社区2型糖尿病团队管理联合全科门诊治疗的效果分析

孙淑娟 赵珊 杨芳荣 赵慧

100036 北京市海淀区万寿路社区卫生服务中心全科1，北京

100000 北京世纪坛医院2，北京

我国糖尿病患者以2 型糖尿病为主，占全部糖尿病患者＞90%[1-2]。2 型糖尿病主要与遗传、肥胖、高热量饮食、缺乏运动等因素有关，患者须终身服药治疗，以控制血糖水平，预防并发症的发生[3-4]。由于2型糖尿病与患者自身的健康管理能力、生活习惯等有关，因此在日常生活中应进行疾病管理和干预，以帮助患者更好地控制病情。社区团队管理是在社区范围内组成专业的糖尿病管理团队，给予2型糖尿病患者疾病控制指导、建议和监督，帮助患者更有效控制血糖、血脂水平。全科门诊治疗是联合多个科室的力量对患者进行综合诊断和干预，包括内分泌科、血管内科等，为患者提供综合、全面的诊疗体系[5-6]。本研究为了探讨社区团队管理与全科门诊治疗的效果，对收治的2型糖尿病患者进行分析，现报告如下。

资料与方法

收集2020年6-9月就诊的2 型糖尿病患者90 例，按照随机原则分为两组，各45例。研究组男23例，女22例；年龄25～60岁，平均(42.51±7.24)岁；病程3～6年，平均(4.59±0.23)年；合并高血压30例，高脂血症15例。对照组男25例，女20例；年龄23～62岁，平均(42.37±7.38)岁；病程3～7年，平均(4.65±0.33)年；合并高血压28例，高脂血症17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①社区常住人口；②符合《2 型糖尿病基层诊疗指南(实践版·2019)》[7]相关诊断标准；③对本次研究内容知情并同意参加，签署知情同意书。

排除标准：①伴有老年痴呆等精神类疾病；②研究配合度较低者；③伴有全身严重疾病者，如肿瘤、传染病等。

方法：对照组采用常规治疗，由全科门诊团队对患者进行慢性病诊治，给予药物治疗，包括降压、降脂、降糖，根据患者血糖控制情况应用胰岛素，并进行健康宣教，告知患者日常控制血糖、血压的重要性，并改善不良生活方式，如吸烟、饮酒等，每年＞4 次面对面进行门诊随访。研究组在全科门诊治疗的基础上联合2型糖尿病团队管理，首先建立社区糖尿病管理团队，由4 名医护人员与1 名药师共同组成，在社区卫生服务中心选拔高年资主治医师2名，护师2 名，均具有较强的沟通能力，待人接物有亲和力，在团队组成后到三级医院内泌科进行糖尿病专病知识培训，内容包括糖尿病诊断标准、糖尿病分型、糖尿病相关辅助检查的解读、药物治疗，以及如何开展糖尿病相关知识健康教育、监测血糖、连续性管理的随访内容等。然后制定患者全年管理规划，撰写健康教育处方等宣传资料，购置健康教育模型等。①慢病档案：由护士在患者首诊时记录基本信息、家庭情况、饮食习惯、运动情况等。医生在接诊过程中记录糖尿病的诊治及用药情况、辅助检查结果、糖尿病并发症和合并症情况，评估危险因素，制定个体化治疗目标和干预方案。建立糖尿病团队的微信群，便于与患者沟通交流。②健康宣教：采用健康教育门诊与集中活动相结合的形式。护士定期组织有针对性的个体化宣教以及组织患者举行座谈会，利用模型进行并发症模拟体验。③饮食指导：利用“饮食手掌法则”指导患者饮食，使患者掌握饮食总量。利用食物交换份模型指导患者一日三餐和加餐的注意事项。④运动指导：根据患者身体情况及耐受力制定运动计划。⑤血糖监测：发放监测记录本，根据患者治疗方案的不同，指导不同的血糖监测方案。⑥药物治疗：医师根据患者病情，与患者共同制定可及性强的个体化药物治疗方案，药师协助，并对患者进行服药注意事项指导。针对首次使用胰岛素治疗的患者，由团队护士进行胰岛素注射技术的一对一指导。⑦辅助检查计划：由护士辅助患者定期完成血脂、肝肾功能、糖化血红蛋白(HbA1c)与眼底、周围神经、周围血管病变筛查等，并记录在健康档案中，当检查结果有异常随时预约团队医生门诊面对面就诊，以本院多个科室组成的诊疗小组对其进行综合性诊治，在发挥治疗作用的同时还能够及时发现是否出现其他系统的损伤。⑧随访计划：病情不稳定的患者每周预约随访，直至病情稳定。两组均干预6个月。

观察指标：①血糖：干预前后分别抽取患者晨起空腹状态静脉血3 mL，以邻甲苯胺法测定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)水平，以乳胶凝集反应法检测HbA1c水平。②血脂：取患者晨起空腹状态静脉血3 mL，以氧化酶联比色法检测血清中甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。③血压：干预前后对患者收缩压、舒张压进行测量，取3 次平均值。

统计学方法：应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者干预前后血糖水平比较：两组患者干预后FPG、2 h PBG、HbA1c水平均低于干预前，且研究组干预后各指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后血糖水平比较(±s)

表1 两组患者干预前后血糖水平比较(±s)

注：与同组干预前比较，*P＜0.05

组别nFPG(mmol/L)2 h PBG(mmol/L)HbA1c(%)干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组459.54±2.146.63±1.23*12.56±2.209.24±1.14*9.56±1.477.26±1.22*对照组459.48±2.108.71±1.18*12.52±2.1611.58±1.23*9.36±1.508.32±1.56*t 0.1348.1860.0879.3600.6391.897 P 0.8940.0000.9310.0000.5250.001

两组患者干预前后血脂水平比较：两组患者干预后TC、TG、LDL-C 水平均低于干预前，HDL-C 水平高于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组干预后TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平改善程度均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后血脂水平比较(±s，mmol/L)

表2 两组患者干预前后血脂水平比较(±s，mmol/L)

注：与同组干预前比较，*P＜0.05

组别nTCTGHDL-CLDL-C干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组455.52±0.904.63±0.65*2.53±0.701.55±0.50*0.69±0.621.52±0.74*2.53±0.58 1.86±0.62*对照组455.48±0.885.13±0.72*2.55±0.692.15±0.70*0.72±0.681.20±0.70*2.56±0.52 2.16±0.57*t 0.2133.4580.1364.6790.2192.1070.2582.390 P 0.8320.0010.8920.0000.8270.0380.7970.019

两组患者干预前后血压水平比较：两组患者干预后收缩压、舒张压水平低于干预前(P＜0.05)，且研究组干预后收缩压、舒张压水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后血压水平比较(±s，mmHg)

表3 两组患者干预前后血压水平比较(±s，mmHg)

注：与同组干预前比较，*P＜0.05

组别n收缩压舒张压干预前干预后干预前干预后研究组45149.36±7.25130.22±5.01*98.36±6.5282.14±3.26*对照组45150.21±7.19146.32±6.82*98.01±6.3492.21±5.20*t 0.55812.7630.25811.007 P 0.5780.0000.7970.000

讨 论

社区糖尿病团队管理是当前临床上2 型糖尿病应用最广泛的疾病管理方式，在社区管理下患者病情达到一个良好的控制水平，保持血糖控制长期达标，血压、血脂、体重控制达到良好的状态，改变日常不良生活习惯，如戒烟、限酒等，保持良好心态。本研究中对研究组患者采用社区糖尿病团队与全科门诊治疗相结合的管理模式，结果显示，研究组干预后FBG、2 h PBG、HbA1c、收缩压、舒张压、TG、TC、LDLC水平均低于对照组，HDL-C水平高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明研究组患者的血糖、血压、血脂水平控制情况优于对照组。研究组通过在社区内组建专业人员的健康管理团队，对患者进行充分了解，建立患者个体化健康档案，有助于查询跟进患者的病情控制情况。同时借助互联网微信群的沟通及信息传播途径，在与患者交流中占据了明显的优势，使得开展工作更加顺利。对患者的家庭进行走访，从而有利于后期制定管理计划。许多患者不能对血糖、血压、血脂进行检测，其原因大多是由于自身对糖尿病的认知水平不足以及对血糖仪、血压仪的用法不清楚，针对此问题对患者及家属进行培训，组织患者举行座谈会，利用模型进行并发症模拟体验，提高患者对健康知识的认知水平。监测记录本可帮助患者记录血糖、血压、血脂水平，从而指导治疗方案。肥胖是糖尿病的危险因素之一，因此控制患者饮食在病情管理中具有重要意义，“饮食手掌法则”是一项简便易行的饮食搭配方案，借助此方式可以帮助患者更快、更准确地掌握饮食搭配原则，同时借助饮食模型可指导患者养成健康的饮食习惯[8-9]。不良生活习惯是影响2 型糖尿病患者病情控制的重要原因，因此对患者普及健康生活习惯的重要性，嘱其遵循健康科学的生活方式，戒烟、限酒、适当运动有利于提高病情的控制效果。根据患者病情控制效果，制定运动计划，可在患者耐受的基础上开展有效运动，从而养成健康的生活习惯。在上述疾病管理干预基础上，对患者进行随访，了解其病情控制情况及遇到的问题，并及时给予针对性解决方案。在患者复诊时引导其进行全科门诊治疗，以本院多个科室组成的诊疗小组对其进行综合性诊治，在发挥治疗作用的同时还能够及时发现是否出现其他系统的损伤。药物治疗结合辅助检查能够给予患者专业性的指导，帮助其更好、更规范地用药，从而保证病情控制效果[10]。

综上所述，社区糖尿病团队管理与全科门诊治疗应用于2型糖尿病患者中有显著效果，有利于患者控制血糖、血压、血脂水平，降低并发症发生情况，改善患者生活质量。