医务社会工作介入老年人高血压自我管理的实务探讨

苏雪飞 刘过兵 李向春 陈春艳

100094 北京市海淀区上庄镇社区卫生服务中心，北京

医务社会工作的前身是医院社会工作，最早于1984年英国伦敦慈善组织会社率先向皇家由医院派遣女收账员，标志着世界医院、医务社会工作和健康照顾社会工作正式诞生，是现代意义医务社会工作服务的起源[1]。医学和社会工作的结合始于1905年，在理查德·卡博特博士热情和具有号召力的鼓励下，位于波士顿的麻省总医院成立了医疗社会工作部[2]。医务社会工作是医疗机构解决患者和家属心理、社会问题的一种社会服务，突出特点是服务对象和工作范围已经超出医院和临床的医学范围，反映世人健康观念的不断变化[3]。随着我国人均预期寿命以及人均健康预期寿命的增长，从疾病治疗转向基本的健康管理成为人们对健康的一种新认识。

医务社会工作除具备社会工作普遍性的本质特征之外，更强调对健康的维护。医务社会工作强调“全人健康”的观念，“全人”的概念打破了传统生物医学模式中关于生理性健康的局限[4]。注重从生理、心理、社会适应以及延伸出来的家属心理健康，所处环境资源优化与整合等多角度介入是医务社会工作的特点。2015年，世界卫生组织在《关于老龄化与健康的全球报告》中将健康老龄化定义为“发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程”。“健康老龄化”核心理念与医务社会工作强调的“全人健康”概念在内容上具有一致性。医务社会工作对老年人高血压自我管理的介入是将“健康老龄化”和“全人健康”概念融合，三者之间是一种“视角-工具-目标”的结构，通过开展小组活动嵌入该结构来促进个体功能的实现。

“自我管理”概念操作化

一般自我效能是指个体对自己能否实施和完成某项任务的组织和行为能力的自我判断。自我效能感会影响个体处理应激事件的信念，自我效能感水平越高越能坚持健康的行为[5]。高血压自我管理小组整体目标是提升组员自我管理高血压疾病的信心和能力，即提高老年人自我效能感是自我管理的整体指标，此处自我效能感包含低盐低脂饮食、戒烟限酒、坚持适当运动；遵医嘱按时按量服用降压药物，自测血压，按时复诊；有意识控制情绪，并以用药知识掌握、疾病知识获取、情绪管理、饮食健康四个维度作为测量“自我管理”的具体指标，同时也是影响自我效能感的影响指标。见图1。

资料与方法

基于B 市S 社区卫生服务中心医务社会工作购买项目，社会工作者在S镇展开小组招募，对年龄在65～80 周岁的老年人采用不限定性别比例的方式招募10名，对参与小组的成员进行评估。此次小组主要目标是促进老年人在高血压自我管理的自我效能感方面得到提升，并将影响自我效能感的因素，即涉及的疾病知识掌握渠道、饮食运动影响机制、情绪管理方法、饮食健康4个方面进行量化，在生理、心理、社会适应的“全人健康”视角下设计互动游戏和活动进行干预，部分互动环节如下。①合理用药：合理用药互动主要达到的目标是促进组员对高血压疾病合理用药的认识，采用“社会工作引入-医生讲解-组员提问-医生答疑”的形式，在此互动环节中，社会工作者着眼于维护组员身体健康所必须了解的合理用药知识。该互动片段中组员与医生是主要的互动双方，医务社会工作者作为互动的组织和引导者。②“老有所玩”：“老有所玩”是指帮助老年人丰富精神文化生活的过程中，注重运用适合老年使用的玩具，在娱乐活动中加强老年人交流和互动，通过合作、竞争、才艺展示等活动形式促进老年人的动手能力。在“老有所玩”的小组互动片段中，以“竞赛游戏-才艺互动-社会工作引导”为主要的形式，主要目的为促进老人对健康生活方式和健康运动的认知，目标指向为组员对高血压健康知识的进一步普及。通过游戏互动交流的形式，一方面愉悦高血压老年人的身心，同时也能够激发组员对于“老有所玩”观念的接纳。在整个干预过程中重点围绕组员的参与性进行评估，社会工作将影响组员自我效能提升的指标分布在不同的小组互动活动中，以引导、讲授、参与等形式促进目标的实现，使不同指标量化分值趋向提升项目。

对每1 名小组成员进行前测和后测问卷的自评，运用SPSS 25.0 统计学软件对前、后测数据中的自我管理整体及具体指标进行赋值和计算，小组成效评估采用“前测-后测”比对的方式，获取组员关于自我管理的整体指标和具体指标得分情况。

结 果

10名老年人中其中1名由于个体健康状况影响未能持续参与活动，因此对9名老年人进行干预。通过6 次不同小组互动形式干预后，组员填写自我管理小组后测问卷。经过对前、后测问卷进行编码和量化分析处理，经对比后获得关于自我管理指标项目的评分(见表1)。分析结果：①作为自我管理的整体指标项，小组自我效能感平均分值明显提高，提升分值为11.43 分。在测量中由于成员之间戒烟、限酒项目存在缺失，自评中发现出现吸烟与不吸烟差异化明显的现象，如该项评分出现0 分和10 分的两个极端分值。因此在自我效能感的计算得分中不纳入戒烟、限酒项。最终按照每题0～10 分的设定，总分越高表示该成员在高血压自我管理的能力方面自我效能感越强。②自我管理整体指标的影响性指标分值有所提升。其中组员关于自身疾病知识的获取程度分值提升1.22分，用药知识掌握情况分值提升4.22分，情绪管理分值提升0.22 分。情绪管理分值变化较小，幅度较低；医疗知识掌握情况分值变化幅度明显。③饮食健康指标的分值降低0.55分。该指标的内容包括盐摄入、油脂摄入、食辣情况，得分越低表示饮食习惯越趋向健康饮食。以上结果说明小组干预对于改善组员的饮食习惯具有一定作用。

表1 高血压自我管理小组活动评估前测-后测对比结果(分)

讨 论

“全人健康”视角下的小组干预内容：①“全人健康”嵌入到小组的内容：在小组工作的内容中，社会工作者将维护生理健康的用药知识、倡导心理健康的情绪管理、促进社会适应的医疗知识渠道拓宽和社交网络的拓展融合到小组活动的目标中，并通过有效的实务进行干预，从而在一定程度上达到小组成员个体健康维护的效果。②在参与和互动中促进社会融入：小组开展依托老年游戏、健康知识讲授、竞争答题、才艺展示等互动形式，不仅关注老年人的社会参与、健康知识学习，而且针对健康老龄化核心理念中“社会适应良好”在社会工作实务中的探索。组员的互动性和参与性是小组开展的灵魂，在“全人健康”的视角下社会工作者更加注重社会支持和参与的层面。③个体需求的兼顾与选择性满足：通过前、后测问卷自评，并计算各项平均值比较，结果发现从整体来看小组互动干预在提升组员整体自我效能感方面具有积极作用，通过具体的数据发现在个体之间存在一定差异。因此，“全人健康”视角的引入能够兼顾并有选择性地满足不同服务对象的差异化需要。

小组工作在医务社会工作实务中得到广泛的认可：医务社会工作服务的主要人群具有同质性特征，即服务对象是与疾病相关或因疾病引发的个体、家庭、群体。当然随着医务社会工作的不断发展，单纯地对患者疾病进行治疗的传统观念也正在向患者及家属的健康维护、心理健康疏导、社区健康教育甚至是重大公共卫生事件的应急预防转轨。因此，将“全人健康”的视角应用到医务社会工作实践的各个环节中，融合到具体的工作方法中尤为重要。

“全人健康”视角的小组工作模式：将“全人健康”视角融入医务社会工作具体工作方法中，对自我管理内容、“全人健康”和健康老龄化进行关系模式总结，社会支持的功能在于帮助某个个体实现个人目标，或满足其在某一特殊情形下的需要[6]。医务社会工作的介入在于通过专业支持进行干预，提高小组成员的效能感。见图2。

全人健康是干预活动的内核：医务社会工作将全人健康的理念置入到自我效能感提升要实现的具体目标中。首先，老年人对用药和疾病本身的认知是基于机体生理健康维护的再学习过程，体现了社会适应；其次，对患者情绪管理的能力进行关注在于提高组员对积极情绪的认知，有利于改善因情绪原因造成的家庭成员情感交流，主要关注心理健康层面；最后，饮食健康是组员个人生活方式的一部分，矫正高血压患者不良饮食习惯是对组员个体健康生活的目标。

健康老龄化是干预活动的映射：医务社会工作者也同样注重人在情境中的理念，从小组成员的年龄特征来看，组员是老年人群体，因此整个小组干预设置是对健康老龄化微观情景的实际探索。首先，健康老龄化强调生理健康，小组成员生理健康主要体现在躯体健康、没有疾病；其次，健康老龄化还强调老年人的心理健康，除了具体的情绪管理内容，医务社会工作者还采用“老有所玩”的形式，协助组员在互动性强的游戏活动中学习知识，这一方面体现了心理健康方面的“老有所乐”，同时也将老年人终身学习的观念融入到实际的互动中；最后，社会参与是健康老龄化的核心理念之一，以老年人群体为主要特征的组员在活动中体验参与，在小组契约的过程中也能感受到自我价值感。

全人健康与健康老龄化共生：“全人健康”与“健康老龄化”在内涵和核心理念上既有交织又有差异，前者体现在个体或小组的目标导向，后者则是对老年人群体做出一种发展性观点阐明，二者和谐共生促成对健康更加注重的干预性专业活动开展，从而实现对老年健康服务需求的一定程度满足。在“全人健康”视角下开展医务社会工作的老年人小组实务工作，需要将医务社会工作提出的关于健康的理念与社会对于老龄化、老年人的认知有效结合。对于医务社会工作的发展而言，服务群体的确定、社会工作者的角色定位、理念和理论的支持等均为医务社会工作本土化过程中应考虑的因素。

此外，本文基于老年人高血压自我管理小组的实践进行论证，也存在一定的不足，如筛查问卷数据采用均值比对进行解释，可能会忽视了个体差异，测量工具因个体习惯导致部分数据缺失引发的信度问题，测量项目操作化处理过程中分值设置的问题等。