CT增强扫描中对比剂外渗的预防及护理进展

劳福彦

钦州市第二人民医院 广西 钦州 535000

关键字：CT增强扫描；对比剂；外渗；预防；护理

CT增强扫描时需要先注射碘对比剂，然后利用碘对比剂在体内的分布令病灶组织与周围相邻正常组织对比表现出两者较高的密度差，以得到病灶部位较高的显示率[1]。碘对比剂是CT增强扫描中必不可少的显影剂，扫描时需通过患者外周浅静脉进行高压快速注入，因此在注射过程中会出现压力增高﹑瞬间流速快等现象，引起对比剂外渗[2]。碘对比剂对局部组织有较高的刺激性，一旦渗漏到血管外周组织，会引起疼痛﹑肿胀或水泡，严重还会导致局部组织坏死﹑肢体功能障碍或筋膜间隔综合征[3-4]，给患者造成巨大痛苦，还有可能激化护患矛盾，引起纠纷或投诉，所以在临床中，预防和护理CT增强扫描中对比剂外渗是影像科工作的重中之重。

1.CT增强扫描中对比剂外渗的原因

CT增强扫描过程中需要使用到连续高压注射器以快速完成注射工作，同时保证拍摄阶段足够的血药浓度，达到满意的显像效果，因此一旦发生对比剂外渗，高浓度的对比剂便会直接进入皮下组织间隙，致使细胞内外渗透压失去平衡，细胞外较高的渗透压会直接吸出细胞内水分，从而导致细胞严重脱水。导致对比剂外渗的原因主要有以下几个方面：首先，注射对比剂需要使用高压注射器，且碘对比剂粘稠度大，故其进入血管速度快﹑压力高，因此出现外渗的概率极高；其次，护士不具备丰富的临床经验与娴熟的操作技术，在穿刺前没有对患者的血管进行有效评价，或刺破血管对侧壁未能及时发现，针头没有得到完全固定，一半在血管内，一半在血管外等，均加大了对比剂外渗的机率[5]；再次，穿刺人员是否具备较强的责任心也是对比剂外渗发生的关键影响因素，例如注射过程中护士的心理素质﹑操作精准度﹑有没有仔细观察﹑造影剂注射速率有没有控制在适合状态等；最后，患者的身体状况也是导致对比剂外渗的关键，例如老年患者皮肤较为松弛，不容易在穿刺早期发现外渗问题；婴幼儿或是肥胖人群则血管不易观察，也会大大降低穿刺成功率；长期接受放化疗患者，自身血管条件会较差，会发生变细﹑变硬等问题[6]，穿刺人员需要更加小心谨慎，否则很容易发生血管刺破甚至直接穿透血管的现象。

2.CT增强扫描中对比剂外渗的预防

2.1 穿刺前的护理准备工作

护士需要对患者自身情况进行全面评估，包括一般资料﹑疾病情况﹑当前身体状况﹑治疗进展等，尤其是对于血栓患者﹑局部感染﹑静脉系统严重阻塞患者以及接受过放化疗的肿瘤患者，上肢血管条件较差，有难寻找﹑硬化﹑弹性差等问题，发生对比剂外渗的概率是普通患者的数倍[7]，对于此类患者，穿刺时应更加注意每一个操作步骤，否则不仅容易发生外渗，还会穿透血管，引发更加严重的并发症。

2.2 心理护理

在进行CT增强扫描前，患者可能会因为过于担忧自身病情，或担心由于碘造影剂所带来的严重并发症而出现焦虑﹑害怕﹑紧张等负面情绪，这些情绪会导致患者在穿刺过程中出现身体僵硬﹑发汗﹑全身颤抖等生理反应[8]，降低穿刺成功率，严重者还会在检查过程中因患者不配合，随意活动肢体导致静脉留置针移动刺破血管或致使针头直接滑脱。对此，护士需要在穿刺前对患者开展有效心理护理，令患者及家属了解CT增强扫描过程中使用对比剂的安全性及有效性，明确对比剂使用后身体会出现的一些正常反应，例如胃部轻微不适﹑身体发热等，叮嘱患者不需要紧张，只要全身放松﹑保持平静呼吸即可。另外，还需要向其科普预防对比剂外渗的相关知识，使其知晓对比剂外渗或过敏时可能出现的症状与后果，以加强患者的配合度与依从性。如果在患者针刺部位已经出现轻微肿胀或是痛感，则应及时告知医生停止注射药物。

2.3 更新注射对比剂的工具

传统的金属头皮针因为注射过快，很容易产生的反作用力导致血管被刺破，将其替换为由塑料制成的套管针，其柔软的质地能够充分保证在进入血管后不容易刺破血管，从而更好的确保穿刺成功率，提高患者舒适度，降低对比剂外渗机率。

2.4 合理选择穿刺部位

在进行穿刺时，首选手背静脉﹑肘静脉﹑桡静脉等血管直﹑粗且弹性好的上肢静脉，采用针头直刺血管进行大角度直刺，见到回血后再平行进针。相关研究显示，相比于常规静脉穿刺，大角度的静脉穿刺能够最大程度减小血管损伤，具有更高的安全性，能够有效阻止高压注射过程中的对比剂外渗情况[9-10]。另外，对于需要长期放化疗的肿瘤患者，如果上肢或下肢静脉没有符合穿刺条件的部位，则可以选择颈静脉穿刺，但不适合胸部增强扫描，只适合腹部﹑盆腔等胸﹑颈部以外的增强扫描，对于老年患者，因为其具有较弱的神经反应性，对于外界的疼痛等刺激不够敏感，加上本身皮肤松弛，在发生对比剂外渗时不易第一时间发现并告知医生，因此对于此类患者，为更好的降低对比剂外渗机率，在非病情需要的情况下，穿刺部位可以优先考虑头静脉或前臂正中静脉。

2.5 提高穿刺技巧

护士可以根据扫描区域和流速来选择套管针大小，一般留置针的型号为18-24号，在穿刺时需要从血管上方进入皮肤，令针头与皮肤角度超过15度但不超过30度，一般选择直刺，回血后将角度调至5-15度并平行进入血管。静脉穿刺成功后，要注意将静脉留置套管全部送进血管，这样可以有效预防血管被穿透。上述操作对护士有较高的技术要求，所以，穿刺人员在操作时要细心加耐心，提高静脉穿刺成功率，力求“一针见血”，禁止在同一部位反复穿刺，增加对比剂渗漏机会。

2.6 妥善固定静脉留置套管

固定的方法：先用透明敷贴固定穿刺针，再用胶布固定在透明敷贴的上下两端即可，注意胶布不要遮盖穿刺口及肝素帽，便于观察套管是否脱出及连接高压注射器的管道，避免对比剂快速注入时引起套管移动﹑滑脱或刺破血管壁，导致对比剂渗漏。

2.7 避免在接对比剂的留置套管接输液

如果病人需要输液，应当另外开放静脉通道，且尽量在另一侧肢体上操作，从而减少发生对比剂渗漏的机会。

2.8 合理选择与正确应用碘对比剂

首先，碘对比剂应选择非离子型。非离子型碘对比剂具有更好的水溶性，其粘稠度相对较低，在血液中弥散较快。其次，要保持碘对比剂使用时等体温。尤其是在气温低时，将对比剂放入恒温箱内干燥加热至37摄氏度，以达到有效降低碘对比剂粘稠度﹑减少对比剂对血管的刺激，降低患者的疼痛感，从而减少患者躁动所致的血管损伤导致对比剂渗漏。

2.9 预注射试验

在曹丽妃的研究中[11]，护士通过预注射来判断患者的血管质量，进而根据血管耐受性选择注射血管部位，这样可以最大程度降低外渗率。具体做法是，在注射对比剂前需要先推注5ml生理盐水，确保患者没有任何不适且局部没有肿胀之后，再用生理盐水20ML进行高压试注射，观察穿刺部位有无肿胀，并仔细观察患者表情有无特殊变化。若经预注射试验确定患者有穿刺部位渗漏表现，应立即停止注射，并重新选择血管进行静脉穿刺置管。

2.10 密切观察高压注射过程

双筒高压注射器的使用时间最好在扫描前14秒，这是安全时间。护士需要全程配合扫描人员的操作并通过观察窗观察病人在高压注射过程中的反应，结合高压注射器压力表所显示的压力曲线表现，判断患者有无对比剂渗漏。一旦确定有对比剂渗漏，应立即终止检查，并重新选择血管进行静脉穿刺置管及检查。

3.CT增强扫描中对比剂外渗的护理

3.1 紧急处置

当患者发生对比剂外渗现象，应马上停止对比剂注射与扫描，将针头拔出并按压穿刺点，通常需要按压十分钟以上，避免因为外渗加重穿刺部位肿胀，同时还需要与患者做好沟通与解释工作，避免因此给患者带来紧张﹑焦虑与害怕，通过有效的心理疏导方式来缓解患者的不良情绪。

3.2 评估渗漏量和渗漏轻重程度

当患者发生对比剂外渗后，应立即查看肿胀部位并询问是否疼痛，观察肿胀皮肤的温度﹑颜色及肿胀范围，并根据对比剂外渗的分级标准做出准确判断，即穿刺点周围外渗范围不超过5公分为轻度外渗，穿刺点周围肿胀范围超过5公分但没有超过关节为中度外渗，穿刺点周围肿胀范围较广且明显超过关节为重度外渗。完成分级评估后给予对应护理措施，具体如下：①轻度外渗患者损伤不大，一般不需要特别处理，如果患者疼痛剧烈，可以用冷敷的方式缓解；②中度与重度外渗患者需要首先将患侧肢体抬高，以达到促进血液回流﹑减轻组织水肿渗出的目的，然后在外渗发生早期可以用50%浓度的硫酸镁冷湿敷，24小时后改为热湿敷，或是直接用0.05%浓度的地塞米松进行局部湿敷，粘多糖软膏外敷等；③重度外渗患者还可以在②的基础上口服地塞米松，每天3次，每次5mg，必要时，还可以遵医嘱用药。

3.3 其他

在部分学者的研究文献中，对于碘对比剂外渗患者可以应用0.2%利多卡因原液湿敷，具体使用时需要先将患者的患侧肢体抬高，应用75%浓度的酒精对肿胀部位消毒，将利多卡因原液浸湿无菌纱布湿敷在外渗肿胀部位，并用塑料薄膜包裹，目的是预防药液快速蒸发，这样湿敷4-6小时后换一次纱布，24小时便可有效消肿，一般48小时可以恢复如初[12]。此外，还可以将利多卡因与医用蜂蜜﹑如意金黄散混合调均呈糊状，再应用无菌棉签将其均匀涂抹在肿胀处，盖上无菌纱布，这样每天2次，护理对比剂外渗症状效果显著[13]。

3.4 如继发局部感染甚至皮肤肌肉坏死的，应尽快请创面外科会诊处置。

4.小结

综上所述，在CT增强扫描过程中，对比剂外渗是较为严重的并发症，同时也是检查需要重点预防的风险之一。引起对比剂外渗的因素通常不是单一的，需要医护人员综合考虑，提高医护人员的责任心，加强自身专业水平和素养，积极采取预防和护理措施，提前告知患者及家属症状表现和发生原因，做好心理疏导与解释工作，安抚患者及家属情绪。对于已经发生外渗的患者要及时用药处理，通常2-3天便可完全消肿，避免患者因为缺乏对对比剂外渗的正确认知而出现医患纠纷，并逐步提升护士的穿刺技能，以更好的提高穿刺成功率，减少对比剂外渗事件的发生。