心脏病患者胃液pH值监测对预防呼吸机相关性肺炎的作用研究

曹晓晴 徐德臻 卢桂兰 李伟(通信作者)

256600 滨州医学院附属医院产科LDR病区1，山东滨州

256600 滨州医学院附属医院心脏大血管外科2，山东滨州

256600 滨州医学院附属医院肿瘤科3，山东滨州

本研究分析心脏病患者术后抑酸药物的服用规律与胃液pH值的水平，探讨pH值与患者发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的关系，为临床指导心脏病患者术后抑酸药物的使用及减少VAP 的发生提供参考依据，现报告如下。

资料与方法

将2017年1月-2022年1月收治的75 例气管插管或气管切开行机械通气＞48 h 的心脏病患者作为研究对象，其中男42例，女33例；年龄18～80岁，平均(44.15±4.15)岁；风湿性瓣膜病32 例，主动脉夹层20例，冠心病23 例。本研究经患者及家属同意，而且获得我院批准。

纳入标准：①气管插管＞48 h 的患者；②48 h 内未接受过抑酸药物治疗患者；③精神状态正常，能够正常沟通的患者。

排除标准：①气管插管留置时间＜48 h 的患者；②已经确诊为VAP 患者；③合并上消化道出血、或者手术部位在上消化道部位者；④因其他原因拔除胃管，无法获得胃液的患者。

方法：75 例患者均插胃管，进行胃液提取，每日早晚进行口腔护理。患者按照服药种类不同分为奥美拉唑组、西咪替丁组，莫沙必利组，各25 例。奥美拉唑组每12 h 静脉注射1 次奥美拉唑40 mg；西咪替丁组每12 h 静脉注射1 次西咪替丁20 mg；莫沙必利组每6 h服用1次莫沙必利5 mg，采用无菌水20 mL稀释后胃管喂服。

观察指标：三组患者在用药前和服药48 h 后抽取胃液，检测胃液pH 值，进行胃液细菌培养，同时采集呼吸道分泌物进行细菌培养[1-2]。在采集标本的过程中严格按照无菌操作进行，细菌培养鉴定按照卫生部医政司编写的《全国临床检验操作规程》要求进行培养和分离鉴定，根据要求测定各种细菌情况。依据中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的相关标准，在患者采用机械通气48 h 后或撤离呼吸机拔管48 h 内，若出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌，经胸部X 线片检查显示患者肺部有浸润阴影，或者出现新的浸润阴影等浸润病灶，同时肺部可闻及湿啰音，且出现以下情况(外周血白细胞计数升高或较之前增加25%、肺泡动脉氧分压差升高、体温＞37.5℃、能够从患者的支气管分泌物中分离出致病的病原菌)之一可判定为VAP[3]。观察患者术后抑酸药物的使用规律与胃液pH 值水平，分析pH 值与VAP 的关系。

统计学方法：数据采用SPSS 12.0 统计学软件分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

三组患者胃液pH 值在用药前和用药48 h 后的变化情况以及VAP 发生率比较：三组患者用药后胃液pH 值均升高，与用药前比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。其中奥美拉唑组VAP发生3例，西咪替丁组2例，莫沙必利组1例。见表1。

表1 三组患者胃液pH值在用药前和用药48 h后的变化情况以及VAP发生率比较

患者胃液pH 值与VAP 发生的关系：奥美拉唑组在用药48 h 后，患者胃液pH 值平均上升＞5.5，其发生VAP 的概率为12.0%；西咪替丁组在用药48 h 后，患者胃液pH 值平均上升＞5.3，其发生VAP的概率为8.0%；莫沙必利组患者在用药48 h 后，患者胃液pH值平均上升＞2.6，其发生VAP 的概率为4.0%。可见在心脏病患者术后服用抑酸药物，会显著升高患者胃液的pH 值，而患者胃液pH 值越高，越容易发生

VAP。

患者胃液和呼吸道细菌情况：通过对患者胃液和呼吸道细菌进行分离鉴定，结果显示胃液中的细菌主要为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、埃希大肠杆菌、克雷伯杆菌，呼吸道细菌主要为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。 可见患者胃液中的细菌与下呼吸道优势菌具有同源性。

讨 论

胃到肺部的细菌感染：本研究结果显示，患者胃液和下呼吸道内细菌具有非常高的符合度，分析原因为由于胃管的插入减弱了患者食管对反流胃内容物的清除功能，增加了胃到肺部的细菌感染路径[4]。一般胃到肺的细菌感染路径主要包括胃内细菌定植、胃内容物的反流、胃内容物反流后的肺吸入、进入肺部的细菌超越机体的防御功能，导致肺部感染[5]。在患者进行胃管插管或发生食管炎症时，均会导致食管对反流内容物的防御能力下降，从而使胃液伴随胃内容物进入咽喉，由于气管插管过程中患者的气道处于开放状态，使得胃液很容易被吸入肺部，而胃液中的细菌会进入肺部，导致感染[6]。同时胃液中的酸性环境被破坏是导致胃内细菌增多的因素，在患者术后会应用抑酸药物，以预防消化道损伤和胃出血，但是抑酸药物可导致患者胃液中的pH 值升高，正常情况下，健康人的pH 值＜2.0，pH＜2.0的胃液主要成分为盐酸，胃液酸环境可以有效杀灭进入人体的细菌，使人体内环境保持平衡。但是在应用抑酸药物后，可导致患者体内pH 值升高，当胃液pH 值＞4.0 后，使得患者的防御系统受损，患者体内的定植微生物大量繁殖，细菌增多，当发生胃内容物反流，胃内的细菌就会进入肺部，加之患者手术后抵抗力下降，导致肺部细菌感染，从而发生VAP。

抑酸药物的用药影响：由于患者胃液中pH 值升高，酸性环境变化是导致VAP 发生的重要原因之一，因此在对急危重症患者进行VAP 的治疗过程中，抗酸治疗是控制VAP 的重要方法之一。患者在心脏病术后采用抑酸药物主要是为了保护胃黏膜，临床常采用质子泵抑制剂(奥美拉唑)或西咪替丁等药物进行治疗，若患者胃液的pH 值升高，革兰阴性杆菌在人体胃液内定植的机会就会增加，同时发生VAP 的危险性也会增加。本研究结果表明，莫沙必利对VAP 的发生影响小。三组患者在应用奥美拉唑、西咪替丁和莫沙必利治疗后，胃液的pH 值均出现不同程度的增高，同时随着胃液pH 值的升高，患者发生VAP 的概率也增高。导致此结果的主要原因如下：第一，患者应用抑酸药物后，原本处于无菌状态的胃液环境，由于胃液pH 值升高，在pH 值＞4.0 后，患者的肠胃中会伴随滋生大量微生物细菌，使用奥美拉唑和莫沙必利后，患者体内酸环境被破坏，肠胃的定植菌会大量生长；第二，患者使用鼻胃管会导致食管的括约肌功能下降，使生长了定植菌的胃液内容物反流至肺部；第三，胃液中的定植菌可逆向定植于口腔、咽喉、气管等位置，再通过含致病菌的口、咽或气道分泌物进行传播，从而引发VAP[7]。可见，减少患者胃液内的定植菌是降低VAP 发生的主要方法。在引发VAP 的定植菌中，革兰阴性杆菌是最常见的病菌，同时本研究结果也表明胃液中的革兰阴性杆菌与呼吸道内病菌的符合度非常高，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、埃希大肠杆菌、克雷伯杆菌和阴沟肠杆菌。同时随着呼吸机机械通气时间的增加，患者胃液和呼吸道内的革兰阴性杆菌含量也会增加，因此在VAP 发生的过程中，患者胃内容物反流进入肺部是导致患者发生疾病的主要原因。在采用奥美拉唑和西咪替丁治疗后，患者胃液内的pH 值明显升高，而患者发生VAP的概率也随之升高。在应用莫沙必利治疗后，患者胃液的pH 值升高较低，同时对胃黏膜有一定的保护作用，而且VAP 发生率低。因此采用莫沙必利治疗既能够做到避免消化道损伤或胃出血，起到保护胃黏膜的作用，又能够达到不改变胃液pH值的作用。

综上所述，胃液的pH 值越低，其发生VAP 的概率越低；而且患者胃液pH 值与VAP 的发生成正比，抑酸药物的使用会增高VAP 的发生率。可见，检测心脏病患者手术后胃液pH 值能够预测VAP 的发生率，胃液pH 值越高，患者发生VAP 的概率越大，抑酸药物应用越多，患者胃液pH 值越高。因此在心脏病患者手术后，合理应用抑酸药物，能够控制VAP的发生。