行标准。这一领域的研究和实践应以总体社会正义为价值指导，这一价值要求卫生服务的公平分配，特别是造福于世界上最贫穷的民众。”

全球卫生法领域主要涉及两方面：其一，国际公法的正式渊源，例如包括确立国家对其民众健康的职权职责以及国际合作义务的条约； 其二，国际法的正式主体，包括国家、个人和国际公共组织。然而，为了成为一项有效的全球卫生治理策略，全球卫生法的发展必须超越其传统国际法在渊源和主体上的限制。它必须在各国政府、企业、民间社会和其他行动者之间促进更有效的全球卫生集体行动（collective global health action）。因此，我们对全球卫生法的定义既是规定性的，也是描述性的。为了使国际社会能够根据社会正义的价值促进全球卫生，这一定义阐述了一种必要但又尚未实现的国际法律框架。当然，如同任何法律制度，国际法在创制和支配它的社会中往往对新的事态发展反应缓慢。例如，由于普遍人权在二十世纪获得承认，国际法的性质已经有了相当大的发展。因此，我们在全球卫生法的概念中所设想的国际法发展与国际法逐步的历史发展相契合。

我们对全球卫生法的定义体现了五大显著特征，即：（1） 使命：确保公众健康（public’s health） 的条件（满足 “基本生存需要”）；（2） 主要参与者：国家、国际组织、私人和慈善组织以及民间社会；（3） 渊源：国际公法；（4） 结构：全球卫生治理创新机制；（5） 道德基础：社会公正的价值，为世界上最贫困和最不健康的民众吁求健康福利的公平分配。

全球卫生法的使命是为全世界人民尽可能最高水平的身心健康确保必要条件。为了给世界人民带来改变，国际社会应该关注我们所说的 “基本生存需要”。⑭Gostin, L., “Meeting the Survival Needs of the World’s Least Healthy People: A Proposed Model for Global Health Governance”,Journal of the American Medical Association, 2007a（298）, pp.225-228; Gostin, L., “Meeting Basic Survival Needs of the World’s Least Healthy People: Toward a Framework Convention on Global Health”, Georgetown Law Journal, 2008b（96）, pp.331-392.。基本生存需要将注意力集中在重要的卫生决定因素上，包括正常运作的卫生系统、卫生设施、洁净水源、未受污染的食品、安全的产品和服务以及获得基本疫苗和药品的机会。我们的定义认为，法律规范、程序和机构有助于创造人们保持健康的条件。

全球卫生治理体系的重要参与者包括公共部门、私人部门和民间社会。各国政府无疑已经并将继续对其人民的健康承担主要的职权和职责。然而，如上所述，多个非国家行动者给国家和国际层面的公众健康带来了越来越多的影响。慈善组织（如盖茨基金会和克林顿全球倡议） 以及公私伙伴关系（如全球基金和国际免疫融资机制） 为研究、预防和治疗提供资源。非政府组织（如无国界医生组织和乐施会） 在当地提供服务。民间社会组织（如那些致力于艾滋病、心理健康或残疾权利的组织） 为卫生改革提供支持和造势。

全球卫生法的主要渊源是旨在保护世界卫生的国际公法。由于国家主权在国际体系中非常重要，国际法的主体和渊源历来被狭义界定。国际公法主要关注主权国家之间的相互关系，可以从广义上被描述为规范国家行为和关系的规则，包括国家的基本权利、义务和承诺。虽然国家仍然是国际法的主要主体，但国际组织和国际人权法发展下的个人现在也被视为国际法的主体。今后，国际法可能会演变为将跨国公司和其他非国家实体作为直接主体。重要的是，根据现行国际法，跨国公司有时要对严重的人权侵犯行为负责，有些国际文件直接要求公司负责。此外，国际法和国际政治与国内法和国内政治有着根本的区别。尽管国际法律渊源广泛而复杂，但当今大多数国际法（包括全球卫生法），都可以在双边、区域或多边条约中找到。这种以条约为基础的体系（treaty-based system） 与国内的法律法规几乎没有相似之处。

全球卫生法寻求全球卫生治理的创新机制。治理战略包括正式和非正式机制，以促进健康增益行为并阻止有害行为。治理远远超出要求各国遵守制定和执行严格的法律规范的范畴。相反，治理涉及为各种各样的行动者创造激励措施，为最具成本效益的干预措施确定优先事项，协调日益分散的活动，调动国际援助和技术援助，以及促进新疫苗、药品和技术的研究。学者们强调的是全球卫生治理，而不是禁止性或监管性“管理” 产品，因为它允许跨越国家、市场、民间社会和私人生活超越公共/私人边界的移转。⑮Hunter, N., Risk Governance and Democracy in Health Care, Georgetown University Law Center, O’ Neill Institute Working Paper Series, 2008, forthcoming.不同于自上而下的社会控制模式，治理理论利用创造力，引导影响卫生的众多行动者的行动、理念和资源。

在其他文章，我们曾提出将 《全球卫生框架公约》（Framework Convention on Global Health,FCGH） 作为创新全球卫生治理的范型。⑯See Gostin L., supra note ⑭.框架公约—议定书的方法具有相当大的灵活性，它允许缔约方决定目前在政治上可行的具体程度，并回避了省去以后建立议定书所牵涉的更加复杂或有争议的问题。《全球卫生框架公约》 代表着全球卫生的历史性转变，它总体设想的是全球卫生治理体制。最初的框架将确立重要的范型（modalities），其配套战略关注后续议定书中每个最重要的治理参数。《全球卫生框架公约》 将纳入一项自下而上的战略，其实质内容侧重：（1） 能力建设，使所有国家都有持久有效的卫生系统；（2） 设定优先事项，使国际援助直接满足基本生存需要。

全球卫生法的道德基础是正义。与社会正义的价值观相一致，我们对全球卫生法的定义表明，健康民众的条件应在所有国家和地区的社会、种族、性别、经济和地理边界上公平分配。正义并不要求严格平等地分配资源，而是要求为每个人提供某种公正的健康保障措施。社会正义包括但不限于缩小国家内部和国家间的社会经济差距。社会正义对公平分配的需求立基于对全人类的平等关注。让世界上的穷人和弱势的人遭受不必要的痛苦和过早的死亡，这会侵蚀公共信任、减损社会凝聚力从而损害整个社会。社会正义给受害人和其他所有人这样一个信号，即一些人的基本人类需要比其他人更重要。因此，社会正义吁求平等促进国际社会所有成员尊严的政策。⑰Gostin, L. and Powers, M, “What Does Social Justice Require for the Public’s Health? Public Health Ethics and Policy Imperatives”,Health Affairs, 2006（4）, pp.1053-1060.

三、全球卫生法的“重大挑战”

当前国际格局的政治、法律、经济和社会状况对全球卫生治理提出了重大挑战。如果改善导致疾病、残疾和过早死亡的大多数常见原因需要全球解决方案，那么，未来无法让我们充满信心。那些承受着不成比例的疾病负担的国家对此无能为力，而那些有财力的国家则会极力反对花费必要的政治资本和经济资源来真正改善境外国家的卫生状况。当富国采取行动的时候，它们往往更多地是出于狭隘的国家利益或人道主义本能，而不是完全的道德或法律义务感。这将导致最贫穷地区的健康状况不断恶化，显而易见的全球后果是跨国界的疾病传播，以及对贸易、国际关系和安全的系统性影响。为了使全球卫生法成为阻止这一灾难过程的有效手段，国际社会必须克服全球卫生法中的四个 “重大挑战”，这些长期存在、难以解决的障碍使我们无法把法律作为实现全球卫生正义的有效工具。⑱Gates Foundation（2003）. Web Announcement: Fourteen Grand Challenges in Global Health Announced in S200 Million Initiative,available at http://www.gatesfoundation.org/GlobalHealth/BreakthroughScience/GrandChallenges/Announcements/Announce-031016.htm.

（一） 国际法律制度中的国家中心主义

全球卫生治理的一个根本挑战是国际法的国家为中心本质。虽然在全球化进程中，国家的权力受到了严重侵犯，但国家仍然是国际法律制度中的首要主体。如上所述，国家是国际公法（包括国际公共卫生法） 的基本主体，因此，国际法渊源主要调整的是国家主体的权利和义务。

国际法的国家中心主义本质的一个突出局限是它无法将非国家主体纳入全球卫生治理的法律框架。国际法律制度主要涉及国家在国际社会中的权力、责任和关系。然而，如上所述，从民间社会到基金会再到私营企业的非国家主体在全球卫生治理中发挥着越来越重要的作用。世界卫生组织和其他国际组织确实与非国家主体打交道，并通过公私伙伴关系和参与全球卫生论坛等方式将它们纳入全球卫生治理之中，国际法没有为充分实现利益攸关方之间潜在的合作协同提供足够的基础。因此，国际法需要逐渐承认非国家主体的存在，并为非国家主体与国家之间的协作搭建工具和架构，进而促进公平的全球卫生。

关于国际法是否能够管辖影响全球卫生的各种实体的问题，这是文献中激烈辩论的主题。⑲Taylor, A., “Governing the Globalization of Global Health”, Journal of Law, Medicine, and Ethics, 2004（32）, pp.500-508; Fidler,D.（2007） Architecture Amidst Anarchy: Global Health’s Quest for Governance, available at: http://diplomacy.shu.edu/academics/global health/journal/PDF/Fidler-article.pdf:事实上，一些现代前沿的全球卫生治理方案避开了正式的国际法律机制，例如全球基金、全球卫生安全倡议、国际药品采购机制和国际免疫融资机制。

国际法的国家中心主义本质严重阻碍了全球卫生法作为有效工具促进全球卫生合作的努力。主权国家的理念是国际关系的组织原则，因此也是国际法的焦点，这一观点产生了许多重要的影响。主权至上原则使国际法与国内法有着根本的区别。特别是，国际法在很大程度上是自愿的，即一般没有超国家权力机构来制定和执行针对主权国家的法律。在当今全球卫生法的条约（主要渊源）中，各国通过明确表示同意来确立国际法律规则。由于各国一般不愿意通过编纂具有约束力的国际法而牺牲其行动自由，条约通常远远不够全面，而且总是只包含有限的义务。此外，当代条约谈判中旨在建立普遍共识的努力导致最终编纂的往往是相当薄弱的条约承诺或形成所谓 “最小公分母”标准。总的来说，国际法编纂和执行过程中所具有的自愿性和分权性特征渗透到并深深影响着全球卫生法的其余最大挑战。

（二） 优先事项设定

在当代全球卫生治理中，各国显然不愿意制定的是创设具有约束力和重要性义务和激励措施的国际法律文书，也不愿意为保护世界上最贫穷的人群提供大量资金或服务。由于国际法的自愿本质和主权至上原则，各国为促进全球公共卫生只建立了一个针对国家行为和国际合作的有限法律框架。但这恰恰是解决全球卫生中最棘手的问题所必须的。

根据国际人权法，各国政府负有保护和促进本国人民健康的首要责任。但是，如果一个国家不能或不愿履行其责任呢？ 这是一个特别棘手的问题，可能是多种因素造成的：贫穷、政治不稳定、管理不力、腐败或缺乏政治意愿。

贫困是预防疾病和促进健康的主要障碍。贫穷国家正处于螺旋式下降中，贫穷使人们更容易患有营养不良和疾病，而健康状况恶化进一步拖累经济。与此同时，健康状况不佳严重加剧了政治不稳定，从而可能出现趋向失败或已经失败的国家。贫穷或不稳定的政府在建立可行的卫生系统或有效规划和实施公共卫生干预措施方面准备不足。政府无能对公众健康可能是毁灭性的，它将导致无法发现、预防和改善健康威胁，也无法治疗正在遭受痛苦和疾病的人。

贫穷、疾病和政治不稳定的恶性循环是低收入国家无法创造健康生活条件的主要原因。但同样重要的是，包括发展中国家在内的许多国家在卫生方面的支出占其国内生产总值的很小一部分，多数国家更倾向于把经费用于军备或其他受重视的需求上。此外，一些国家的政府通过繁冗的、不称职的官僚体系或贿赂挪用外国卫生援助的资金。然而，由于国际法施行主权原则，各国尚未建立有效的法律框架，以建立和追究政府对本国人民健康投资的责任。

更重要的是，国际法没有制定一种方法，以使富裕国家有责任向缺乏能力的国家提供充分和稳定的国际卫生援助。发达国家甚至没有履行1975年作出的每年将国民总收入的0.7%用于官方发展援助的承诺。三十多年后，它们的实际贡献率最近才上升到0.33%的水平。例如，没有国家采取支持措施以细化和编纂联合国千年发展目标中的粗略准则，这些准则涉及大量全球卫生中的横向问题，包括卫生设备和污水、虫害防治、洁净空气和水、饮食和营养、基本药物和疫苗以及运转良好的卫生系统。

由于国际法是一个以国家为中心的制度，全球卫生法议程的另一个特征是其偏斜的优先事项。今天的条约制定过程是由狭义的国家利益或政治权宜驱动的，而不是公共卫生的优先事项。⑳Taylor, A. and Sokol, K.（forthcoming, 2008）. The Evolution of Global Health Law in a Globalized World. In Capaldo G.（ed.）, The Global Community Yearbook of International Law and Jurisprudence. NewYork: Oceana Publications, Oxford University Press.国际社会对全球卫生立法的关注主要集中在全球卫生的边缘而非核心问题。

一个很好的例子是关于禁止人类生殖性克隆的公约的谈判失败。2001年12月，联合国大会设立了第六委员会特设工作组，审议拟订一项禁止人类生殖性克隆的国际文件。这项倡议由法国和德国发起，其动机是某些实验室公开宣称即将进行人类生殖性克隆。委员会于2001年至2002年举行了两届会议，为审议的条约拟订一项授权。但在第一届会议结束前，争议不断扩大。大多数国家代表团支持最初的提案，该提案将条约的主题限定为人类生殖性克隆。然而，以美国为首的少数国家支持将拟议的禁令扩大到治疗性克隆和胚胎干细胞研究。最终，该条约的谈判失败了，联合国大会在2005年通过了一项决议，呼吁会员国禁止一切形式的人类克隆，“只要不符合人类尊严和对人类生命的保护”。㉑UN General Assembly（2005）. GA Resolution 59/280, United Nations Declaration on Human Cloning.

尽管制定条约的努力失败了，但为了人类克隆的 “全球健康”，第六委员会（法律委员会） 和各会员国在富裕的工业化国家（包括法国、德国和美国） 争论条约内容的过程中投入了宝贵的时间和资源。但是，编纂关于繁殖性克隆的国际条约当时（甚至是现在） 并不是大多数国家——特别是贫穷国家的优先议程。实际上，在克隆条约谈判时，只有30 个国家制定了关于人类克隆的立法。㉒Center for Genetics and Society, The New Technologies of Human Genetic Modification: A Threshold Challenge for Humanity, Center for Genetics and Society, 2002.尽管如此，与启动多边谈判的当代进程相似，少数有钱有权的国家能够启动这样一项条约的谈判，并将谈判拖延多年。这些富裕国家垄断了立法议程，他们所讨论的问题甚至多数不是国际社会所关注的健康问题。

富裕国家在全球卫生立法中偏斜的优先事项往往在于控制其在全球卫生援助中的支出以及立基于这些国家的私人捐助机构的支出。目前，相对小范围的富裕捐赠方在设立有关全球卫生支出的议程方面发挥着相当大的影响力，例如经合组织国家、盖茨基金会和全球基金。他们倾向于优先考虑特定疾病或狭隘的国家安全利益，而不是更大的系统性问题（例如失灵的卫生系统），后者可以影响所有疾病的结果。㉓Garrett, L., “The Challenge of Global Health”, Foreign Affairs, 2007a（86）, pp.1-17.毫无疑问，确保人民健康的唯一最为重要的方法是在所有国家建立持久的卫生系统。各国和地区必须拥有运转良好的公共卫生和医疗保健系统，以及健全的基础设施和人力资源。如果国际援助的绝大多数资金用于帮助贫困国家发展和维持卫生系统，那么这些国家将获得保卫本国人民的工具。但是，现在的资金流偏离了优先事项，即把资源从建立稳定的地方系统转移到了满足日常卫生需求上。

克隆谈判和其他最近的全球卫生法倡议的经验表明，各国没有承担起将国际法作为改善世界最贫困人口健康状况的有效工具的艰巨任务。现有的少数法律文书在历史上、政治上和结构上都不足以满足卫生极差国家的需要。㉔Garrett, L. and Rosenstein, S., “Missed Opportunities: Governance of Global Infectious Diseases”, Harvard International Review,2005（27）, pp.64-69.全球卫生法治理机制必须有效地设定优先事项。有必要重新关注迄今为止造成最大疾病负担和早逝的健康状况以及实现更大的平等。在目前分裂的环境里，国家、非政府组织、政府间组织和基金会都资助并优先考虑提供不同的卫生干预措施。与此同时，国家参与的国际立法并未解决全球卫生需求的核心问题，建立新的和有效的机制来设定全球卫生立法的优先事项是一项艰巨但又至关重要的任务。

（三） 执行和遵守

在以国家为中心的国际法律制度中，制定和实施法律取决于国家的意愿。鉴于各国一般不愿意接受国际审查和问责，条约一般缺乏促进国家遵守的机制。虽然对主权的看法正在慢慢改变，但国家同意的有力和有效的执行机制的情况仍然很少，因为各国担心负责履行法律义务的国际机构会对它们的权力作扩张解释，进而影响国家自治。

因此，在以国家为中心的国际法律制度中，当今全球卫生法缺乏有意义的争端解决机构就不足为奇了。虽然缺乏具体的规范标准和机构能力来确保有效执行是国际法中的一个普遍问题，但这在经济和社会领域（包括在全球卫生法领域） 是一个特别严重的问题。大多数与卫生有关的国际文书几乎没有鼓励或促进遵约的激励或选择。

一个重要的例子是新的 《国际卫生条例》，该条例授权各国建立国家流行病学监测系统。虽然这种全球流行病学监测系统被广泛认为是有效控制全球疾病的一个重要组成部分，但新的《国际卫生条例》 没有提供任何机制来协助贫穷国家建立或维持其国家系统。㉕Fidler, D. and Gostin, L, “The New International Health Regulations: A Historic Development for International Law and Public Health”, Journal of Law, Medicine and Ethics, 2006（4）, pp.85-94.另一个例子是 《世界卫生组织烟草控制框架公约》。除了在烟草控制方面规定有限的实质性义务外，公约起草者疏于采纳任何机制来促进国家行动或国际审查，特别是包括独立的监控系统、有效的争端解决程序，或是一种确保贫穷国家获得履行其条约义务所需资源的机制。

也许全球卫生法最受争议的领域是卫生和人权领域。㉖Kuszler, P, “Global Health and the Human Rights Imperative”, Asian Journal of WTO and International Health Law and Policy,2007（1）, pp.99-123.但是，即使在这些领域，所制定的准则也很模糊或是夸夸其谈，没有得到执行机制的支持，而且在对全球卫生至关重要的方面保持沉默。健康权可以在最基本的联合国文件中找到：《联合国宪章》 第55 条（“寻求国际经济、社会和健康问题的解决办法”）； 《世界人权宣言》 第25 条（“医疗所需的生活水准”）； 《经济社会及文化权利国际公约》 第12 条（“可达到的最高身心健康标准”）。这些崇高的宣言和条约规定对国家实践的影响甚微：这些文书承认的健康权的确切内容是什么？ 各国和其他主体承担哪些相应的义务？ 什么时候权利受到侵犯？ 有什么机制来促进权益的落实？ 在国际法中，人们普遍认识到，国际标准设定的模糊性会削弱一国遵守国际法的义务感。㉗Franck, T., Fairness in International Law and Institutions. Oxford Oxford University Press, 1998.

管理《经济、社会及文化权利国际公约》 的机构（即经济、社会及文化权利委员会） 试图澄清《经济、社会及文化权利国际公约》 用于规定健康权的广泛声明性语言的含义。在一份名为《第14号一般性意见》 的出版物中，委员会将健康权划分为规范性、义务性、违反性和执行性四重语义。通过这种方式，委员会规定了满足人类基本 “生存需要” 的核心义务，例如初级保健、基本食物、适当居所、卫生设施、安全饮用水和基本药物。尽管 《第14 号一般性意见》 至少在理论上可以用来充实《经济、社会及文化权利国际公约》 中的健康权，但这实际上并没有发生：由于发布多年的《第14 号一般性意见》 尚未被所有国家接受为具有约束力的法律，因此其法律地位仍然是不确定的。

然而，如果有足够的政治意愿来克服这些挑战，那么，困扰整个国际公法（特别是全球卫生法） 的执行挑战并不是完全难以解决的。世界贸易组织体系下的国际贸易法的发展就表明了这一点。世界贸易组织及其立法机构的某些组织特征使其在当代国际法和国际关系中具有独特的力量。

一方面，要成为世界贸易组织成员，各国必须同意24 项不同的协定。另一方面，世界贸易组织建立了一个强有力的争端解决机制，它具备一个有组织的程序（例如及时的时间表） 和执行裁决的能力。在国际法律体系中，这一机制是一个极其罕见的实体。申言之，世界贸易组织成员国设立了一个争端解决机构，该机构被授权正式裁决成员国之间的贸易争端。重要的是，如果败诉方未能修改其被认定违反世界贸易组织规则的法律或政策，该机构有权通过授予胜诉方对败诉方实施贸易制裁的权利来执行其决定。这一具有强制性和可执行性的争端解决程序与大多数条约建立的有限执行机制——包括全球卫生领域中的条约机制——形成鲜明对比。建立促进实施和遵守全球卫生法规范的有效机制是全球卫生法治理中的一项持久挑战。

（四） 分散、重复和缺乏协调

全球卫生法这一新兴领域最显著的特点之一，是不断激增的组织投身于这一日益复杂和多面领域的阐发过程中。这些组织包括联合国及其机构（主要是世界卫生组织），以及联合国系统以外的国际和区域机构。总的来说，越来越多的具有立法权和经相关授权的国际组织正在充当全球卫生法的谈判平台，而其他组织也正在影响这一领域的当代立法。

具有共同目标但没有任何中央协调机构的多边组织不断激增且多样发展，由此带来的风险在于全球卫生法的发展既不稳定也不健康。过去几十年来，机构和条约在国际环境法领域的激增提供了一个令人警示的教训，即不同国际组织之间的立法矛盾可能产生机制冲突和其他适得其反的结果。长期以来，人们认识到，全球环境治理缺乏一个总括性环境机构，进而导致了该领域的机构负担过重。㉘Haas, P., Keohane, R. and Levy, M., Institutions for the Earth: Sources for Effective International Environmental Protection, MIT Press, 1993.

越来越多的证据表明，全球卫生立法领域（从生物技术到烟草控制等） 存在着零散、重复和不一致的现象。全球卫生法治理的复杂性和立法工作更有效协调的必要性进一步证明，除那些拥有与全球卫生密切相关的授权的政府间组织以外，还有如此多的机关和机构越来越多地参与到全球卫生法治理之中。与全球卫生法治理有利害关系的机构包括世界银行和世界贸易组织，从民间社会到私营企业，再到全球卫生法治理领域的基金会，这些非国家主体日益占据主导地位，这进一步使有效协调问题变得更加复杂。

主体和机构在全球卫生法领域的激增并没有起到加强全球卫生法治理的作用，反而使这一领域陷入混乱。对全球卫生法这一新兴领域进行更有效的集体管理（collective management） 至关重要。

世界卫生组织有权在不断发展的卫生法领域提供独有的领导并促进合理有效的发展与协调。《世界卫生组织章程》 设想由一个机构利用法律和行使权力，以积极促进实现 “尽可能高的健康水平”（依据 《世界卫生组织章程》 序言） 但是，该机构从未达到这些关键预期。世界卫生组织直到2003年才发挥卫生大会的平台作用，当时世界卫生大会通过了《烟草控制框架公约》。

长期以来，世界卫生组织一直因其不愿制定具有约束力的准则而受到批评，尽管其章程赋予其大胆的使命和广泛的权力。㉙Taylor, A., “Making the World Health Organization Work: A Legal Framework to the Universal Access to the Conditions for Health”,American Journal of Law and Medicine, 1992（18）, pp.301-346.在二十一世纪之交，该机构在成立五十多年后仍未通过一项条约。它在疾病分类和疫情控制方面的两项条例主要都是历史的产物，适用范围有限且缺乏对现实世界的影响。自那时起，世界卫生组织更加积极主动，准备在必要时行使政治权力以避免全球卫生危机。然而，最关键的问题是，世界卫生组织能否基于这些最近的进展去解决世界上最贫困地区的最为重要且棘手的问题。

结论

如果缺乏集体回应，改善长期和复杂的全球卫生问题实际上是不可能的。国际法律规范、程序和机构的创制为各国提供了一个持续的、有组织的平台，以建立各国对全球卫生共同的人道主义本能。但是，如何利用国际法作为全球卫生治理的有效工具，这一问题显然长期困扰着学者们。

本文试图阐述当今全球卫生法的定义及其面临的重大挑战。正如我们所描述的那样，全球卫生法存在着一些结构性缺陷和固有的挑战，包括标准模糊、监控不力、执法不严，其“国家主义” 进路无法充分利用非国家主体和更一般意义上的民间社会的创造力和资源。值得注意的是，国际法受到重要的结构性限制，这影响了其作为全球卫生治理的有效工具。这些限制包括：及时承诺的调整、国际标准的执行和调整。总的来说，由于缺乏使全球卫生法律制度合理化和协调的有效机制，当前和未来的全球卫生法能否有效和公平地促进全球卫生是严重存疑的。因此，尽管国际社会成员越来越多地将注意力转向国际法这一全球卫生合作的工具，并呼吁编纂新的文书，但是全球卫生法所面临的长期挑战是：制定战略以完善标准设定、实施和协调。

如果法律要在未来全球卫生治理中发挥建设性作用，需要新的模式来引导更具建设性和合作性的行动，以解决我们时代所面临的决定性问题之一——全世界人民的健康。如本文所述，利用法律作为促进全球卫生的有效工具，最重大的挑战也许是国际法的国家中心性。主权原则继续在国际法律制度中占主导地位，各国决定是否以及如何利用法律解决全球卫生问题。然而，重要的是，这一原则因国家间制度在结构和规则上的最新发展而有所削弱。特别是，自第二次世界大战结束以来，人们越来越重视人权，这有助于将重点从国家转移到个人。与此同时，全球化进程和国际领域上新主体的出现（包括非政府组织、公司和公私合作伙伴的结盟） 对国家主权构成了限制。总的来说，这些改变正在削弱传统的主权概念，进而为国际法（特别是全球卫生法） 的持续发展提供了环境。

当代对全球卫生的关注以及各国对全球卫生的资助和投入的行动是令人满意的、昭示希望的。全球健康，不亚于全球气候变化，是我们这个时代的一个决定性问题。但是，如果国际社会不能为有效的自治协力提出共同的愿景和架构，那么国际社会对这一问题的所有关注都将减弱。如果是这样的话，贫穷、政治不稳定和健康恶化的恶性循环将继续有增无减。