面部痤疮瘢痕的光电治疗进展

关琳琳，王 珏，刘宏伟

（1.暨南大学附属第一医院，广东 广州，510630；2.北京积水潭医院医疗美容科，北京，102208）

局部皮肤炎症所致的痤疮，在消退过程中，胶原合成不足导致萎缩性瘢痕，胶原合成过度导致增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。萎缩性瘢痕最常见，按形态可分为冰锥型（Ⅰce pick scar ）、箱车型（Boxcar scar ）、滚动型（Rolling scar ）。增生性瘢痕指界限不超过组织原损伤范围，后可逐渐变扁平，充血、瘙痒等症状可消退；瘢痕疙瘩则超过原范围，且持续生长，不能自行变平、症状消退。

近年，科技迅猛发展，激光、射频、强脉冲光等光电技术作为治疗痤疮瘢痕的非侵入性方法，成为关注热点。本文就目前痤疮瘢痕的光电治疗技术进展作一综述。

1 萎缩性痤疮瘢痕

1.1 激光治疗

依据光热效能，激光可分为剥脱型激光（Ablative Laser ）和非剥脱型激光（Non-Ablative Laser ）。

激光治疗主要依据“特异性光热解原理”和“局灶性光热解原理”两个工作原理，由此根据激光的热效能和水对光吸收能力的强弱，又可分为：①非剥脱性点阵激光（Non-Ablative Fractional Laser，NAF），如1550 nm Er-doped 点阵激光（EDL）、1440nm Nd:YAG，Er:glass 1540nm、1550nm、1565nm和1927nm 非剥脱性激光等；②剥脱性点阵激光（Ablative Fractional Laser，AFR），如10600nm CO2点阵激光、2940nm Er:YAG 点阵激光等；③剥脱性非点阵激光（Ablative Non-Fractional Laser，ANFR），如2790nm Er:YGSS 激光等；④非剥脱性非点阵激光（Non-Ablative Non-Fractional Laser，NANFR），如Q开关Nd:YAG 激光1320nm、1064 nm、脉冲染料585nm、595nm、755nm 皮秒脉冲激光等。

1.1.1 剥脱型点阵激光

常用的剥脱型点阵激光包括：10600nm CO2点阵激光、2940nm Er:YAG 点阵激光。

浅表的普通瘢痕和萎缩性瘢痕，采用CO2点阵激光疗效较好，一项[1]对107名亚洲患者的回顾性研究结论表明，此类激光对滚动型瘢痕的临床疗效与其他类型瘢痕相比较差，因而有研究者[2]建议在点阵激光治疗前，先行激光皮下分离术，尤其对滚动型瘢痕疗效更好。单独CO2点阵激光也对大部分的增生性瘢痕和（或）瘢痕疙瘩有效。

2940 nm Er:YAG 点阵激光的波长约为CO2点阵激光的1/3，作用深度亦不及，但水对前者的吸收却达后者的10倍以上，有研究[3]证实，就治疗的精确性和安全性而言，Er:YAG 激光优于CO2激光，且炎症后色素沉着（Post-Ⅰnflammatory Hyperpigmentation，PⅠH）及疼痛的发生率更低。研究[4]显示相比比冰锥型和重度厢车型，Er:YAG 激光对滚动型和轻度厢车型的疗效更为理想。研究[5,22]发现，短脉冲Er 激光对真皮的热刺激有限，且无止血功能，长脉冲以及不同模式联合治疗，如短长脉冲双重模式、Er:YAGO2激光等，可传导更多热量，提高热刺激，并有较好止血作用，对痤疮瘢痕的治疗效果更佳。

1.1.2 非剥脱型点阵激光

非剥脱型点阵激光是利用激光的中波长段（1550nm、1440nm 和1927nm ）的热效应刺激Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维增生，以修复皮肤，对痤疮遗留瘢痕有不同程度改善。

研究[9,10]发现，Ⅱ-Ⅳ型皮肤（Fitzpatrick 皮肤分型）的亚洲患者经过Er:glass 激光治疗后，2/3的萎缩性瘢痕改善了50%，未出现持续的不良事件，且Er:glass 激光对厢车型瘢痕的改善效果优于滚动型与冰锥型。有文献[6]证据表明，1550 nm Er-doped 点阵激光在4-5个疗程后，可改善痤疮瘢痕外观高达50%。这一激光较剥脱性激光对治疗深色肤色（Ⅳ-V型）更为安全，但仍需依据皮肤类型谨慎选择。

剥脱性与非剥脱性点阵激光对治疗痤疮瘢痕的临床疗效、总疗程和并发症发生率均无统计学差异[13]。但有学者[8]证实，严重的痤疮瘢痕采用非剥脱型点阵激光治疗，治疗次数多但疗效并不理想。因此，明显的痤疮瘢痕仍建议首选剥脱性激光治疗，再可联合点阵激光治疗，以促进真皮的胶原再生，缩短愈合时间，增加疗效。

1.1.3 剥脱性非点阵激光

以2790 nm Er:YSGG 激光为例，水对其吸收性介于Er激光和CO2激光之间，可达到微剥脱的效果，且术后较2940nm Er:YAG 点阵激光出血少，胶原增生却更明显，可即刻收缩皮肤，保持较长期的皮肤紧致，此外，PⅠH、瘢痕等副作用较CO2点阵激光少。

针对深肤色人群的萎缩性痤疮瘢痕，YSGG激光安全有效。Kim等[14]对20名亚洲萎缩性痤疮瘢痕患者，采用2次2790nm YSGG 激光治疗，3个月后约70%患者的皮肤改善率为50%～89%，仅30%患者出现了轻微红斑，但均在5天内完全消褪。一项日本研究中[7]对5名面部痤疮瘢痕患者进行了1次Er:YSGG 激光治疗，治疗区域的皮肤水分、皮脂分泌可分别在术后第1周、第4周回到基线水平，术后第3日皮肤弹性仍处于基线水平，而在研究结束时增加了至少30%，所有患者都感觉治疗区域的皮肤紧致。

1.1.4 非剥脱性非点阵激光

1064nm Q 开关Nd:YAG 激光以血红蛋白、黑色素为作用靶点，同时对真皮中的胶原纤维形成起抑制作用，并降低血管内皮生长因子表达，从而明显改善瘢痕的颜色及质地。有研究[11]对痤疮萎缩性瘢痕患者分别采用1次/月1320nm Nd:YAG 激光和微针治疗，对比观察两组的疗效与不良反应，完成3次治疗，6个月后，Nd:YAG 激光组瘢痕评分下降值低于微针治疗组（7.65分＜7.95分），其中冰锥型（1分）＜滚动型（3.72分）＜箱车型（4.095分）。

Nouri 等［15,16］分别研究了不同波长（585nm、595nm ）、不同脉宽（0.5ms、1.0ms ）的脉冲染料激光（PDL ），发现总体疗效大致相同，但低脉宽组对瘢痕大小和柔软度的改善效果，优于高脉宽组。钟珊等[17]研究证实两种脉宽（0.45ms、1.5ms ）的595nm PDL 的疗效相当，温哥华瘢痕量表中血管分布和柔软度两项，评分无显著的统计学差异。

755nm 皮秒激光的高能量脉冲间隔均匀，能量分配使每一发激光表面积更大、密度更精准，副作用发生率较低，常用于修复萎缩性痤疮瘢痕。755nm绿宝石皮秒激光针对肤色较深患者的痤疮瘢痕的疗效和安全性更好，最常见的不良反应仅仅是红斑和PⅠH，且均可自行消退[18]，但这一观点仍需大样本量的临床试验数据来进一步验证。

1.2 射频（Radio Frequency,RF ）

射频（RF ）利用高频率（300KHz～30GHz ）电磁波的热能，接触皮肤，加热真皮，导致胶原蛋白收缩，激活成纤维细胞，增加胶原合成，填补凹陷区域。Simmons[22]发现RF治疗3-4个疗程后，痤疮瘢痕改善25%-75%，最常见的副作用为短暂的红斑样改变、水肿，以及烧灼感和疼痛。然而PⅠH在独立RF治疗中并不常见。RF 依据电极配置，分为单极、双极以及点阵。单极穿透度深，疼痛明显；双极的穿透度局限，为两电极间距的一半，穿透深度可控，疼痛较轻。

1.2.1 点阵射频（Fractional Radio Frequency，FRF）

点阵射频（FRF ）可降低治疗不适感，作用原理类似激光的点阵模式。针对亚洲患者，有研究者[19]采用FRF 治疗萎缩性痤疮瘢痕，瘢痕评分显著下降，患者满意度增加，PⅠH 的发生风险低，仅有疼痛、红斑和皮肤干燥等短暂性的副作用。对轻度痤疮瘢痕采用双极FRF 比中重度的疗效更佳[20]，治疗后真皮毛囊和血管周围的炎性细胞浸润减少，真皮中弹性蛋白增加，胶原沉积。有研究[21]比较FRF与CO2点阵激光的疗效，两组的平均视觉模拟评分并无明显的统计学差异（p＞ 0.05），且副作用相似，但CO2点阵激光组副作用持续时间更长。与剥脱性激光相比，FRF的PⅠH和焦痂发生风险低，可用于治疗所有皮肤类型的瘢痕，或可成为萎缩性痤疮瘢痕替代疗法，临床应用上值得探讨。

1.2.2 微等离子体射频（Microplasma Radio Frequency ）

微等离子体射频不依赖皮肤靶色基，而是将空气中的氮气转化为的高能量等离子体，精确可控地将热能传至乳头状真皮，促进胶原蛋白重塑，是一种治疗萎缩性痤疮瘢痕的新手段。有研究[23,24]发现对面部痤疮瘢痕采用微等离子体治疗后，红斑的平均持续时间远远低于以往文献报道的点阵CO2激光治疗后的红斑持续时间，且微等离子体的临床疗效优于Er点阵激光，并发症较少。

1.2.3 微针射频（Microneedle radiofrequency,MRF ）

微针射频（MRF ）是利用多根阵列排列的微针在预先设定的组织深度提供射频能量，传递至皮下一定深度，诱导胶原蛋白、弹性蛋白生成和透明质酸沉积，从而促进真皮重塑。

有临床试验[25]证实对治疗萎缩性痤疮瘢痕，MRF和微等离子体射频均能达到较好疗效，且无严重不良反应。微等离子体射频不仅对瘢痕本身尤其是滚动型瘢痕改善显著，还可改善皮肤光滑度，适合于皮肤粗糙、毛孔粗大的病例；MRF 不良反应相对更少，治疗时疼痛更轻微，舒适度更好，术后红斑时间更短，恢复期更快。

1.3 光电协同技术(Electro-Optical Synergy，ELOS)

光电协同技术，又称E光技术（ELOS），结合了射频和脉冲强光的一种新型治疗手段，二者优势互补，皮肤靶组织选择性吸收光热，与周围组织形成温度阻抗差，射频在低阻抗的靶组织精准作用，获得更好疗效，同时降低能量、减少并发症以及缩短恢复时间。Cameli 等[26]对比CO2点阵激光射频联合以及单独CO2点阵激光治疗萎缩性痤疮瘢痕，联合治疗组疗效更好，副作用更少。

2 增生性痤疮瘢痕和瘢痕疙瘩

早期增生性瘢痕和瘢痕疙瘩内毛细血管和成纤维细胞增生，使其外观呈红色。PDL 以血红蛋白为靶色基，使其变性、凝固和坏死，同时损伤血管内皮，导致瘢痕的血管闭塞、退化。Li[27]等在回顾性对照研究中，观察22例未成熟增生性瘢痕经PDL治疗3个月后的血管形成、色素沉着、颜色、厚度总体评分显著下降（P＜0.01）。因此早期（短于1年）应用PDL可控制瘢痕血管形成，进一步限制瘢痕增厚并促进其成熟。

Nd:YAG 激光利用光热作用，诱导真皮胶原新生和重塑，改善瘢痕质地。一项Meta分析[28]显示调Q Er:YAG 激光疗效不及CO2激光。但新的可变脉冲技术（Variable Square Pulse，VSP ）对其进行了优化，有研究[29]显示80例深色皮肤（ⅠV-V型）的痤疮瘢痕经VSP Nd:YAG 激光治疗4个疗程后，四级痤疮瘢痕（Goodman and Baron 定性瘢痕分级系统）减少了14例（16例到2例），三级者减少了18例（47例到29例）；50/80例在4次疗程结束时皮肤改善率超过50%。8例患者满意度为优（＞ 75%改善），42例为良好（51-75%改善）。副作用仅为红斑消退延迟（2例）、脱痂延迟（1例）和PⅠH（1例）。

有研究[30]表明PDL和Nd:YAG 激光对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的疗效无显著统计学差异，均有显著疗效且为较好的防治手段。有学者[31]推荐在临床治疗增生性瘢痕时联合使用PDL和Nd:YAG 激光，可以明显改善皮肤弹性以及血管情况，但建议先进行PDL，后进行Nd:YAG 激光治疗，操作时注意避免光斑重叠。

光动力疗法（PDT ）主要依靠光敏剂的细胞毒性，引起细胞凋亡，诱导瘢痕组织坏死，其高组织特异性、不良反应少，临床用于治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。目前临床广泛以5-氨基乙酰丙酸（ALA）作PDT 的光敏剂，Yin 等[32]发现ALA-PDT 疗法r:YAG 激光联合治疗可显著临床改善痤疮病变，提出用于治疗严重痤疮，可以显著改善患者现有的萎缩性瘢痕同时有效防止新瘢痕形成。

推荐采用“人工点阵技术（Manual Fractional Technique，MFT）”治疗较厚的（＞10mm）增生性瘢痕。雷颖[33]等采用MFTeep FX/Scar FX 联合治疗面颈部增生性瘢痕得到了显著疗效，总患者满意率高达92%，未发生严重并发症。动物及临床研究[34]证实，人工点阵模式通过减小治疗密度，增加治疗深度，刺激瘢痕全层，诱导胶原重塑，总治疗率可高达84%，且患者满意度高。激光的人工点阵模式治疗瘢痕，尤其针对增生性瘢痕的疗效已得到确切的临床证实，且不良反应少，值得推广。

3 结语

面部痤疮的瘢痕发生率高，不仅影响患者容貌，还易导致抑郁等身心疾病，因此早期的预防和及时、有效的治疗尤为重要。随着科技日益更新，光电设备不断改良以及临床研究愈发深入，光电技术在治疗面部痤疮瘢痕中得到了更多关注。尽管光电技术治疗痤疮瘢痕优势明显，由于瘢痕生成的复杂性，以及光电设备作用机制的局限性，单一的光电治疗效果常常不能同时满足修复瘢痕和减少副反应。因此，同一光源不同释放模式或多种光电技术联合治疗痤疮瘢痕，也正在成为新的研究趋势。但无论医生还是患者都必须了解的是，痤疮瘢痕的治疗是一场持久战；治疗需要联合、多次且循序渐进，不可一蹴而就，更不可急于求成。