不幸心梗了，最该做的一件事

文◎北京协和医院心脏康复主任医师 丁荣晶 运动生理专家 范晓绵

今天，我们要和大家分享一位非常年轻的心梗患者的治疗过程。以下是医生跟这位年轻患者的对话。

医患对话

医生：小宓你好，最近康复得怎么样？

患者：我每天坚持运动训练，整个人状态越来越好！

医生：嗯，不错！现在的心梗患者真不少，你是否愿意分享你的康复经验？

患者：可以，没问题。

医生：之前你了解心梗这个疾病是怎么回事吗？

患者：大体上了解一点，就是心血管堵了。

医生：发生心梗时，你在病床上想得最多的是什么？

患者：当时我整个人都蒙了，精神差点崩溃，就想我死了后家人怎么办。

医生：你觉得自己生病有哪些原因？想过自己这么年轻怎么会得心梗吗？

患者：大鱼大肉，吃喝无度……我觉得自己年轻，根本没有想到会得这个病。

医生：你最想分享给年轻的朋友哪些健康方面的建议？

患者：不要以为自己年轻，就不会得心脏病。上次我住在重症监护室里七天，四天四夜没合眼。我以后再也不敢乱来了。在医院做支架手术时也特别害怕，体验了那种濒死感，要快不行的感觉。手术前，我反复问大夫：“我还能活吗？”

医生：在整个治疗过程中，你最大的收获是什么？

患者：我觉得自己目前状态很好，能跑步，爬楼梯一点也不喘。我最大的收获就是接触心脏康复后，我逐渐恢复到之前完全正常的生活状态中。现在我每天坚持运动训练，饮食和睡眠特别规律，再也不敢胡吃海塞了。心梗患者放了支架，不要以为自己就没事了，要尽早接受心脏康复治疗，避免二次心梗或心衰。

医生：谢谢你对我们的信任，希望你能长期坚持心脏康复，保持健康的生活方式！

原来他的心脏病这么严重

这位患者小宓，是一名32岁的男职员，2015年第一次发生急性下壁心肌梗死，通过急诊于右冠置入一个支架，术后病情恢复得很快。小宓认为自己年轻，放了支架就该没事了，之后常常忘记按时吃药，生活习惯仍像以前那样不节制。结果在2020年7月中旬，小宓出现一次“感冒”后，感觉到活动后胸闷、气短，活动耐量下降，表现为扛重物长距离行走、爬三层楼后胸闷喘憋。他做了超声心动检查，结果提示左心室扩大，二尖瓣中重度反流，被诊断为不稳定性心绞痛，心脏功能和活动耐力严重降低。

2020年9月，小宓来到北京大学人民医院做进一步检查治疗，再次行心脏超声心动图检查，结果显示心脏射血分数27.4%，和5年前的射血分数60%相比，明显降低了。这跟他2015年发生的心梗密切相关，心力衰竭是心梗最严重的并发症之一。

通过检查发现，患者低密度脂蛋白高，肌酐高，尿酸高；既往有15年高血压病史，最高血压为160/100毫米汞柱，未诊治；睡眠呼吸暂停病史15年，曾有憋醒情况；有吸烟史15年，每日20支；家族史中，父亲患冠心病，母亲患高血压。

最终，医生给出了明确的临床诊断：缺血性心肌病，陈旧性下壁心肌梗死，不稳定性心绞痛，高血压病3级，动脉粥样硬化并高脂血症。在小宓住院期间，为了更准确地找到他心脏扩大的原因，医生团队专门进行了联合查房。查房时，当主治医生对小宓的病情进行分析时，小宓听到要做心肌活检、有可能进行心脏移植时，他突然意识到，原来自己的心脏病这么严重！重症监护室的氛围也让他感到害怕，出现了严重的焦虑、恐慌，以至于第一次行经皮冠状动脉介入术（PCI手术）时突然出现急性心衰发作。

运动风险评估结果为高危

小宓心脏扩大的原因到底是什么？冠脉支架能完全解决问题吗？心脏变大了还能变小吗？心功能如此差的患者可以恢复正常生活吗？

常规情况下，医院的心脏康复团队会定期跟冠脉组医生们查房。小宓成功完成PCI手术后，冠脉组医生建议他接受心脏康复治疗。在他病情相对稳定后，心脏康复团队开始参与小宓的治疗，向小宓介绍了什么是心脏康复以及心脏康复对他有什么好处，小宓欣然接受。考虑到小宓的心功能，我们从健康宣教、心理疏导及营养指导开始着手，住院期间的运动训练以呼吸训练为主。

出院后半个月，小宓回到门诊开始接受II期心脏康复治疗。我们为他制定了系统的心脏康复评估方案，从疾病状态、症状体征、当前用药、生活方式、心理睡眠、辅助检查、身体功能着手，进一步判断患者是否可以接受心脏康复运动。根据评估结果，我们认为，患者目前用药规范，依从性非常好，开始控制饮食，但饮食结构需要调整；开始有一些运动锻炼，但运动量过大，所以要重新制定运动方案。此外，患者仍然担心自己病情的康复，需要提供心理支持。

从体适能评估结果可以看出，小宓的肌力和平衡能力较好，这可能跟他年轻有关系。更具参考意义的是，小宓的心肺运动试验结果，峰值摄氧量为20.25ml/kg·min，仅占预计值的53%，提示心脏储备功能重度降低（正常值为84%以上），体现心肺交换能力的指标VE/VCO2为43.2（正常值在34以下）。根据上述结果，提示这个患者的运动风险评估为高危。

由于小宓自外地来京，在北京做心脏康复不太现实。为了让他更好地接受康复治疗，我们为他设计了家庭心脏康复处方，即通过远程心脏康复管理系统和远程心电监测仪以及App，监督患者进行居家康复训练。

大量的临床研究都提示，心肌梗死后接受心脏康复治疗，可以给患者带来很多获益。

小宓的家庭心脏康复处方

小宓的家庭心脏康复处方，包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、行为处方。

第一步是规范药物处方，第二步才是制定运动处方。因患者存在心梗后心衰的情况，所以要求他第一个月以有氧运动为主，结合深呼吸训练，力量训练在随后一个月开始启动。

建议患者的运动内容包括有氧运动，具体方式是步行，运动频率是每周5天，每天运动一次。对于有氧运动来说，有效的运动时间是30～40分钟，但他一开始达不到这个程度。所以，对于运动时间建议采用循序渐进的方式，无论什么时候，运动的方式都是慢——快——慢，即前后各10分钟热身和整理，中间以靶心率进行快走。患者第一周的有氧快走运动时间为5分钟，第二周增加到10分钟，每周逐渐增加5分钟，在一个半月左右逐渐增加至每天40分钟的运动目标。患者在进行心脏康复后一个半月和三个月，都要进行门诊随访。

第三步是营养处方，做好体重管理。建议改善饮食结构，每餐吃到八分饱，食物多样化，低盐、低脂、低糖、低嘌呤饮食，每餐蔬菜水果占1/2、碳水化合物占1/4、优质蛋白质占1/4。

6个月后，小宓复查各项指标，体重由96千克减到88千克，血压也基本保持稳定，睡眠从经常出现呼吸暂停憋醒到不打鼾、未出现憋醒的情况。2021年4月的超声心动图结果显示，心脏射血分数为51.6%。

大量的临床研究提示，心肌梗死后接受心脏康复治疗，可以给患者带来很多获益。小宓让我们在临床实践中看到了心脏康复效果，其整体心功能和身体能力明显好转。目前有大量的心肌梗死患者没有接受心脏康复治疗，患者自己也没有重视心脏康复，结果再次发病。希望通过小宓这个病例，启发心肌梗死患者主动寻求心脏康复治疗。