脑卒中后吞咽障碍康复护理研究进展

韦美金

河池市第三人民医院 广西 河池 547000

相关背景

临床有报道指出，脑卒中患者其中有28%～67%会出现吞咽障碍[1]。吞咽障碍作为脑卒中患者最常见的并发症之一。症状较轻的患者其发音﹑饮食﹑生活都会存在异常[2]。症状严重的患者还可能发生营养不良，吸入性肺炎等并发症，直接影响到患者的康复信心，也影响着患者的生命安全。面对这种情况，了解脑卒中后吞咽障碍的发生机制，并采取有效的评估工具开展针对性的康复护理是临床中关注的重点与焦点。

1.关于脑卒中后吞咽障碍

机体进行正常的设施，其在吞咽过程中分为5个部分，可以发现一个完整的吞咽动作，也需要调配多方面的神经，其中涉及到大脑皮质，脑干核素﹑皮质延髓术等[3]。由于脑卒中的发生，进而影响到患者吞咽过程中的口腔期和咽喉期，这与球麻痹或假性球麻痹有紧密关联。对于脑卒中合并吞咽障碍患者，由于其神经反射活动出现明显的退化，唇舌肌运动不协调，进而导致诱发吞咽反射困难，患者的喉部关闭控制也会存在异常[4]。需要关注的是由于吞咽障碍的发生，增加患者出现再次卒中的可能，也增加患者自残自死的可能。因此通过采取积极有效的评估工具进行评估，并采取针对性的康复治疗手段及康复护理有重要价值。

2.脑卒中后吞咽障碍的评估工具

2.1 电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)

利用该方法能够客观的评价脑卒中患者吞咽功能障碍的程度并将其量化，这种评估方式对临床调整治疗方案有着非常重要的意义[5]。该方法被广泛用于脑卒中后吞咽障碍患者的评估。虽然这种方法具有较高的灵敏度和特异度，但是由于需专业人员操作，对于危重或意识障碍患者而言，不可采用这种方法，因此在一定程度上反而有局限性。

2.2 纤维内镜吞咽功能检查

这种评估方法主要是用于评估脑卒中后吞咽障碍患者吞咽情况，以及预测误吸出现的风险[6]。这种评估方法安全简便，加上可床旁操作因此被广泛用于临床中。但是这种方法只能够进行局部观察，并不能实现全面评估。

2.3 洼田饮水试验

该方法是临床中进行吞咽障碍筛查，最常用也最经典的评估方法，此方法操作简单，患者易耐受，但是由于分级量化标准并没有科学的分级依据，在临床中应用需联合其他评估工具共同进行[7]。

2.4 Ggugging吞咽功能评估表。

该评估量表是由国外语言治疗师编制，其能够准确且快速的判断急性脑卒中患者吞咽障碍情况以及误吸风险，有着较高的敏感性和特异度[8]。但是开展该方面量表评估需要评估者本身有扎实的专业知识和理论知识。

可以发现不同，虽然目前临床上针对脑卒中后吞咽障碍患者的评估量表有多种方式，但是不同的评估方式及优缺点，临床应用范围也不同[9]。这一点提示为尽可能实现对脑卒中后吞咽障碍，患者准确客观全面的评估就需要联合多种方式，并针对患者的个体情况选择最合适的评估工具，确保评估结果更加准确。

3.脑卒中后吞咽障碍有效性和时间窗

关于脑卒中后吞咽障碍患者康复护理训练的有效性和时间窗，目前临床上主要主张脑卒中后吞咽障碍患者应实现尽早评估和尽早接受治疗和康复训练[10]。临床已有研究显示积极且早期科学的康复训练，对于帮助脑卒中后吞咽障碍患者中枢神经系统的修复有着重要的意义，也有利于避免患者口腔和咽部肌群废用性萎缩[11]。这一点提示对于脑卒中后吞咽障碍患者越早期开展积极﹑有效的康复护理对于改善患者预后有着非常重要的意义。

4.脑卒中后吞咽障碍的康复护理

4.1 基础训练

有研究显示中度或重度吞咽障碍的脑卒中患者，开展针对性的口咽部肌群功能训练，包括以增强口面部肌群运动舌体运动和下颌骨的张合运动，咽部冷刺激，空吞咽训练，呼吸功能训练等。

4.2 摄食训练

针对轻度吞咽障碍患者可进行设施和体位训练，针对中度重度吞咽障碍患者，可在经过基础训练之后进行摄食训练[12]。通过指导与训练患者进行体位的调整以及把握进食的量，注重食物性质﹑强化意念运动训练，从而帮助患者运动传导通路的重新建立。

4.3 非进口进食护理

对于处于危重期的脑卒中后吞咽障碍患者需接受鼻饲饮食[13]。临床有研究指出，采用小口径鼻饲管方式进行一次性持续鼻饲，要比大口径鼻饲管能够更加有效的降低患者发生肺部感染的可能。在对患者进行进食护理的过程中，通过抬高床头，控制鼻饲量，鼻饲后保持体位，都能够有效促进患者营养状态和神经功能的恢复[14]。

4.4 心理护理

对于脑卒中后吞咽障碍患者而言，由于疾病的发生加上担心经济支出，因此有着较为沉重的心理压力，十分容易出现烦躁﹑焦虑﹑抑郁﹑悲观﹑失望的心理，甚至出现拒食的情况，这些因素均影响到患者接受康复训练的有效性。面对这种情况，必须加强对患者心理护理的干预，护理人员需积极主动地向患者及家属讲解医保方面的知识[15]。另外利用通俗易懂的语言讲解脑卒中后吞咽障碍发生的原因以及发展过程，让患者及家属能够充分明白接受积极有效的治疗和康复训练能够恢复一定程度的进食能力，利用这种方式提高患者的积极性，调动患者的主观能动性，更好的开展训练[16]。

4.5 口﹑颜面功能训练

指导患者进行下颌抬高﹑唇闭合，唇角外展﹑吸吮训练，屏气发声运动﹑咀嚼肌训练，每天进行4～5次，每次5～10分钟[17]。并告知患者坚持每日训练，对于障碍程度的减轻有着非常重要的意义。

5.脑卒中后吞咽障碍并发症的预防及护理

5.1 误吸

临床有数据显示，脑卒中后吞咽障碍患者导致吸入性肺炎的发生率较高，临床上主张针对经口或鼻试色时存在有戊戌危险的患者，需预防性地采取相应措施，尽可能降低患者误吸发生的可能[18]。这一点要求在指导患者进食的过程中，必须采取声门上吞咽的方法。另外患者在进行测试训练时，需了解一口吞入量喂养手法和器具等说明如果发现存在异常，立即检查患者口腔内是否存在异物[19]。

5.2 呛咳

脑卒中后吞咽障碍患者出现呛咳的可能性也非常高[20]。一旦发现患者出现下降，可需要立即让患者弯腰颈前区下河清向前兄身体前屈，通过有效的咳嗽实现气道的恢复。

6.结语

对于脑卒中后吞咽障碍患者的康复护理，其是一项系统的整体治疗过程，不仅需要有临床医生﹑康复医生的指导，还需要有康复护士﹑物理治疗师﹑作业治疗师﹑言语治疗师﹑心理治疗师﹑营养师等多名工作人员参与其中。患者吞咽功能康复的恢复对帮助患者重新回归到家庭以及社会的重要措施，也是康复护理中重要的一部分。通过在加强对患者病情严重程度评估的基础上，制定更加针对性的康复训练方案，这对于帮助患者减轻吞咽障碍的严重程度改善，患者预后都有非常重要的意义。然而目前由于在对他脑卒中后吞咽障碍患者，开展康复护理过程中存在着一定的问题，包括康复护理的实际问题，医护患之间的协同问题等等，仍然需要临床中有更加深入的研究与验证。