规范胸痛中心建设对节省致命性胸痛患者在急诊科停留时间的影响

钟翟 彭亮 郑瑛瑛 张乔 汪义群 刘仁园 杨慧波

563000 贵州航天医院急诊科，贵州遵义

致命性胸痛是急性胸痛的常见危重类型之一，由于该类疾病涉及多个器官和系统，具有进展快、并发症多、死亡率高等特点，因此必须及时采取有效措施在短时间内控制病情，以改善患者预后、降低死亡率。与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征(ACS)、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞以及(非外伤)张力性气胸等，患者常起病急，同时预后具有明显的时间依赖性特点，若未能及时有效的治疗，易导致病情快速恶化，并丧失治疗时机而威胁生命安全。因此，通过规范胸痛急救流程及主要的时间节点把控等，以提高临床效果。

资料与方法

将贵州航天医院2021年4-11月规范胸痛中心建设后收治的32 例致命性胸痛患者作为观察组，同时收集2018年9月-2021年3月胸痛中心成立之初收治的24 例致命性胸痛患者作为对照组。观察组男21例，女11 例；年龄44～77 岁，平均(53.6±2.8)岁；疾病类型：急性心肌梗死22例，肺栓塞3例，主动脉夹层3 例，张力性气胸4 例。对照组男15 例，女9 例；年龄43～76 岁，平均(53.5±2.7)岁；疾病类型：急性心肌梗死18例，肺栓塞3例，主动脉夹层2例，张力性气胸1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

方法：①制定胸痛中心工作流程：a.开展建设工作，由1 名副院长担任医疗总监，同时设立联络员负责联络各组间的工作，并督查具体工作的开展和落实情况。b.明确规范化胸痛中心的工作计划、职责与目标，制定胸痛中心急救流程。规范后的流程为入院后及时询问患者情况，迅速评估患者病情，识别风险因素(40～50 s 内完成)，实行优先分诊、先检查后挂号的模式；根据分诊情况对中高危患者立即启动绿色通道救治，2 min 内进入抢救室，安抚患者的紧张情绪，5 min 内迅速建立静脉通道并给予吸氧，10 min 内完成心电图检查并立即上传到核心微信群，进行抽血等其他相关检查，最短时间内拿到结果。立即通知会诊，15 min 内要求胸痛中心小组人员到达诊室并确认急诊治疗方案，针对需要手术的患者，要求各人员60 min 内到达导管室并做好经皮冠状动脉介入治疗(PCI)准备。c.加强对各组人员的培训，进行多学科协作，缩短各个环节时间。d.加强信息技术的支撑，通过物联网、互联网及云计算等技术建立胸痛急救云平台。②制定医疗护理质量持续改进方案，科内成员每周召开1 次质量分析会。a.根据戴明环管理循环法制定各专业组医疗护理质量持续改进方案，胸痛中心管理小组每月召集核心科室召开1 次质量管理会议，讨论胸痛中心运行过程中存在的问题和不足，在实践分诊工作中按照质控分析会提出的持续改进意见反复对急诊科专程陪同的分诊护士进行培训和考核。b.考核内容包括分诊护士对急性胸痛患者时间管理表填报的完成率和准确率，急性胸痛患者关键时间节点是否达到国家胸痛中心建设的标准。每季度医疗总监组织各专业组组长进行本季度医疗护理质量讨论会议，通过讲座授课、情景模拟、实战演练等方式对相关人员进行所有流程的培训。

观察指标：观察两组患者救治效果及主要血管不良事件(MACE)发生情况，统计救治的各关键时间节点，包括首次医疗接触(FMC)时间、肌钙蛋白出报告时间、导管室激活时间、急性冠状动脉综合征(ACS)实施双抗时间、ACS 实施抗凝时间、门-球囊(D to B)时间、患者从医院大门到开始溶栓(D to N)时间、患者FMC 到PCI 介入手术球囊扩张(FMC to B)时间、患者FMC到开始溶栓(FMC to N)时间。

统计学方法：采用SPSS 24.0 统计学软件分析数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者救治效果比较：经救治，观察组患者好转率为96.9%，未出现死亡；对照组好转率为83.3%，死亡率为3.1%。两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者救治效果比较[n(%)]

两组患者MACE 发生情况比较：观察组MACE 发生率明显高于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者MACE发生情况比较[n(%)]

两组患者救治的各关键时间节点所需时间比较：观察组FMC 时间、肌钙蛋白出报告时间、导管室激活时间、ACS 实施双抗时间、ACS 实施抗凝时间、D to B 时间、D to N 时间、FMC to B 时间、FMC to N时间均明显短于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者救治的各关键时间节点所需时间比较(±s，min)

表3 两组患者救治的各关键时间节点所需时间比较(±s，min)

组别nFMC肌钙蛋白导管室ACS实施ACS实施D to BD to NFMC to B FMC to N时间出报告时间 激活时间双抗时间抗凝时间时间时间时间时间观察组 325.5±1.212.1±1.818.5±1.215.2±2.316.9±12.555.6±5.417.8±1.376.5±5.818.5±1.2对照组 248.3±1.516.5±3.526.6±3.225.7±3.926.3±2.881.1±4.627.2±2.9 109.3±10.9 25.9±3.7 t 3.3985.1318.1239.16510.24125.9829.89833.647.673 P 0.0130.0010.0010.0000.0000.0000.0000.0000.001

讨 论

随着人们生活节奏的加快，饮食方式的改变和生活压力的增加，心血管疾病的发病率和死亡率呈上升趋势，有关资料显示，我国现有心血管疾病人数3.3 亿，全国每年死于心血管疾病370 万，患病率、死亡率持续上升[1]，其中农村和城市心血管病分别占死因的45.91%和43.56%，平均每8.5 s 会有1人死于心血管疾病，此类疾病中致命性胸痛是主要死因[2]。

致命性胸痛病情进展急，救治时间对患者的预后影响较大[3]，所以规范化胸痛中心建设至关重要[4]，致死性心血管疾病的救治既需要技术，更需要效率[5]。所以胸痛中心建设即为规范胸痛急救流程及把控救治的主要时间节点[6]，以缩短诊疗时间，提高预后。胸痛中心建设理念是改变传统院内救治通道的局限，突破性地提出协同救治概念，由管理小组成员进行细化讨论，重新修订形成框架方案，多学科配合联动，并在运行中持续改进。拟定急性胸痛患者分诊及转运流程，重点强调致命性胸痛抢救流程。我院于2021年4月14日进行胸痛中心建设预认证，专家提出许多宝贵意见。规范后的急性胸痛患者分诊处置流程主要包括院前和院内预检分诊处置流程两部分，院前预检分诊处置流程为突发胸痛呼叫120 后3 min 出车-现场评估-11 min 内完成12/18 导联心电图-上传心电图检查结果至微信群-专家远程会诊-识别胸痛危重程度-按流程转运；院内分诊处置流程为迅速评估病情，识别风险因素40～50 s 内完成，2 min 内进入抢救室，安抚患者紧张情绪，按照规范后的最短时间开展各种诊疗活动。本研究结果显示，建立院前急救体系与院内绿色通道的无缝衔接，规范化救治，能明显缩短患者的救治时间。