从省级肿瘤专科医院角度谈恶性肿瘤早诊早治现状和探索*

李双，程颖

130012 长春，吉林省肿瘤医院 临床研究大数据中心(李双)，胸部肿瘤内科(程颖)

据国家癌症中心最新数据显示，2016年我国恶性肿瘤新发病例406.4万例，死亡病例241.4万例，癌症发病率和死亡率呈逐年上升趋势[1]。仅依靠治疗并无法有效遏制癌症危机的蔓延，预防才是控制癌症最具成本效益的长期战略[2]。随着国家对全民健康越来越重视，人们对健康的需求也日益增强，体检已成为很多人每年的必修课。基于体检公司的普通体检主要是固定套餐的形式，缺少针对性。而专业技术较强的大型综合医院的体检中心虽然专业水准高，但是对癌症的针对性不强，大多数早期癌症患者在体检中没被发现，部分肿瘤患者被发现时已经到了中晚期，错过了治疗的最佳时期[3]。因此，肿瘤专科医院的防癌体检开始受到人们的青睐，也是目前我国开展恶性肿瘤早诊早治的主要依托。防癌体检由肿瘤专科医生利用专业的技术手段和方法，针对各类癌症高危人群、健康人群的肿瘤筛查，及时发现癌症的蛛丝马迹，动态观察并发现肿瘤的早期症状，给予及时、恰当的处理，使肿瘤患者得到早诊断和早治疗，从而提高长期生存的可能[4]。然而，上述的恶性肿瘤早诊早治的模式仍缺乏系统性和针对性，因此建立基于患者全生命周期健康管理的早诊早治模式，是切实缓解癌症负担的关键途径。本文结合国内外开展恶性肿瘤早诊早治的模式及现状，从省级肿瘤专科医院如何优化恶性肿瘤早诊早治模式，建立恶性肿瘤全程健康管理体系进行探索和评述，为推进健康中国战略在肿瘤防治领域有效落地贡献力量。

1 国内外恶性肿瘤早诊早治的现状及问题

1.1 国外恶性肿瘤早诊早治情况

发达国家的恶性肿瘤早诊早治的开展早于我国，许多国家已经形成适合国情的筛查模式[5]，并且通过实践总结出一些策略和经验值得我们借鉴。早在1949年，加拿大就开始在不列颠哥伦比亚省首先开展宫颈癌筛查[6]，随后筛查范围扩大至全国，至1997年时18～64岁女性宫颈癌筛查率已达75%[7]。

日本的防控体系网络由厚生劳动省下设的卫生政策局(负责医疗政策的制定)、卫生服务局(负责癌症防治)和老年健康局(负责40岁以上人群的癌症筛查)组成，1962年，厚生劳动省成立国家癌症研究中心[8]。2006年，日本颁发《癌症防治法》致力于标准化、改善35个县1个市的癌症登记网络的建立[9]。2007年日本内阁批准了基于《癌症对策基本法》的《促进癌症控制的基本计划》，对癌症控制的进展进行监测[10]。19世纪60年代日本开始针对高发的胃癌进行筛查，1983年开始全国癌症筛查，筛查的癌种也扩大到胃癌、结直肠癌、肺癌、乳腺癌和宫颈癌[11]，2011年日本上述癌种筛查率分别达到9.6%、16.8%、17.2%、18.8%和23.7%。

1902年，英国创立癌症研究基金会，资助英国其他机构开展癌症研究，后更名为英国癌症研究院[12]，2007年该机构针对癌症防治制定了10个工作目标，包括改善居民生活方式、控制吸烟、降低75岁以下人群患癌风险等，以期在2020年有效降低癌症负担。2000年英格兰启动为期10 年的“NHS 癌症计划”[13]，至2005年，通过筛查确诊的乳腺癌患者增加超过60%。1996～2005年10年间英国小于75周岁人群癌症死亡率下降了17%，使6 万人避免因癌症死亡[14]。

1937 年美国发布国家癌症法案[15]，同年国家癌症研究所(National Cancer Institute,NCI)成立，届时美国恶性肿瘤防控刚刚起步，1986年，NCI提出了第一个为期20年(1980～2000年)的目标：癌症死亡率下降50%[16]。2016年发起“癌症登月计划”等政策加强投入[17]，这一系列举措极大地推动了美国癌症防控体系的建立。20世纪50～60年代，美国陆续开展宫颈癌和乳腺癌筛查[18]。根据2015年美国国民健康访问调查结果，美国女性乳腺癌筛查覆盖率71.6%，宫颈癌为82.8%[19]。2000～2010年美国50～75岁的人群的结肠镜筛查率上升了36%，大肠癌发病率下降了30%。1990～2015年，大肠癌男性死亡率下降14%，女性下降9%[20]。

1.2 国内恶性肿瘤早诊早治开展现状

我国从20世纪50年代末开始逐步形成防、治、研为一体的癌症综合防控体系[21]。目前我国癌症筛查已经形成了社区—疾控—医院的长效机制，基本建立了癌症筛查的常态化和规范化[5]。在国家防控体系以及各项政策的指导下，我国癌症早诊早治工作进入快速发展阶段[22]。分别于2005年、2007年、2009年、2012年启动国家筛查项目《农村癌症早诊早治项目》、《淮河流域癌症早诊早治项目》、《农村妇女“两癌”检查项目》以及《城市癌症早诊早治项目》,以期通过项目的开展，建立适宜的筛查与早诊早治技术和方案，提升居民的肿瘤防治健康素养，提高癌症生存率、降低死亡率。随着国家项目的有序开展，各省也逐渐探索出相应的癌症筛查运行机制，如甘肃省的“筛查和随访在基层、诊疗在县区医疗中心、疑难杂症转向省级医疗机构”的工作模式[23];广州市的癌症预防—早诊早治—社区随访的三级预防综合管理模式。

1.3 筛查人群更新及液体活检技术的探索

随着人们对于癌症的研究开展越来越深入，以及液体活检技术在早筛中的突破进展，恶性肿瘤早筛需要更加高效、无创、灵敏的手段来满足广大群众的需求，而对于筛查人群以及筛查方法的进一步探索也是很有必要的。2021年美国预防服务工作队更新了肺癌筛查的人群范围，年龄从55～80岁扩大至50～80岁，吸烟暴露从30包/年降低至20包/年[24]。这可使进入肺癌筛查的人口增加87%，进而发现肺癌患者的可能性增加21%[25]。我国发布的多部肺癌筛查指南或共识[26-29]，对高风险人群筛查年龄、吸烟史、戒烟年限以及疾病史等方面的推荐意见不统一，还需要大量的循证医学证据支持。在全国多中心开展的前瞻性肝癌极早期预警筛查项目(PreCar)，通过检测508例肝癌患者和476例健康对照者的5-羟甲基胞嘧啶、核小体印迹、5’末端基序、cfDNA等指标构建肝癌早筛诊断模型—HIFI评分，该模型鉴别肝癌的灵敏度为95.42%，特异度为97.83%，AUC为0.996[29]。基于以上研究结果，在2021年发布的《中国肝癌早筛策略专家共识》[30]中，将HIFI评分作为个体化筛查或诊断的补充。但液体活检技术在癌症早筛中的应用仍需要经历较长时间的随访结果来证明其结果的可靠性。

1.4 恶性肿瘤早筛的卫生经济学

根据国家癌症中心进行的卫生经济学评估结果显示：采用问卷评估、免疫法粪便隐血试验和结肠镜筛查，每检出1例结直肠癌的成本中位数为52 307元[31]。选用甲胎蛋白联合超声筛查，每检出1例肝癌的成本约为4.4～57.5万元[32]。一项对结直肠癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、食管癌和胃癌筛查经济成本的比较研究结果显示：胃癌检出成本的M值最低，为14 759元，其次为结直肠癌(49 680元)和乳腺癌(171 930元)[33]。杭州城市居民常见癌症筛查成本分析结果显示，每检出1例阳性患者所需费用从高到低依次为肝部(84 078.55元)、上消化道(7 856.31元)、大肠(2 349.66元)、肺部(2 333.27元)，乳腺(2 294.51元)[34]。因此，针对不同癌种的卫生经济学进行筛查人群考虑，像胃癌、结直肠癌这种经济有效的癌种，可在大样本人群中进行，而其他癌种需要在高危人群中进行筛查以考虑经济性[33]。

1.5 恶性肿瘤早诊早治存在的关键性问题

省级肿瘤专科医院作为恶性肿瘤早诊早治工作的实施主体，随着早诊早治工作的逐年推进，在实际工作中发现最突出的问题包括：1)恶性肿瘤筛查缺乏针对性和规范性：有些筛查只针对特定癌种，筛查无法做到全面彻底，容易漏掉早期发现其他癌症的可能。有些癌症筛查实则为体检套餐的固定搭配，套餐繁杂缺少针对性；2)尚未建立常见恶性肿瘤精准的筛查措施及早诊早治全程健康管理体系；3)缺少专业的医生进行诊断、及时的干预、治疗的指导；4)随访不到位以及缺少癌症早筛早诊早治质量评估体系等。

2 优化恶性肿瘤早诊早治模式的探索

2.1 打造以高发癌种为中心的筛查体系，纵向加深筛查深度

国家恶性肿瘤早诊早治项目以我国高发癌种为核心，主要筛查癌种集中在肺癌、乳腺癌、结直肠癌、上消化道癌、肝癌以及宫颈癌筛查。其优势在于以高发癌种为中心筛查，纵向加深筛查深度，以国家层面的项目进行有组织性筛查，依从性较高，选取的项目单位技术水平高，筛查质量有保证。其局限性在于按照特定癌种去筛查，可能不会兼顾其他癌种的监测。

省级肿瘤专科医院通过承接国家癌症早诊早治项目可在区域内逐步建立起当地适宜的纵向筛查体系。与传统三级预防有机结合，由社区根据国家制定的高危因素评估问卷进行高危人群筛选，问卷囊括与肺癌、乳腺癌、结直肠癌、上消化道癌、肝癌以及宫颈癌有关的生活习惯、饮食喜好、致癌物接触史、家族史等信息，结合国家癌症中心推出的“中国居民癌症防控行动”调查APP，提高该风险评估问卷的使用效率及范围。在风险评估的过程中对百姓进行健康宣教或行为干预，降低发病，此为一级预防。将评估出的高危人群预约至医院进行专项癌症筛查，早发现、早诊断、早治疗，此为二级预防。通过筛查发现早期患者或可疑病灶进而进行规范化诊疗及全周期健康管理，提高生存质量，此为三级预防。经过实践探索及科学论证，我国现在已形成较为成熟的四级预防联动筛查体系。在既往三级预防的基础上，纵向再加深，提出0级预防的理念，即政府通过制定政策、采取措施，削弱可能致癌的危险因素，将癌症预防的关口再往前移,从源头上降低患癌风险。

2.2 打造“以人为中心”的全生命健康管理理念，横向拓宽筛查范围

省级肿瘤专科医院肩负着推动全省癌症筛查和早诊早治项目开展、完善全省癌症防治体系，提高全省癌症医疗服务水平，加强和规范省内癌症防治工作的使命。吉林省肿瘤医院作为吉林省癌症中心、吉林省肿瘤防治研究所、吉林省肿瘤防治研究办公室及吉林省抗癌协会的依托单位，多年来为打造“以人为中心”的全程健康管理体系不断探索。医院从受检者的实际健康需求出发，将现有的健康管理资源进行整合、简化、优化布局，逐渐探索出以个体为单位，进行全癌种早诊早治，全生命周期健康管理的科学模式。牢固秉持“筛查一次，管理一生”的理念，提供更加全面、高效、优质的健康管理。

首先，建立早诊早治大数据平台，助力早筛精准化，提高筛查覆盖率。医院基于吉林省健康人群恶性肿瘤早筛早诊大数据平台建设研究及吉林省科技厅重大专项项目，基于人工智能影像识别系统、医院电子病历、影像系统、病理系统、液体检测生物信息平台、生物样本库以及基于早筛人群的精准科研随访系统等数据集成的多维、动态、异构、多层次高发癌症早期筛查的大数据综合管理共享平台，建立有效的、统一的、规范的数据平台和数据管理规范，将区域内不同层级间、区域间不同维度间的“数据岛”，通过医疗大数据技术连接成“数据网”，通过对数据的整合、分析和挖掘，建立对常见恶性肿瘤的早诊早筛决策模型和预警模型，精准识别高危人群，扩大筛查覆盖面，提高筛查资源利用率，为国家和区域内的癌症筛查提供决策依据。

其次，制定专业化、个性化、精细化癌症早诊早治全生命周期健康管理体系及实施流程。打破原有“只筛不治”“防治分离”的壁垒，构建适合区域情况的恶性肿瘤防控体系的科学化、可信赖的早诊早治管理模式和方法，组建集临床医生、医技、医学信息管理人员及生物检测人员的专业早诊早治团队，实现基于流程的个性化、专业化、智能化全程健康管理，做到建立健康档案后即做相应筛查。筛查阳性者即由专科医生进行诊断，确诊患者即给予多学科专家治疗指导意见，后续进入专人专业随访，并开通转诊绿色通道及慈善救助等多方位就医支持。对每一位患者负责，并负责到底。最终通过肿瘤早诊早治工作提高患者生存率，降低癌症死亡率。

最后，将肿瘤早诊早治打造成惠民工程。目前早诊早治检查项目并不在医保范畴内，多以公益科研项目形式进行，无法保障筛查的持续性和覆盖面。将现有早诊早治取得的成果与卫生经济学结合，为政府决策提供支持，在医保中设立专项资金进行国内高发恶性肿瘤早期筛查、早期诊断，真正实现癌症防控关口前移，将恶性肿瘤早诊早治工作打造成为一项惠民工程，“到上游筑牢堤坝”，提高居民健康防癌意识和健康指数。

3 总结与展望

虽然我国在恶性肿瘤早诊早治工作上一直在不断完善和探索并取得了显著成果，我国癌症5年生存率从30.9%提高至40.5%[35]。但据统计每年癌症的医疗费用支出超过2 200亿[36]。面对我国巨大的肿瘤负担和数百万的肿瘤患者，我们不应局限于已有的成绩。推进恶性肿瘤早诊早治模式优化，是缓解民生痛点、惠及万千百姓的重要工作，这项工作“功在当代，利在千秋”。未来，面对恶性肿瘤早诊早治工作进一步推进的重大挑战，省级肿瘤专科医院应采用机会性筛查与组织性筛查并举，建立健康医联体。引入PDCA(Plan-Do-Check-Action)闭环管理，开展质量管理活动，做到每个环节、每项工作有人负责，有人落实，切实提高恶性肿瘤早诊早治的质量和规范化。发挥以人为中心进行全方位的健康管理的效能，以肿瘤专业化团队为抓手，推广癌症防治新技术；以信息化建设为平台，促进信息资源的共享利用；以规范化培训为提升，以政策落实为保障，采取综合医疗保护措施，减轻百姓癌症负担。秉承社会责任与公益属性并重的发展理念，在国家重大疾病防治新形势下，在现有恶性肿瘤早诊早治模式的基础上进行优化，建立科学化、个性化、精细化的全程健康管理模式，使国家政策落地，踏踏实实践行肿瘤防控事业，惠及更多百姓。