心理健康状况在老年住院患者睡眠质量与衰弱间的中介效应

陈勇津，邓如心，胡 颖，陆冬燕

(1.湖州师范学院 医学院，浙江 湖州 313000； 2.湖州学院，浙江 湖州 313000)

近年来，全球老龄化问题日益严重.我国第七次人口普查结果显示，截至2020年末，60岁及以上老年人口已超过2.6亿，占总人口数的18.7%[1].随着老龄化进程的加快，衰弱已成为老年医学领域的研究热点.衰弱是一种由于多个生理系统累积功能下降而导致的生物学症状，表现为储备能力和抵御能力下降，最终对不良结局的易感性增加[2].衰弱作为一种与年龄相关的综合征，已成为客观反映老年人健康状态、医疗需求，以及预测疾病预后生活质量的重要指标[3].研究显示，我国老年住院患者的衰弱发生率达22.6%[4].衰弱的发生将直接导致老年人生理功能下降，跌倒、住院、急性疾病及死亡等风险急剧上升，从而增加家庭和社会的医疗照护负担[5].研究表明，老年人的睡眠质量与衰弱密切相关[6]，由于受疾病、住院环境、心理等因素影响，老年住院患者的睡眠问题更为明显[7].有学者在对老年慢性病人群的研究中发现，心理困扰在睡眠障碍与衰弱之间起着中介作用[8].但在老年住院患者中，该中介作用是否存在尚未得到论证.本研究将心理因素纳入老年住院患者睡眠质量与衰弱的关系研究，以揭示其作用关系，从而为改善老年住院患者的健康状况提供参考.

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，对浙江省某三级甲等医院179位老年住院患者进行问卷调查.纳入标准：①年龄≥60周岁的老年住院患者；②意识清楚；③知情同意并自愿参与调查.排除标准：①存在影响睡眠的疾病，如严重的睡眠呼吸暂停综合征、夜尿症等；②四肢瘫痪，无生活自理能力.

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

(1) 一般人口学资料调查表：在查阅文献的基础上自行设计调查表，内容包括性别、年龄、文化程度、居住地、医疗费支付形式、家庭人均月收入和患慢性病情况等.

(2) Fried衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)[2]：由Fried等在衰弱循环模型的基础上建立，可用于社区及医院老年人的衰弱风险筛查和评价，且在国内外不同语言人群中得到了广泛应用.该工具包括5项评估指标：①自然体质量下降；②行走速度下降；③握力降低；④身体活动量下降；⑤自诉疲乏.采用自评问卷对步速、握力测量进行评估，符合1条计1分，总分为0～5分，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱.

(3) 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[9]：由Buysse等编制，包括18个条目，分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用和日间功能障碍7个维度，每个维度按0～3级计分，总分≤7分为睡眠质量良好，>7分为存在睡眠质量问题.刘贤臣等[10]将其引入国内，该量表的Cronbach’sα为0.842，2周后重测信度为0.829，量表信效度良好.

(4)凯斯勒心理疾患量表(Kessler 10)[11]：由Kessler等编制，用于评定焦虑和抑郁等心理健康情况的出现频率，包括10个条目，每个条目采用5级计分，从 “完全没有”到“一直出现”，计为1～5分，并按得分高低划分为：心理状况良好(10～15分)、心理状况一般(16～21分)、心理状况较差(22～29分)和心理状况差(30～50分).得分越高，表明心理健康状况越差.经检验，中文版Kessler 10的信效度良好，其Cronbach’sα为0.801[12].

1.2.2 调查方法

研究者对调查员进行统一培训，介绍调查的目的、意义.在调查过程中，调查员对问卷题目进行解释说明.经老年住院患者知情同意，采用无记名调查；对阅读或填写不方便的老年住院患者，由调查员与其进行沟通询问，并由调查员填写.问卷当场回收并检查，如有空缺，请被调查者进行补填.在数据录入前，对问卷进行整理，再次检查所有问卷填写的完整性，剔除不合格问卷.

1.2.3 统计学方法

采用Excel软件建立数据库，使用SPSS 24.0统计软件进行数据分析；采用频数、百分比、均数、标准差等进行描述性分析；采用Pearson相关分析探讨患者的睡眠质量、心理健康状况与衰弱之间的相关性；应用温忠麟等提出的检验方法[13]进行中介效应分析，以P<0.05表示差异有统计学意义.

2 结 果

2.1 老年住院患者的一般资料

老年住院患者的一般资料见表1.最终纳入179例研究对象，其中，男性121例(67.60%)，女性58例(32.40%)；年龄为60～93岁；文化程度为小学及以下的126例(70.39%)；农村居民119例(66.48%)；患慢性病者130例(72.63%).

表1 老年住院患者的一般资料

表1 (续)

2.2 老年住院患者的睡眠质量、心理健康状况和衰弱现状

老年住院患者的睡眠质量得分为(10.80±3.41)分，睡眠质量存在问题的老年住院患者为152例(84.92%).老年住院患者的心理健康状况得分为(24.56±3.81)分，心理健康状况较差和差的老年患者分别为137例(76.54%)、9例(5.03%).老年住院患者的衰弱得分为(3.23±1.25)分，衰弱前期、衰弱的老年患者分别为42例(23.46%)、134例(74.86%).详见表2.

表2 老年住院患者的睡眠质量、心理健康状况和衰弱情况

2.3 老年住院患者睡眠质量、心理健康状况、衰弱的相关性

老年住院患者的睡眠质量、心理健康状况、衰弱得分之间均呈正相关，见表3.

表3 老年住院患者睡眠质量、心理健康状况与衰弱的相关矩阵(r值)

2.4 心理健康状况在睡眠质量和衰弱之间的中介效应

以心理健康状况与睡眠质量、衰弱各变量之间的相关关系为基础，采用3步中介效应检验法，通过多元线性回归对心理健康状况在睡眠质量和衰弱间的中介作用进行分析[12].第1步，以睡眠质量为自变量，衰弱为因变量，得到模型路径系数c=0.438；第2步，以睡眠质量为自变量，心理健康状况为因变量，得到模型路径系数a=0.428；第3步，以心理健康状况和睡眠质量为自变量，衰弱为因变量，得到模型路径系数b=0.291和c′=0.315.详见表4.

表4 心理健康状况在老年住院患者睡眠质量和衰弱之间的中介作用

由表4可知，心理健康状况在睡眠质量与衰弱之间起部分中介作用，即睡眠质量既对老年住院患者的衰弱状况产生直接作用，又可通过心理健康状况对衰弱产生间接作用.

3 讨 论

3.1 老年住院患者的睡眠质量、心理健康状况和衰弱现状

本研究调查发现，睡眠质量存在问题的老年住院患者占比为84.92%，明显高于郑卉等[14]在体检中心做出的调查结果(15.3%)，以及赖小星等对北京市老年住院患者的调查结果(56.5%)[15]，这与本研究的样本特征有较大关系.本研究的调查对象以农村居民为主，其生活及经济水平相对较低.通过分析数据发现，本研究中老年住院患者的入睡时间平均为58 min，这是老年人睡眠问题的突出表现.此外，农村老年住院患者的日间功能障碍较严重，体现为老年人感到困倦和精力不足.因此，医护人员应重视农村老年住院患者的睡眠质量问题，并通过适当的心理支持等提高其睡眠质量.

在本次调查中，老年住院患者的心理健康状况得分为(24.56±3.81)分，心理健康状况较差和差的老年住院患者分别占76.54%、5.03%.而高兆溶等[16]对老年居民开展的调查显示，心理健康状况较差和差者所占比例分别为10.4%和5.9%.可见，老年住院患者的心理健康问题凸显.老年住院患者作为患病群体，其心理健康受疾病、住院环境等多种因素的影响，所以加强对老年住院患者的心理评估和干预，促进其疾病的诊治与康复尤为重要.

本研究发现，在179位老年住院患者中，衰弱的发生率为74.86%，明显高于其他老年人群[4]，其原因可能是本研究的老年住院患者患慢性病的居多(72.63%).研究发现，老年人合并慢性病，如2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，是老年住院患者发生衰弱并加速衰弱进展的重要原因，同时衰弱也会加重慢性病的进程[17]，而通过积极的干预能够延缓甚至逆转衰弱的进程[18]，因此对老年住院患者的衰弱筛查和管理尤为重要.2019版《国际临床实践指南:身体衰弱的识别和管理》[19]指出，应为衰弱老人提供多种组分的体育运动方案(或为衰弱前期老人提供预防衰弱运动方案)，尤其要鼓励衰弱老人参与渐进性的、抗阻力训练的运动项目.此外，营养干预、认知干预和综合干预等不同措施的效果在不少研究中也得到了探讨.医疗专业人员应全面分析老年住院患者的衰弱状况及其原因，并结合指南建议提出针对性的策略.

3.2 老年住院患者睡眠质量、心理健康状况与衰弱的关系

本研究显示，睡眠质量、心理健康状况和衰弱两两之间呈正相关(P<0.01)，且心理健康状况在睡眠质量和衰弱间具有中介效应.

第一，睡眠质量不佳与衰弱之间相互关联，睡眠质量对衰弱的直接作用与既往研究结果一致[6].Ensrud 等[20]随访发现，主观睡眠质量差、夜间清醒时间多、夜间出现低氧血症等睡眠障碍与老年人的衰弱存在较高的独立相关性.睡眠障碍会增加衰弱的风险.有学者认为，老年人睡眠质量下降和昼夜节律紊乱可加速肌肉蛋白水解，导致肌肉力量和协调性减弱，使躯体活动受到潜在影响，从而导致衰弱的发生[21].

第二，睡眠障碍影响与情绪有关的大脑区域，对情绪产生及调节过程产生影响，导致个体对积极情绪的体验减少，对消极情绪的敏感性增加，不良情绪不断累积，从而影响心理健康状况[22].研究显示，在住院老年患者中，睡眠障碍者躯体化、抑郁、焦虑、偏执等的发生率均高于睡眠正常的老年人[23].因此，需多途径采取措施改善老年住院患者的睡眠质量，如创造良好的睡眠环境，指导其建立正常的睡眠周期，以及采用各种放松疗法，必要时采用药物治疗等.

第三，心理健康状况不佳可直接引发衰弱.德国的一项纵向研究发现，基线抑郁对衰弱的发生具有重要预测作用[24].不良的心理健康状况，如孤独感可影响老年人的情绪调控能力及活动参与，导致身体机能下降，使老年人陷入衰弱[25].还有学者认为，较差的心理健康状况与衰弱可能存在共同或相似的病理生理机制，如亚临床脑血管疾病和慢性炎症等.此外，不良的心理健康状况，如抑郁还对线粒体的功能产生影响，而线粒体与机体能量产生有关，由此引起老年人步速减慢，更易感疲乏，体力活动减少[26].

可见，睡眠质量差除能直接导致衰弱的发生外，还可以通过影响心理健康状况，进而间接地引发衰弱.心理健康状况在睡眠质量与衰弱间的中介作用提示我们，为更好地预防和干预衰弱，不能忽视对睡眠质量差或已患有睡眠障碍的老年住院患者心理健康状况的筛查，而且要选择安全有效的干预方案，以更好地达到预防或延缓衰弱的效果.相关部门也应积极引导，重视老年住院患者的生理、心理和社会状态[27]，提高老年住院患者的生活质量，促进其健康老龄化.

4 结 论

老年住院患者的心理健康状况不容乐观，其衰弱的发生率较高.睡眠质量既可对老年住院患者的衰弱状况产生直接作用，又可通过心理健康状况对衰弱起到间接作用.基于此，在老年住院患者的衰弱管理中，可进一步关注老年住院患者的睡眠质量、心理健康状况，并积极探索其他中介因素，使其对衰弱的预防和改善产生积极作用，从而促进老年住院患者的康复，提高其出院后的生活质量.本研究仅选取了浙江省某三级甲等医院的179位老年住院患者进行调查，研究范围较小，未来还需进一步扩大样本量和样本范围，以更好地研究心理健康状况在老年住院患者睡眠质量与衰弱间的中介效应.