基于医护患一体化模式护理盆底失弛缓综合征1例

汪佳婧，鄂海燕，魏永春，董玉霞，秦沙沙

（1.北京中医药大学东方医院肛肠科，北京，100078；2.北京中医药大学东方医院护理部，北京，100078）

出口梗阻型便秘又称直肠型便秘或盆底肌功能不良，是指排便出口附近组织、器官的改变，导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征。出口梗阻型便秘约占慢性便秘的60%［1］。从临床治疗的角度考虑，将出口梗阻型便秘分为直肠前突、直肠黏膜内脱垂、盆底失弛缓综合征3个类型，其中盆底肌失弛缓是导致出口梗阻型便秘的主要原因，在排便时耻骨直肠肌及肛门括约肌因矛盾收缩而无法放松，肛管无法打开，表现为排便不尽感、肛门堵塞、手助抠便、排便费力，蹲便时间长等［2］。

中医认为便秘的关键病机是大肠传导失常，肠道气机郁滞；涉及的脏腑以大肠为主，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的关系密切，《圣济总录·卷第九十五·大小便门·大小便统论》中记载：“是以小肠为受盛之官，水谷初未分也，及其化物，归于膀胱而为溺，传于大肠而为糟粕，必曰气化则能出矣，或阴阳之气不平，寒热相胜，或气实塞而不通，或气虚损而遗泄，或燥而结，或热而秘，皆阴阳不和之病也。”中医治疗便秘历史已久，其注重从便秘疾病的病因病机入手，用损益实虚平衡阴阳的方法纠正人体阴阳虚实的失衡，恢复人体正常排便功能。

通过中西医结合的方法，采用医护患一体化模式，以患者的需求为起点，以患者的满意为结果，医护团结合作，调动患者积极性，共同战胜疾病，完成医疗服务［3］。医护患一体化模式下，治疗、护理、康复呈现一体化，医生、护士、患者之间互相沟通，能够为患者提供人性化的、连续性的治疗和护理服务，满足患者生理、心理、社会和精神的需求。本文总结医护患一体化模式下1例盆底失弛缓综合征患者的治疗和护理体会，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，85岁，主因大便排出困难3年，加重2个月，于2021年7月8日收入北京中医药大学东方医院肛肠科。患者3年来无诱因出现大便排出困难，2次/周，便质略稀，排便费力。应用麻仁润肠丸、牛黄清心丸及开塞露等药物协助排便，曾给予中药口服治疗，疗效欠佳。刻下症：2个月来患者排便费力情况加重，3次/d，便质干硬呈球形，排便费力，依靠开塞露纳肛排便，伴排便不尽感及肛门部下坠感，小便排出不畅，纳可，眠差。中医诊断：便秘；辨证分型：湿热壅滞。西医诊断：出口梗阻型便秘。舌红，苔白厚腻中央有裂痕，脉浮细滑。既往体健，否认食物及药物过敏史。

2 治疗和护理

2.1 诊断评估

诊断评估包括以下几个方面：①中医诊断：患者为老年男性，中医考虑脾胃虚弱，运化失常，水谷不化，蕴湿生热，致使肠道气机不利，发为本病。舌红，苔白厚腻中央有裂痕，脉浮细滑。均为湿热壅滞之象。故本病病位在大肠，病性属虚实夹杂，证属湿热壅滞。②西医诊断：因工作性质等原因，患者有长期忍便的习惯，发病机制可能和长期忍便导致肛提肌过度收缩，使肌肉劳损，排便动作时横纹肌不能协调松弛，反而反常收缩，从而形成盆底（耻骨直肠肌群）失弛缓综合征。③排便评估：根据布里斯托大便分类法［4］评估，患者大便成硬球形，考虑为便秘。④心理状态评估：盆底正常肌肉群生理功能产生变化，而长期便秘得不到改善会降低生活质量，会进一步加重心理负担，因此采用焦虑自评量表（SAS）［5］对患者进行评估，评分70分，属于重度焦虑。

2.2 基于医护患一体化模式的治疗和护理

2.2.1 医生对症诊疗

2.2.1.1 生物反馈疗法：生物反馈疗法具有临床操作安全、可重复治疗的优点，主要包含肌电生物反馈、压力探针生物反馈、腔内球囊反馈、超声生物反馈等方式，目的在于训练患者盆底肌的稳定性、协调性、肌力力量及直肠敏感性，重建神经-肌肉排便反射［6-7］。该疗法是盆底失弛缓综合征的首选治疗方法，其通过对耻骨直肠肌和肛门外括约肌进行再训练，重建和改善患者盆底肌肉的力量和协调性，对功能性便秘有较好的疗效。

2.2.1.2 中药方剂治疗：医生按时查房，观察患者动态病情变化，给予对症的中药方剂治疗，根据患者情况随时调整方剂，做到辨证施药，因病施治。本病证属湿热雍滞，治疗宜健脾化湿，给予参苓白术散合五苓散加减，方剂组成：党参10 g、山药10 g（健脾益气）、苍术10 g（健脾燥湿）、黄连3 g（清热燥湿）、茯苓12 g、泽泻15 g、薏仁30 g、党参10 g（利湿）、桂枝6 g（温通经脉）、扁豆10 g、砂仁6 g（醒脾化湿）、熟地10 g（补精益血）。中药制成配方颗粒，口服，2次/d。①患者诉夜间口干明显，伴盗汗。天花粉10 g清热生津止渴，丹皮10 g凉血清瘀热，桔梗10 g清热利咽。②患者诉小便排出不畅，加滑石10 g利湿通淋。经过3周的健脾化湿治疗，湿热明显减轻，舌质淡红，苔黄中有裂纹，脉滑。③患者年老体虚，气血不足，诉纳差，乏力，宜培补气血，给予八珍汤加生薏苡仁30 g健脾利水渗湿，山药健脾生津。出院前患者舌苔明显较前变薄，口干症状明显改善，排便较前顺畅。

2.2.2 护士辨证施护

2.2.2.1 中医特色护理：护理人员对患者进行辨证施护，通过“望、闻、问、切”四诊结果分析患者的临床证候，辨明其病变的本质，针对不同病因采取措施，给予推拿八髎穴联合中药热奄包治疗。①操作前准备：患者取平卧位，暴露腹部，注意保暖和保护个人隐私。②便秘推拿：操作者双手涂抹适量凡士林，采用润摩法、按法、推法。润摩法：环形有节律的左往右顺时针摩腹，以患者产生透热感为宜；按法：手指着力于相应穴位中脘穴、天枢穴、气海穴、神阙穴，逐渐用力下压“按而留之”；推法：手掌着力于腹部从左向右单方向直线移。③中药热奄包治疗：吴茱萸200 g、粗粒盐200 g加热后外敷，温度以患者耐受为宜（温度不超过50℃），待10 min后即可取下中药热奄包。④穴位按摩：手法采取点按法和掌摩法。穴位选取肾俞穴、八髎穴，每个穴位点按30 s，再用掌摩法按压每个穴位30 s，力度以患者耐受为宜。操作后协助患者整理衣物，注意保暖。⑤治疗疗程：2次/d，7 d为1个疗程，共做4疗程。⑥注意事项：实施时力量要适中，操作过程控制约15 min，过久易使患者疲倦，过短则达不到治疗作用。操作过程中应询问患者温度是否适宜，以免烫伤皮肤。应随时询问患者的感受，若出现烧灼、热烫等不适应立即停止治疗。操作后若有局部发红属正常反应，嘱患者不必担心，不久即可自行消退。运用补泻结合的推拿手法，可以改善胃肠道蠕动功能，提高排便效率，再通过按摩肾俞、八髎穴位起到补益肾气、促进气血运化的特定功效，调节大肠传导功能［8］。经过几个疗程的干预，患者排便明显较前顺畅。

2.2.2.2 心理护理：出口梗阻型便秘是现代生物-心理-社会医学模式下的一种典型的心身疾病，精神心理因素与多种因素相互作用，形成了复杂的发病机制［9］。抑郁和焦虑是慢性便秘发病的两大精神心理因素［10-11］，护理人员与患者之间加强沟通，通过交流与倾听、教育与指导、激励与保证等方法［12］，对患者进行心理干预，缓解患者的焦虑、抑郁情绪等，对便秘的防治有重要意义。同时，护理人员的耐心疏导及贴心关注能够帮助患者树立战胜疾病的信心，保证患者能够积极配合治疗和护理。

2.2.2.3 健康宣教：增加纤维素和水分的摄入，指导患者每天摄入膳食纤维25～35 g，饮水1.5～2.0 L，适量补充蜂蜜水。避免食用油腻食物，多食用新鲜蔬菜、水果，清淡饮食，忌食产气食品如豆类、牛奶，忌食生冷、辛辣、刺激性食物。鼓励患者适当运动，可以慢走、练习八段锦。指导患者行功能锻炼提肛功，晨起拍打大肠经促进排气排便。告知患者应建立良好的排便习惯，晨起或餐后2 h内尝试排便，排便时集中注意力。

2.2.3 患者自身配合

通过医护团结合作，调动患者积极性，患者起初的消极态度明显好转，积极配合治疗和护理。患者愿意主动和医护人员交流治疗的心得体会，及时反馈治疗效果，和医护人员达成默契，治疗依从性高。

2.2.4 效果评估

经过40 d的治疗，患者于2021年8月17日出院，出院前布里斯托大便分类法评估为香蕉形软便，为正常大便，SAS焦虑评分也降至15分。出院1个月后回访，得知患者排便正常，偶尔借助开塞露排便，心理状况良好，治疗后满意度高。

3 讨论

医护患一体化模式下，医生护士共同查房并讨论患者的治疗及护理方案，协同合作解决患者问题；共同对患者进行健康教育，有利于提高患者疾病认知程度。同时，医护患一体化模式加强了医生、护士与患者之间的沟通，有利于提高患者满意度及医护配合程度。对于护理人员来说，通过查房，对患者的治疗、检查、康复护理等知识有了系统、全面的认识，进一步学习了中西医结合的诊疗思路，促进了中医特色护理能力的提升，提升了优质护理服务水平，也体现了护士的价值和提升了职业认同感［13］。

医护患一体化模式在实践的过程中仍存在一些问题，如部分护理人员中医基础薄弱、护理工作量增加等。在今后的实施中，科室将努力解决现存的问题，并进一步完善医护患一体化模式，医护协同合作，共同创造有利于实施医护患共同决策医疗模式的健康环境。增强患者的信任感和能动性，多方共同努力营造医护患共同决策的实践氛围及实施基础，使其真正成为一种常规、有效的医疗模式。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。