老年慢性心力衰竭患者精准医养结合管理模式的探讨

周艳 姚慧玲 梁峰翎 曾夙莉 周慧

410015 湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)老年医学中心，湖南长沙

随着我国老龄化程度的不断加剧，慢性心力衰竭患者数量日益增加，同时对医疗护理的需求也越来越高，而我国养老服务和医疗服务互不衔接，老年慢性心力衰竭患者对养老照料和医疗康复服务需求无法得到有效满足。老年慢性心力衰竭患者一旦病情加重，就需要在家庭、医院或养老院之间不断往返，既耽误治疗，又增加经济负担，甚至造成医疗资源的严重浪费[1]。本研究对老年慢性心力衰竭患者进行上门随访，及早启动精准治疗，探讨精准医养结合管理模式的意义，现报告如下。

资料与方法

选择2018年2月-2019年5月湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)收治的老年慢性心力衰竭患者90 例，随机分为对照组和试验组，各45 例。试验组男31例，女14例；年龄65～79岁，平均(73.11±5.11)。对照组男30 例，女15 例；年龄65～79 岁，平均(72.64±4.69)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①患者符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》的诊断与分级标准，并根据心脏结构或功能异常、心力衰竭症状、体征进行评估，选取C期(临床心力衰竭阶段)患者。②有1 次因慢性心力衰竭住院经历。③患者生活能自理或有专人照顾，能坚持服用药物。④患者意识清楚，能表达自己的意愿，签署知情同意书。

排除标准：①合并严重慢性阻塞性肺疾病。②患有严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤等疾病者。③近期曾发生急性冠状动脉综合征者。④患有影响6 min 步行试验(6MWT)的关节、外周血管及神经病变。⑤糖尿病血糖控制不佳者。⑥具有其他可能影响运动和活动能力的疾病。⑦精神异常、认知障碍及依从性差者。

方法：两组患者均给予常规抗心力衰竭方法治疗，并普及预防心力衰竭的健康知识，嘱低盐低脂饮食，坚持服用药物，适当运动，保暖等。将相关数据建档，通过专人进行电话随访。对照组患者电话随访每月1 次，试验组患者电话随访每周1 次，随访内容包括了解患者心力衰竭是否有急性加重、用药情况等，同时继续对防治心力衰竭的健康知识进行宣教。试验组患者通过固定老年科医护团队每个月进行1次上门随访，常规进行血压、血糖、心电图检查，同时进行心、肺及双下肢等体格检查，根据检查结果对药物进行调整，记录药物调整的次数和住院时间。两组随访时间为1年。

观察指标：对两组患者随访前后运动耐力、生活质量进行评定，统计两组患者随访期间治疗药物调整次数以及因心力衰竭症状加重的住院时间。①运动耐力：采用6MWT 评估，参照2002年美国胸科学会制定的《6 min 步行试验指南》[2]进行，在安静及空气流通的环境下，受试者在长30 m 的走廊来回行走。试验前，嘱患者着合适衣物和鞋，测试前2 h 内避免剧烈运动，受试者应首先详细了解测试方案及环境，并要求其尽可能快的步行，如有必要时可自行调节步行速度或短暂休息，测量6 min 内步行距离(6MWD)。②生活质量：采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表(MLHFQ)进行评估[3]，该量表共21 个条目，涉及社会、体力、情绪和经济等方面。各条目计分0～5 分，总分105 分，分值越高表示生活质量越差。

统计学方法：数据采用SPSS 19.0 统计学软件分析，计量资料采用(±s)表示，先行方差齐性检验，正态分布计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者随访前后6MWD 和MLHFQ 评分比较：两组患者随访前6MWD、MLHFQ 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者随访后6MWD、MLHFQ 评分均优于随访前，且试验组6MWD、MLHFQ 评分改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者随访前后6MWD和MLHFQ评分比较(±s)

表1 两组患者随访前后6MWD和MLHFQ评分比较(±s)

注：与同组随访前比较，*P＜0.05

组别n6MWD(m)MLHFQ评分(分)随访前随访后随访前随访后试验组45430.11±25.44490.02±16.35*64.62±9.3836.18±5.53*对照组45424.13±29.26455.42±21.82*68.13±10.3554.53±8.46*t 1.0348.509-1.686-12.176 P 0.3040.0010.0950.001

两组患者随访期间药物调整次数与住院时间比较：试验组患者随访期间药物调整次数与住院时间均低于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者随访期间药物调整次数与住院时间比较(±s)

表2 两组患者随访期间药物调整次数与住院时间比较(±s)

组别n药物调整次数(次)住院时间(d)试验组453.47±1.2410.18±8.33对照组450.84±0.7116.47±9.82 t 12.361-3.278 P 0.0010.001

讨 论

我国人口老龄化日益严重，2021年第七次人口普查数据显示，≥65 岁人口为19 064 万人，占13.50%。随着人口老龄化越来越严重，老年人心力衰竭的发生率也越来越高。＞80 岁的老年人心力衰竭发生率高达10%，而老年人心力衰竭常无典型的活动后气促、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等临床表现。若医生熟悉患者的体征，根据患者肺部湿啰音增多和范围增宽，可辅助诊断心力衰竭[4]。

6MWD 常用于评估慢性心力衰竭患者的运动耐力，其操作简单易行，安全方便，能够有效反映慢性心力衰竭患者的日常生活体力能力，从而客观评价患者的心功能[5-7]。MLHFQ 包括体力、社会、情绪和经济等条目，反映患者按自己需要的方式生活，受心力衰竭或治疗限制小。龚开政等[8]研究显示MLHFQ 与心功能分级密切相关。

本研究中试验组由固定的老年科医护团队每个月对患者进行上门随访1次，通过体格检查，包括测量血压、检测心率与观察双肺体征、双下肢浮肿情况，尤其以双肺的呼吸音、干湿啰音变化以及双下肢浮肿来调整用药剂量和次数。同时强化患者的健康教育，通过精准医疗及时发现病情变化情况，去除诱因，减少水钠潴留，调整治疗方案，改善心力衰竭症状。本研究结果显示，通过1年随访，试验组6MWD 较对照组明显提高，MLHFQ 评分、药物调整次数与住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明通过给予老年慢性心力衰竭患者长期精准医养结合管理模式能够改善心功能，提高生活质量，减少住院时间。所以建议有条件的社区卫生院联合老年科医护团队采取定期上门随访和门诊就诊相结合的形式对社区老年慢性心力衰竭患者进行精准治疗。医养结合的方式既能满足老年人的居家养老思想，又能满足子女随时看望父母的心愿，同时还能为老年人提供医疗康复保健服务。精准医养结合模式可作为一种创新型管理模式进行试点推广。