冠心病患者服药有讲究

文◎首都医科大学附属北京安贞医院药事部主任药师 林阳

我们都知道，生病要吃药，我们也常听人说，“是药三分毒”。用药是十分讲究科学和精准的事儿，千万不能大意。下面我们来具体介绍一下。

植入支架后也要长期服药

问：冠心病患者做完支架植入术或冠脉搭桥手术后，还需要服药吗？

答：冠心病是冠状动脉粥样硬化使管腔堵塞，以及冠状动脉功能性的改变导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病的主要治疗手段是药物治疗。冠心病患者服药品种较多，很多患者存在一定的用药误区或者用药疑问。

部分支架植入术后的冠心病患者，由于急性的心肌缺血状况得到缓解，症状消失，所以就认为完全好了，不用再吃药了，其实这是个很大的误区。事实上，致病因素并未根除，患者往往合并有高脂血症，动脉粥样硬化斑块并没有去除，因此需要长期使用他汀等降脂药。

植入支架本身会增加早期或晚期血栓形成的风险，因此患者需要长期服用抗血小板药物。这些药物都不能随意停用。

问：抗凝药与抗血小板药有哪些不同？

答：抗凝药通过抑制凝血因子来发挥抑制凝血的作用，同时阻止血栓形成，但不能溶解已经形成的血栓。抗凝药主要用于房颤、静脉血栓形成和人工心脏瓣膜置换术后的患者。

抗血小板药以血小板黏附、激活或聚集为靶目标，通过不同的机制在一定程度上阻止血小板的聚集，从而抑制血栓形成。动脉系统形成的血栓主要是通过血小板活化、聚集形成的，因此抗血小板药在冠心病、脑血栓等动脉血栓性疾病的治疗中占有非常重要的地位。这两类药的作用机制完全不同，所针对的疾病也不同，千万不要混为一谈。

阿司匹林不良反应可以避免

问：阿司匹林常见的不良反应就是消化道出血。患者该如何避免消化道出血，用好阿司匹林？

答：长期服用阿司匹林可能会出现消化道损伤，这是药物局部作用和全身作用的结果。阿司匹林引起消化道出血的高危因素：年龄≥65岁、有消化道溃疡或出血病史、合并幽门螺杆菌感染、任何程度的吸烟或饮酒、合并应用非甾体抗炎药或糖皮质激素类药物、联合应用多种抗血小板药或抗凝药。

阿司匹林肠溶片的外面有一层耐酸包衣，可保护阿司匹林在胃内酸性环境中不被溶解和释放，待阿司匹林到达小肠的碱性环境中再缓慢释放并被吸收，可降低对胃黏膜的直接刺激作用，减少胃肠道不良反应的发生。推荐空腹（餐前1小时或餐后2小时）时服用阿司匹林肠溶片。空腹服用可缩短阿司匹林在胃内的停留时间，使其顺利到达小肠。

需要注意的是，如果服用的不是阿司匹林肠溶片，而是阿司匹林普通片，不存在上面的保护机制，应该在餐后15～30分钟服用。同时，可在一天中的任何时段服用阿司匹林，但必须在每天同一时段规律服用。

阿司匹林导致的消化道损伤风险，随患者年龄和药物剂量的增加而明显增加。因此对于伴有高危因素的人群，切记不要随意增加药物剂量，用药之后应当密切观察身体状况，如是否出现胃肠道不适、大便变黑等情况。

对于65岁以上的老年人，尤其在应用双重抗血小板治疗时，建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过100毫克/天。对于80岁以上的人群，不再推荐将阿司匹林用于一级预防。同时，在服用抗血小板药期间应戒烟、戒酒，保证充足的睡眠。

硝酸甘油吃对了才有效

问：硝酸甘油是冠心病患者的常备药，什么情况下需要应用硝酸甘油？

答：硝酸甘油是硝酸酯类药物的一种，能够减少心肌耗氧量，缓解心绞痛症状；能够通过降低心脏前、后负荷保护心脏；能够扩张冠状动脉，增加缺血区心肌的供血量，从而缩小心肌梗死范围；能够降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。

硝酸甘油一般在心绞痛急性发作时使用。对于那些既往有心肌梗死病史的患者，在运动或大便前也可以服用，以预防心绞痛的发作。以下两种情况使用硝酸甘油的方法有所不同。

一是心绞痛急性发作时，患者应舌下含服半片或1片硝酸甘油。可每5分钟重复1次直至症状缓解。如果15分钟内服药总量达3片，而胸痛仍得不到缓解或者疼痛较之前加剧，应立即就医。但在急性心肌梗死伴低充盈压（收缩压≤90毫米汞柱）时禁止使用硝酸甘油。因此，在条件允许的情况下，患者在使用硝酸甘油前应测量血压。

二是预防性使用硝酸甘油时，应在进行有可能导致心绞痛发作的活动（如运动、大便）之前5～10分钟，舌下含服1片硝酸甘油。需要注意的是，使用硝酸甘油进行急救时，为避免老年患者出现严重低血压而导致头晕摔倒，建议尽可能采取坐位。

目前用于患者日常自救的硝酸甘油制剂主要有两种类型，分别是片剂和气雾剂。

硝酸甘油片（硝酸甘油舌下片）：

应放在舌下或口腔颊黏膜处含化，不可以咀嚼、压碎或吞服。成人一次用半片至1片，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如果15分钟内总量达3片，疼痛仍持续存在，应立即就医。

硝酸甘油喷剂（硝酸甘油气雾剂）：

使用时取下罩帽，摇匀，喷嘴朝上，喷嘴对准口腔舌下黏膜，揿压阀门，药液即呈雾状喷入口腔内。一般每次向口腔舌下黏膜喷射硝酸甘油0.5～1毫克。切记要将药液直接喷至舌下黏膜，切勿随唾液咽下。首次使用或用后放置1周以上再使用时，应先向空气中试喷，如遇到喷不出的情况，请确认使用是否正确或检查喷孔是否堵塞。

硝酸甘油气雾剂的装置是一个受压容器，这类容器严禁受热、受撞击或在瓶上戳刺，即使药液用完后也应避免上述情况。硝酸甘油气雾剂一般也需要在阴凉处（避光且环境温度不超过20℃）保存。

如果患者外出乘坐飞机，不可将硝酸甘油气雾剂带上飞机或放入行李箱中托运。对于这种情况，建议随身携带硝酸甘油片或舌下片。