犬咬伤急诊治疗的进展

罗洋

柳州市潭中人民医院 广西 柳州 545007

狂犬病属于一种病毒性急性传染病，主要对中枢神经系统造成侵袭，属于一种人畜共患传染病[1]。狂犬病的主要临床特征为进展性瘫痪﹑咽肌痉挛﹑怕风﹑恐水，其中最大的特征为怕风﹑恐水，故又称“恐水症”。狂犬病的传播途径主要为猫﹑犬咬伤，一旦发病，病死率为100.0%。根据疾病控制和预防中心提供的最新狂犬病的流行病学最新数据发现，约有85%的犬咬伤病例主要病变部位为四肢，约有12%的犬咬伤病例为严重的撕裂伤﹑贯穿伤[2]。犬咬伤病例的创口特点具有缝合延期﹑迁延难愈﹑并发症多﹑强传染性等特征，增大了临床治疗难度，目前主要治疗方式包括免疫球蛋白注射﹑狂犬疫苗接种及时规范化﹑伤口及时消毒﹑清洗等，本文对近年来急诊治疗犬咬伤的研究进展进行综述﹑分类介绍。

1 犬咬伤的季节特点和人群

犬咬伤急诊就诊患者存在季节效应和周末效应，一般冬季就诊人群较少，夏季就诊人数较多；犬咬伤的损伤类型包括擦伤﹑撕裂伤﹑撕脱伤﹑刺破伤。犬咬伤人群一般女性多于男性，1-10岁是犬咬伤的重点人群[3]。全球每年因狂犬病导致的死亡人数达到5万多，而绝大多数病例发生在发展中国家。我国也属于人狂犬病严重流行的国家之一，发病数仅次于印度。自1997年起，全国部分省份狂犬病发病呈逐年上升趋势，部分地区疫情上升十分明显，发病和死亡人数不断增多。

1.1 狂犬病的病原学和流行病学

1.1.1 狂犬病的病原学 狂犬病毒形似子弹，结构完整，为固定毒株﹑街毒株。狂犬病毒不耐热，在50°C时1小时，1000°C时2分钟即可灭活；狂犬病毒对酸﹑碱﹑新洁尔灭﹑福尔马林等消毒药物敏感；70%酒精和20%的肥皂水亦能使病毒灭活。

1.1.2 狂犬病的流行病学特征 狂犬病的传染源为带病毒的动物，主要是病犬，其次为食血篇幅﹑狐狸﹑狼﹑猫等野生动物，近年来多次研究报道认为某些“健康”的猫﹑犬也可传播。另外，狂犬病的主要传播途径为通过咬伤﹑抓伤﹑舔伤人体皮肤或粘膜﹑宰杀病兽﹑剥皮而感染，人群具有普遍易感性。人体被咬伤后发病与否与下列因素密切相关：（1）咬伤部位：头﹑面﹑颈咬伤后，发病几率较高；（2）咬伤程度：咬伤创口大而深者，发病几率较高；（3）伤口局部处理情况；（4）咬伤后处理：足量﹑全程﹑及时注射狂犬病疫苗及免疫球蛋白者发病率低；（5）机体免疫状态。狂犬病的发病以春夏季节发病率最高，患者男多于女，以农村青年为多。

1.1.3 狂犬病的发病机制 狂犬病毒经咬伤﹑抓伤后进入皮肤黏膜伤口，在局部大量繁殖，侵入神经轴索，进而侵犯中枢神经系统，传出神经扩散至唾液腺等组织；迷走神经核舌咽神经核舌下神经核出现吞咽肌呼吸肌痉挛，进而出现吞咽困难﹑呼吸困难﹑恐水；另外可引发交感神经损伤，出现汗腺及唾液腺分泌增高。狂犬病的发病机制主要经历三个阶段：（1）组织内病毒小量增殖期；（2）侵入中枢神经期；（3）向各器官扩散期。狂犬病毒的病理改变为多数病例在肿胀或变性的神经细胞浆中，可见1-数个圆形或卵圆形﹑直径约为3-10um的嗜酸性包涵体，即内基小体，内基小体为病毒集落，特异性具有诊断价值。

2 评估及判断犬咬伤伤情

2.1 伤情判断

按照肢体功能﹑污染情况﹑创口深度﹑范围﹑咬伤部位评估是否为肌腱损伤撕裂﹑皮肤撕脱伤﹑贯通伤﹑皮肤裂伤等，必要时可进行X线平片检查有无骨折，主要有无出血性休克。

2.2 评估伤口

按照2016版《狂犬病预防控制技术指南》中将狂犬病暴露程度分为三个等级：III级：皮肤贯穿伤抓伤﹑咬伤单处或多处，临床出现皮下组织或出血肉眼可见，皮肤破损处被舔舐，被动物唾液污染黏膜[4]；II级：皮肤裸露被轻咬伤，擦伤﹑抓伤轻微﹑无出血，寿宴对暴露处皮肤是否出现破损仔细监测，当肉眼无法评估时，可在暴露处予以乙醇擦拭，若出现疼痛感，说明皮肤出现破损；I级：动物喂养或接触，皮肤完整被舔舐，皮肤接触狂犬病病理或动物出现排泄物分泌。

3 暴露后处理伤口

3.1 分级处理

研究指南指导，预防狂犬病处置门诊临床医师在评估暴露级别后，马上处理伤口：I级暴露者无需予以处理；II级暴露者，马上伤口处置，同时予以狂犬病疫苗接种；III级暴露者，伤口马上处理，根据相关规定予以狂犬病疫苗接种，应用狂犬病被动免疫制剂[5]。

3.2 冲洗消毒

伤口覆盖无菌敷料，在创口周围2-3次予以肥皂液和无菌刷刷洗，后冲洗生理盐水；予以生理盐水﹑20%肥皂水交替冲洗伤口内部；后予以生理盐水﹑3%过氧化氢溶液冲洗伤口；若伤口较深，可予以高压脉冲器械或注射器深入深部伤口灌注清洗，冲洗时间需超过15分钟；后予以苯扎氯铵溶液﹑0.05%等渗聚维酮消毒创口内部；可予以专业狂犬病清洗剂及清洗仪器处理伤口内部[6]。

3.3 清创

将皮肤破碎﹑失活部分予以切除，将异物﹑血块由浅入深清除，将皮下肌肉﹑筋膜﹑组织失活部分予以切除，清创彻底后，创口内部予以聚维酮碘表溶液再次冲洗，手术操作者进行手术器械﹑敷单﹑手套更换后再次消毒[7]。

3.4 外科处置

研究指南建立需按照损伤的组织器官的具体状态，如修复难度﹑可能感染性﹑受损程度予以相应的专科处置，进行延期﹑II期﹑I期修复。对于手部受损﹑感染伤口﹑较深的穿刺伤无需缝合，可逐步缝合头面部咬伤以减低瘢痕的形成[8]。

3.5 特殊部位的处理

3.5.1 头面部 清创彻底﹑标准可有效防止感染的发生，后马上予以一期缝合，减低缝合后伤口的感染率，愈合速度更迅速；对于眼球破裂病人先处理眼球破裂伤，后予以妥布霉素滴眼液冲洗后，进行伤口探查，将眼内脱出的组织予以最大程度的还纳，后对结膜﹑巩膜﹑角膜裂伤予以间断缝合。球周予以2.5mg地塞米松﹑20000U妥布霉素常规注射[9]。

3.5.2 乳房 乳腺有乳腺叶15-20个，每个腺叶均有输乳管一个，呈现放射状排列；可按照乳腺管方向﹑解剖学特征，尽量的防治腺管及乳腺小叶的受损[10]。

3.6 伤口负压治疗

伤口负压治疗可显著缩短恢复时间，减低感染率的发生。研究表明，-125mmHg与-75mmHg的负压疗法的愈合时间﹑感染时间﹑感染率差异不明显，但与高负压相比，病人对于低负压的耐受度更高[11]。

4 药物治疗

4.1 人用狂犬疫苗

研究表明，Esson5针法和四剂2-1-1程序的免疫原性相同，其安全性﹑效力液相同；妊娠期女性暴露后也需要按计划免疫，对胎儿无明显影响；当某一剂次疫苗在延迟接种一日或数天后，后期的接种剂次也许相应的延顺[12]；低于2岁幼儿可注射在大腿前外侧肌，而超过2岁儿童及成人可注射于上臂三角肌处[13]。

4.2 免疫球蛋白

根据研究指南规定，全部第一次暴露的III级暴露者，和头面部暴露的II级者﹑予以免疫抑制剂长期大量应用﹑免疫缺陷病变者需予以狂犬病被动免疫制剂。彻底清创伤口后，根据体重评估注射剂量，20U/kg；全部伤口需予以浸润性注射，当注射后出现余量后注射至同侧大腿前外侧肌群或颈背部肌群处，可促进早期产生全身循环抗体，显著增强局部伤口的抗体中和水平[14-16]。

5 小结

对于狂犬病的预防﹑治疗的重点在于清创彻底，同时予以狂犬疫苗早期注射，必要时可联合应用免疫球蛋白，近年来对于犬咬伤的治疗﹑预防取得了一定的研究进展，但仍有较多的问题需要进一步深入研究[17-19]。犬咬伤的急诊治疗水平主要包括心理干预﹑健康宣教﹑接种疫苗﹑处理清创﹑评估伤口等内容，对犬咬伤进行规范化评估伤口流程，予以个性化针对性护理﹑健康宣教，按照免疫正规流程进行疫苗接种[20]。临床需不断的更新﹑掌握狂犬病的预防﹑治疗的技术，积累临床经验，予以精准综合疗法，不断的提高临床医护服务质量。